⚡ Convulsión febril vs estado epiléptico pediátrico en SERUMS: distinguir lo benigno de lo que mata

Manejo inicial práctico para el médico de primer nivel

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🩺 Por qué este capítulo importa tanto en SERUMS pediátrico

Las convulsiones en niños son una de las urgencias pediátricas más frecuentes y más estresantes para el médico SERUMS. La madre llega gritando con el niño en brazos, sacudiéndose, morado, «se me muere doctor». En segundos tienes que decidir: ¿es una convulsión febril simple (benigna, autolimitada, que cede sola) o es el inicio de un estado epiléptico, una meningitis, una intoxicación, una hipoglucemia, un TCE no contado?

La confusión entre estos dos polos es donde se pierden vidas. Por un lado, se sobretrata la convulsión febril simple con antiepilépticos crónicos, hospitalizaciones innecesarias, exámenes invasivos. Por otro lado, se subestima el estado epiléptico o la convulsión sintomática aguda asumiendo «es febril, ya pasará» cuando en realidad el niño tiene meningitis, encefalitis o una intoxicación.

En SERUMS verás casos casi cada semana, especialmente en temporada de enfermedades respiratorias y diarreicas (que cursan con fiebre alta). La buena noticia: la mayoría de las convulsiones febriles son benignas y se resuelven solas en menos de 5 minutos. La mala noticia: el 5–10% son atípicas, prolongadas o sintomáticas de algo grave, y tu trabajo es reconocer cuál es cuál.

💡 Principio rector: Toda convulsión que dura más de 5 minutos es estado epiléptico hasta demostrar lo contrario. A los 5 minutos, ya estás tarde si no has empezado a tratar. Glucemia capilar siempre, antes de etiquetar «febril». Buscar foco infeccioso siempre. Descartar meningitis siempre. La convulsión febril simple es un diagnóstico de exclusión, no de presunción.

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🔍 Definiciones operativas: cuándo es «convulsión febril» y cuándo NO

Convulsión febril (definición ILAE/AAP)

Crisis convulsiva que ocurre en niños de 6 meses a 5 años, asociada a fiebre (≥ 38°C), sin evidencia de infección del SNC, sin otra causa identificable de convulsión, y sin antecedente de crisis afebriles previas.

Convulsión febril SIMPLE vs COMPLEJA

Característica	Simple	Compleja
Duración	< 15 minutos	≥ 15 minutos
Tipo	Generalizada tónico-clónica	Focal o con componente focal
Recurrencia en 24 h	Única en 24 h	≥ 2 crisis en 24 h
Recuperación	Completa, sin déficit neurológico residual	Déficit neurológico postictal (parálisis de Todd, alteración del sensorio prolongada)
Edad	6 m – 5 años	Cualquiera
Pronóstico	Excelente — riesgo bajo de epilepsia (1–2%, similar a población general en simple)	Riesgo aumentado de epilepsia futura (4–10%)
Manejo	Ambulatorio tras observación + control fiebre	Hospitalización + evaluación completa

Regla operativa: si cumple TODOS los criterios de simple, generalmente es manejable con observación + control de fiebre + educación a los padres. Si tiene CUALQUIER característica de compleja, refiere.

Edad: el factor crítico

Edad	Conducta
< 6 meses	NO es convulsión febril por definición. Es convulsión sintomática aguda → buscar causa grave (meningitis, encefalitis, sepsis, hipoglucemia, hiponatremia, intoxicación, TCE oculto). Referir siempre.
6–18 meses	Considerar convulsión febril, pero baja sensibilidad de signos meníngeos en este grupo → bajo umbral para punción lumbar en hospital
18 meses – 5 años	Grupo clásico de convulsión febril simple
> 5 años	NO es convulsión febril. Buscar otra causa (epilepsia primaria, infección del SNC, intoxicación, trastorno metabólico)

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⚠️ Diagnósticos diferenciales que NUNCA debes pasar por alto

Antes de etiquetar «convulsión febril» en un niño con fiebre, considera y descarta:

