Manejo inicial práctico para el médico de primer nivel
🩺 Por qué este capítulo es uno de los más sensibles al tiempo
El ACV es la segunda causa de muerte y la primera causa de discapacidad permanente en adultos a nivel mundial. En el Perú, la mortalidad por ACV está fuertemente asociada a dos cosas que dependen del primer nivel: el reconocimiento tardío y el traslado tardío. Los tratamientos de reperfusión —trombólisis EV y trombectomía mecánica— han cambiado radicalmente el pronóstico de los pacientes que llegan a tiempo, pero la mayoría de los pacientes en zonas rurales del Perú no llegan a tiempo.
En SERUMS verás los dos extremos: el familiar que trae al paciente «porque amaneció raro» 18 horas después del inicio, y el que llega 40 minutos después de la hemiplejia súbita. Tu capacidad para reconocer el cuadro, medir glucemia capilar antes de etiquetar, registrar la hora exacta de inicio, activar la referencia y comunicar al hospital antes del traslado es lo que define cuál de esos dos pacientes tendrá oportunidad real de reperfusión.
💡 Principio rector: En ACV, tiempo es cerebro. Cada minuto sin reperfusión se pierden ~1.9 millones de neuronas. Pero antes de asumir ACV, mide siempre glucemia capilar: la hipoglucemia es el gran imitador y es tratable en posta.
🔍 Reconocer el ACV: las escalas que funcionan en primer nivel
FAST (la más simple, ideal para enseñar a la comunidad)
| Letra | Qué evaluar |
|---|---|
| F — Face | Pídele que sonría. ¿Hay asimetría facial? ¿Cae una comisura? |
| A — Arm | Pídele que levante ambos brazos a 90°. ¿Cae uno? |
| S — Speech | Pídele que repita una frase simple. ¿Hay disartria, afasia, palabras incorrectas? |
| T — Time | Si hay 1 o más alterados → llama al sistema de emergencias inmediatamente |
BE-FAST (más sensible, recomendada por la AHA/ASA)
Añade dos signos de territorio posterior que el FAST clásico se pierde:
| Letra adicional | Qué evaluar |
|---|---|
| B — Balance | Pérdida súbita del equilibrio, vértigo intenso, marcha atáxica |
| E — Eyes | Pérdida visual súbita uni o bilateral, visión doble |
Regla operativa para SERUMS: usa BE-FAST en tu evaluación. El FAST clásico se pierde aproximadamente el 14% de los ACV que son de circulación posterior (cerebelosos, troncoencefálicos), que pueden presentarse solo con vértigo y desequilibrio.
Otros hallazgos sugestivos
- Hemiparesia o hemiplejia súbita.
- Hemihipoestesia súbita.
- Cefalea súbita intensa («la peor de mi vida») → sospecha hemorragia subaracnoidea.
- Alteración súbita del sensorio.
- Convulsión + déficit focal post-ictal en mayor de 60 años.
- Disfagia súbita.
⚠️ El paso que más se olvida y más vidas cuesta: glucemia capilar
La hipoglucemia puede simular cualquier ACV: hemiplejia, afasia, alteración del sensorio, convulsión. Y es completamente reversible con dextrosa endovenosa.
Antes de asumir ACV: glucemia capilar SIEMPRE.
Si glucemia < 70 mg/dL: tratar hipoglucemia primero, reevaluar tras corrección. Si el déficit neurológico se resuelve completamente con dextrosa, era hipoglucemia. Si persiste, sospecha ACV (puede haber ambas cosas).
Otros imitadores de ACV («stroke mimics») frecuentes:
- Crisis convulsiva con parálisis post-ictal de Todd.
- Migraña con aura.
- Encefalopatía hipertensiva.
- Sepsis con encefalopatía.
- Intoxicación medicamentosa.
- Hiponatremia severa.
- Síncope con caída.
🕐 La hora exacta de inicio: el dato más importante
Documenta la hora exacta en que el paciente fue visto por última vez normal, no la hora en que se notaron los síntomas.
Ejemplo:
- «Se acostó normal a las 22:00. La esposa lo encontró con hemiplejia a las 06:00 al despertar.»
- La hora de inicio se considera 22:00, no 06:00 (es un «wake-up stroke»).
Esta información define la elegibilidad para reperfusión:
| Tiempo de evolución | Posibilidad terapéutica |
|---|---|
| < 4.5 horas | Candidato a trombólisis EV + posible trombectomía |
| 4.5–24 horas | Candidato a trombectomía mecánica con criterios de imagen (DWI/perfusión) |
| Wake-up stroke | Puede ser candidato a trombectomía con imagen avanzada |
| > 24 horas con déficit estable | Manejo de prevención secundaria, no reperfusión |
Implicación práctica para SERUMS: nunca descartes referencia urgente por tiempo aparentemente «muy avanzado». Las ventanas se han ampliado dramáticamente con imagen avanzada. La decisión final es del neurólogo del hospital de referencia, no tuya.