Diagnóstico	Pista clínica
Meningitis bacteriana	Fontanela abombada (lactantes), rigidez nucal (mayores), petequias, alteración del sensorio persistente postictal, vómitos en proyectil
Encefalitis viral (herpes especialmente)	Alteración del sensorio prolongada, conducta alterada, focalización neurológica, convulsión recurrente
Sepsis sistémica	Mal estado general, taquicardia, llenado capilar > 3 seg, hipotensión, foco infeccioso evidente
Hipoglucemia	Diabético, ayuno, desnutrición, glucemia < 60 mg/dL
Hiponatremia	Diarrea/vómitos severos, ingesta hídrica excesiva con SRO mal preparada, intoxicación hídrica
Hipocalcemia, hipomagnesemia	Raquitismo, prematurez, malnutrición severa
Intoxicación	Antecedente, parche transdérmico, frasco vacío, exposición a OF, ingestión accidental de medicación
TCE oculto	Caída no contada, hematoma craneal, fontanela abombada, anisocoria
Tumor cerebral	Cefalea progresiva en semanas, vómitos matutinos, déficit focal previo
Epilepsia primaria con crisis precipitada por fiebre	Antecedente de crisis previas afebriles, EEG previo anormal, retraso del desarrollo
Crisis no epiléptica psicógena (raro en pediatría pequeña)	Más en adolescentes, movimientos asincrónicos, ojos cerrados con resistencia, sin componente postictal verdadero
Espasmo del sollozo	Lactante, episodio precipitado por llanto/dolor/susto, cianosis o palidez precediendo a pérdida de conciencia, recuperación rápida

Regla operativa: glucemia capilar SIEMPRE antes de asumir cualquier convulsión, incluso febril. Es la causa reversible más fácil de detectar y tratar.

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🚨 Banderas rojas que obligan a referencia urgente

Cualquiera de estas características debe alertarte a buscar causa grave y referir:

• Edad < 6 meses o > 5 años.
• Duración ≥ 15 minutos o estado epiléptico actual.
• Crisis focal o con inicio focal.
• Múltiples crisis en 24 h.
• Período postictal prolongado (> 30 min sin recuperar conciencia).
• Déficit neurológico focal residual (parálisis de Todd, hemiparesia).
• Signos meníngeos (rigidez nucal, fontanela abombada, vómitos en proyectil, fotofobia).
• Petequias o púrpura (sospecha meningococo).
• Alteración persistente del sensorio.
• Antecedente de TCE reciente.
• Antecedente de convulsiones afebriles previas.
• Antecedente de crisis febriles complejas previas.
• Vacunación incompleta (especialmente Hib, neumococo, meningococo).
• Inmunosupresión.
• Mal estado general desproporcionado al cuadro febril.
• Hipoglucemia, hiponatremia u otra alteración metabólica significativa.
• Sospecha de intoxicación.
• Familia que no puede garantizar vigilancia adecuada en domicilio.

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💊 Manejo inicial concreto en posta: los primeros 5 minutos

1️⃣ Seguridad y posición (segundos)

• Proteger de lesiones: retirar objetos peligrosos, almohada bajo la cabeza.
• NO sujetar al niño durante la crisis.
• NO introducir objetos en la boca («para que no se trague la lengua» — peligroso, no se traga).
• Lateralizar apenas ceda la fase tónica (proteger vía aérea, facilitar drenaje de secreciones/vómito).
• Cronometrar la crisis (mirar reloj, pedir a alguien que cuente).
• Aspirar secreciones si es necesario y disponible.

2️⃣ ABCDE + glucemia (primeros 1–2 minutos)

• Vía aérea: tracción mandibular si compromiso, cánula orofaríngea si Glasgow ≤ 8 sin reflejo nauseoso.
• Oxígeno alto flujo (cánula nasal o máscara según necesidad).
• Vía periférica de calibre adecuado (puede ser difícil durante crisis; si en 60–90 seg no hay vía → ir a vía intraósea o vía IM/intranasal/rectal).
• Glucemia capilar inmediata.
• Temperatura rectal.
• Signos vitales completos.
• Examen físico rápido: fontanela, pupilas, signos meníngeos, petequias, signos de TCE, foco infeccioso evidente.

3️⃣ A los 5 minutos: primera línea farmacológica = benzodiacepinas

Si la crisis dura ≥ 5 minutos: tratar. No esperes más. La probabilidad de cese espontáneo disminuye después de los 5 minutos y aumenta la dificultad de control.