💊 Manejo inicial concreto en posta
1️⃣ Lo primero: ABCDE + glucemia + hora de inicio
- Vía aérea segura (riesgo de aspiración con disfagia).
- Oxígeno solo si SatO₂ < 94%. No de rutina.
- Glucemia capilar siempre.
- Hora exacta de última vez visto normal.
- Examen neurológico básico: BE-FAST, NIHSS si manejas la escala.
- Glasgow / ACVPU.
- Pupilas (anisocoria sugiere herniación o hemorragia con efecto masa).
2️⃣ Posición del paciente
- Cabecera elevada a 30° (mejora drenaje venoso cerebral, reduce presión intracraneana).
- Si vómito o disminución del sensorio: lateralizar para proteger vía aérea.
- NUNCA dar nada por boca (riesgo alto de broncoaspiración por disfagia).
3️⃣ Manejo de la presión arterial: lo que NO debes hacer
Este es uno de los errores más frecuentes en posta y uno de los más dañinos.
Regla general: NO bajes la PA en ACV agudo, salvo cifras extremas.
| Escenario | Conducta |
|---|---|
| PA < 220/120 mmHg en ACV isquémico sin trombólisis | NO bajar (el cerebro isquémico depende de la presión para perfundir la zona de penumbra) |
| PA ≥ 220/120 mmHg en ACV isquémico | Bajar lentamente, máximo 15% en las primeras 24 h |
| PA ≥ 185/110 si va a recibir trombólisis | Bajar antes de la trombólisis (decisión hospitalaria) |
| ACV hemorrágico con PA ≥ 180/110 | Bajar más agresivamente (meta PAS < 140), pero esto es decisión hospitalaria con imagen confirmatoria |
En posta sin imagen, la regla es simple: NO uses captopril sublingual ni nifedipino. Ambos producen caídas bruscas e impredecibles que pueden empeorar la isquemia.
4️⃣ Antiagregantes y anticoagulantes: NO en posta
- NO dar AAS, clopidogrel ni heparina en posta sin TAC.
- Hasta que se descarte hemorragia con imagen, el antiagregante puede convertir un ACV isquémico tratable en una hemorragia letal.
- La excepción es el infarto cardíaco concomitante, pero esa es decisión hospitalaria.
5️⃣ Tratar lo que sí puedes tratar
| Situación | Manejo en posta |
|---|---|
| Hipoglucemia | Dextrosa 33% 2–4 amp EV (precedida de tiamina si sospecha de desnutrición/alcoholismo) |
| Hiperglucemia severa (> 180 mg/dL) | NO insulina rápida en posta; vigilancia y manejo hospitalario |
| Hipertermia | Paracetamol; la fiebre empeora el daño isquémico |
| Convulsión | Diazepam 10 mg EV o midazolam 10 mg IM |
| Vómito | Lateralizar, antiemético (metoclopramida 10 mg EV) |
| Hipoxemia | Oxígeno titulado a SatO₂ ≥ 94% |
| Hipotensión (rara en ACV) | Cristaloides; sospechar otra causa concomitante (sepsis, IAM, deshidratación) |
6️⃣ Preparar la referencia inmediata
Mientras estabilizas, alguien más debe estar coordinando el traslado.
Insumos a tener listos:
- Vía periférica permeable.
- Oxígeno con carga suficiente.
- Glucómetro.
- Camilla con cabecera elevable o material para improvisar la elevación a 30°.
- Aspirador.
- Bolsa-mascarilla.
- Anticonvulsivante (diazepam o midazolam).
- Antiemético.
📞 La llamada al hospital: activar el código ACV antes del traslado
Esta es la intervención que más impacto tiene en la posibilidad de reperfusión. El hospital receptor activa al neurólogo de turno, prepara el TAC y el área de trombólisis. Sin esta llamada, el paciente puede esperar 60–90 min más en triaje del hospital.
Qué comunicar
- Identificación: edad, sexo, comorbilidades relevantes (HTA, DM, FA, anticoagulación).
- Hora exacta de última vez visto normal. Es el dato crítico.
- Hallazgos clínicos: hemiparesia derecha/izquierda, afasia, disartria, alteración del sensorio. Si manejas NIHSS, comunica el puntaje.
- Glucemia capilar.
- Signos vitales: PA, FC, SatO₂, Glasgow.
- Comorbilidades y medicación crónica (especialmente anticoagulantes — cambia el manejo).
- Hora estimada de llegada.
A quién llamar
- SAMU 106 si está disponible en tu jurisdicción.
- Sistema RefCon del MINSA.
- Número directo del hospital de referencia (idealmente del médico de turno de emergencia o neurología).
Ten estos números escritos en lugar visible en la posta y guardados en tu celular desde el primer día del SERUMS.
🚨 Cuándo referir y cómo hacerlo bien
Toda sospecha de ACV se refiere
No hay «ACV leve para manejar en casa». Cualquier déficit focal súbito requiere imagen y evaluación neurológica especializada.
Referencia inmediata con prioridad máxima si
- Tiempo de inicio < 24 h (potencial candidato a reperfusión).
- Glasgow ≤ 13 o en deterioro.
- PA ≥ 220/120 o cifras inestables.
- Convulsión asociada.
- Cefalea súbita intensa con rigidez nucal (sospecha HSA).
- Déficit neurológico progresivo.
- Sospecha de hemorragia (HTA severa + cefalea + alteración del sensorio + déficit focal).
Acompañamiento médico
Obligatorio si:
- Glasgow ≤ 12.
- Inestabilidad hemodinámica.
- Riesgo de convulsión.
- Vómito persistente con riesgo de broncoaspiración.
- Vía aérea no totalmente segura.
Durante el traslado
- Cabecera elevada 30° (improvisar con almohadas si la camilla no lo permite).
- Lateralizar si vómito o disminución del sensorio.
- NPO estricto.
- Reevaluar cada 5–10 min: Glasgow, PA, FC, SatO₂, glucemia.
- Documentar cualquier cambio con hora.
- No bajar PA salvo cifras extremas y con criterio.
🧠 Errores frecuentes en ACV en primer nivel
- No medir glucemia y perder una hipoglucemia tratable que simulaba ACV.
- Bajar agresivamente la PA con captopril o nifedipino, empeorando la isquemia.
- No documentar la hora exacta de inicio o de última vez visto normal.
- Descartar referencia porque «ya pasó mucho tiempo» — las ventanas se han ampliado.
- Dar AAS o clopidogrel sin imagen.
- Dar líquidos por boca o medicamentos VO a paciente con disfagia → broncoaspiración.
- No llamar al hospital antes del traslado y perder la activación del código ACV.
- Confundir vértigo periférico con ACV de circulación posterior (o al revés). Un vértigo súbito intenso en mayor de 60 años con factores de riesgo es ACV hasta demostrar lo contrario.
- Subestimar la cefalea súbita intensa («la peor de mi vida») → puede ser HSA.
- No reevaluar durante el traslado y entregar al hospital un paciente que cayó 4 puntos de Glasgow en ruta.
- Trasladar sin acompañamiento médico a un paciente con Glasgow ≤ 12.
- No considerar trombectomía después de las 4.5 h: la trombectomía amplía la ventana hasta 24 h.
📋 Tabla resumen: ACV en posta SERUMS
| Acción | Detalle |
|---|---|
| Reconocer | BE-FAST positivo o déficit neurológico focal súbito |
| Glucemia capilar | Siempre antes de asumir ACV |
| Hora de inicio | Última vez visto normal — documentar con precisión |
| ABCDE + Glasgow + ACVPU | Evaluación estructurada |
| Posición | Cabecera 30°, lateralizar si vómito o sensorio alterado |
| NPO estricto | Riesgo de broncoaspiración |
| Oxígeno | Solo si SatO₂ < 94% |
| Manejo de PA | NO bajar salvo ≥ 220/120 (isquémico) o ≥ 180/110 (hemorrágico sospechado). NUNCA captopril SL ni nifedipino |
| NO dar antiagregantes ni anticoagulantes | Sin TAC previo |
| Tratar lo tratable | Hipoglucemia, fiebre, convulsión, vómito |
| Llamada al hospital | Activar código ACV con datos clave antes del traslado |
| Acompañamiento médico | Obligatorio si Glasgow ≤ 12 o inestabilidad |
| Reevaluación en ruta | Cada 5–10 min con documentación |
🧭 Mensaje final
El ACV es una de las patologías donde el primer nivel hace la diferencia entre un paciente que recupera su vida y un paciente que queda dependiente o muere. No por hacer cosas heroicas en posta —no se hace trombólisis en una posta— sino por hacer bien y rápido lo básico: reconocer con BE-FAST, medir glucemia, documentar la hora de inicio, no bajar la PA sin criterio, no dar antiagregantes sin imagen, llamar al hospital antes de salir y trasladar con acompañamiento médico cuando corresponde.
En ACV, tu reloj empieza apenas el paciente cruza la puerta. Glucemia, hora exacta, llamada al hospital y traslado bien hecho. Lo demás lo hará el neurólogo. Lo que no se puede hacer es perder la ventana terapéutica por un manejo prehospitalario descuidado.
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