Opciones según vía disponible

Vía disponible	Fármaco	Dosis pediátrica
EV	Diazepam	0.3 mg/kg EV lento (máx 10 mg, velocidad ≤ 2 mg/min)
EV (alternativa)	Lorazepam	0.1 mg/kg EV (máx 4 mg) — preferido en algunos protocolos por menos depresión respiratoria
IM (sin vía EV)	Midazolam IM	0.2 mg/kg IM (máx 10 mg) — de elección sin vía EV
Intranasal	Midazolam intranasal	0.2 mg/kg dividido en ambas narinas (máx 10 mg)
Bucal	Midazolam bucal	0.5 mg/kg (máx 10 mg)
Rectal	Diazepam rectal	0.5 mg/kg vía rectal (máx 20 mg) — útil cuando no hay vía y otros no disponibles

Notas críticas:

• Midazolam IM es la estrella del primer nivel cuando no tienes vía EV inmediata. Estudios pediátricos randomizados (incluyendo el RAMPART y extensiones pediátricas) muestran eficacia equivalente o superior a diazepam EV, con tiempo total al cese de la crisis frecuentemente más corto porque no hay que perder tiempo estableciendo vía.
• Dosis pediátrica se ajusta al peso, NO usar dosis fijas de adulto en niños pequeños.
• Vigilar depresión respiratoria tras administración (tener BVM lista).

4️⃣ Si la crisis persiste a los 10 minutos: segunda dosis

• Repetir la benzodiacepina una vez más (misma dosis, misma vía si fue efectiva, o cambiar a EV si ya hay vía).
• Tener BVM y oxígeno listos — el riesgo de depresión respiratoria aumenta con dosis repetidas.

5️⃣ Si persiste > 10 minutos con 2 dosis de BZD: estado epiléptico refractario

En posta, esto es lo más cerca que llegarás antes de referir:

• Llamar al hospital receptor INMEDIATAMENTE declarando estado epiléptico refractario.
• Coordinar traslado con acompañamiento médico, oxígeno, BVM y BZD adicional para rescate en ruta.
• Si tienes formación y el medicamento está disponible: considera fenitoína 20 mg/kg EV (velocidad ≤ 1 mg/kg/min, máx 50 mg/min, requiere monitorización ECG por riesgo de arritmias e hipotensión), levetiracetam 40–60 mg/kg EV (más seguro, menos disponible), o valproato 30 mg/kg EV. Estas son segundas líneas que generalmente NO se manejan en posta sin monitoreo adecuado. La prioridad es referir.

6️⃣ Glucemia y manejo de causas reversibles

• Si glucemia < 60 mg/dL: dextrosa 10% 2–4 mL/kg EV en bolo (en niños usar 10%, NO 33% o 50% — riesgo de daño venoso e hiperosmolaridad cerebral).
• Si sospecha de hiponatremia severa con convulsión: manejo hospitalario (corrección lenta, no en posta).
• Si sospecha de hipocalcemia/hipomagnesemia: manejo hospitalario.
• Si sospecha de intoxicación por OF: atropinización + diazepam (ver capítulo correspondiente).
• Si sospecha de meningococcemia (petequias): ceftriaxona 50–100 mg/kg EV/IM antes del traslado.

7️⃣ Mientras tratas, busca la causa

Acción	Qué buscar
Anamnesis dirigida a familiares	Antecedente de crisis previas, fiebre, foco infeccioso, vacunación, exposición a tóxicos, TCE reciente, ingesta accidental de medicación
Examen físico rápido	Fontanela, signos meníngeos, petequias, signos de TCE, foco infeccioso (oído, garganta, piel, abdomen, urinario)
Glucemia	Hipoglucemia
Signos vitales	Fiebre confirmada, taquicardia desproporcionada, hipotensión, taquipnea
Pupilas	Mióticas (OF, opioides), midriáticas, anisocoria

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🩺 Manejo de la convulsión febril SIMPLE (post-crisis, niño estable)

Si confirmas que es una convulsión febril simple (< 15 min, generalizada, única en 24 h, recuperación completa, edad 6 m–5 años, foco infeccioso identificable benigno):

1️⃣ Control de fiebre

• Paracetamol 10–15 mg/kg/dosis VO o rectal cada 6 h (no superar 60 mg/kg/día).
• Ibuprofeno 5–10 mg/kg/dosis VO cada 6–8 h en mayores de 6 meses.
• Medidas físicas: aligerar ropa, paños tibios (no fríos), ambiente fresco.
• NO alternar paracetamol/ibuprofeno de rutina (riesgo de error de dosificación, sin clara superioridad clínica).
• NO usar aspirina en pediatría (síndrome de Reye).

2️⃣ Tratar la causa de la fiebre

• Otitis media: amoxicilina si bacteriana.
• Faringitis estreptocócica: amoxicilina o penicilina.
• ITU: antibiótico según protocolo.
• Cuadros virales (mayoría): manejo sintomático.

3️⃣ Observación en posta

• Mínimo 2–4 horas post-crisis para confirmar recuperación completa y descartar recurrencia inmediata.
• Educación a los padres sobre signos de alarma y recurrencia.

4️⃣ NO indicar antiepiléptico crónico

• La convulsión febril simple NO requiere fenobarbital, valproato, ni carbamazepina crónicos.
• Los antiepilépticos profilácticos NO previenen el desarrollo de epilepsia y tienen efectos adversos significativos.
• Esto es uno de los errores más frecuentes en primer nivel.

5️⃣ Educación a la familia (lo más importante)

Enseña a los padres:

• Qué es la convulsión febril: generalmente benigna, autolimitada, no causa daño cerebral.
• Recurrencia: ~30% de los niños tendrán otra convulsión febril en algún momento; mayor riesgo si primera < 18 meses, antecedente familiar, crisis con fiebre baja.
• Qué hacer si recurre:
• Lateralizar al niño.
• Cronometrar la crisis.
• NO meter objetos en la boca.
• NO sujetar.
• Llamar al servicio de emergencia o ir a la posta si dura > 5 minutos, o si presenta cualquier característica de crisis compleja.
• Manejo de la fiebre: antipirético + medidas físicas, NO aplicaciones agresivas con paños fríos ni alcohol (riesgo de hipotermia y absorción tóxica).
• Riesgo de epilepsia: mínimo en convulsión febril simple (1–2%, similar a población general).
• Signos de alarma para reconsulta inmediata: crisis prolongada, focal, recurrente, déficit residual, rigidez nucal, vómitos persistentes, alteración del sensorio prolongada, petequias, fontanela abombada.
• Entregar instrucciones por escrito si es posible.

6️⃣ Alta con seguimiento

• Alta ambulatoria con tratamiento de la causa de fiebre + paracetamol/ibuprofeno + educación.
• Control en 24–48 h para reevaluación.
• NO indicar EEG, TAC, RM, ni punción lumbar de rutina en convulsión febril simple típica. Esos exámenes están indicados solo en casos atípicos o complejos.

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🩺 Manejo de la convulsión febril COMPLEJA (referencia)

Si tiene cualquier característica de compleja:

• Estabilización post-crisis (ABCDE, glucemia, antipirético).
• Referencia para evaluación hospitalaria completa: punción lumbar si indicada, neuroimagen, EEG según criterio.
• Antibiótico empírico EV si sospecha de meningitis: ceftriaxona 100 mg/kg EV (dosis meníngea) ± vancomicina, antes del traslado.
• Acompañamiento médico según severidad.

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🚨 Cuándo referir y cómo hacerlo bien

Referencia obligatoria

• Edad < 6 meses con convulsión asociada a fiebre o no.
• Edad > 5 años con primera convulsión.
• Convulsión febril compleja (cualquier criterio).
• Estado epiléptico (≥ 5 min o crisis recurrentes sin recuperación).
• Período postictal prolongado (> 30 min).
• Déficit neurológico residual.
• Sospecha de meningitis, encefalitis, sepsis.
• Sospecha de TCE oculto, intoxicación, alteración metabólica significativa.
• Petequias o púrpura.
• Vacunación incompleta con sospecha de patógeno prevenible.
• Inmunosupresión.
• Antecedente de crisis afebriles previas.
• Sin foco infeccioso identificable.
• Imposibilidad de garantizar vigilancia adecuada.
• Familia con alta ansiedad o duda diagnóstica.

Antes de salir de la posta

• Vía periférica permeable (si se logró).
• Antibiótico iniciado si sospecha de meningitis o meningococcemia.
• Antipirético administrado.
• Glucemia capilar registrada y corregida si necesario.
• BZD de respaldo en el equipo de traslado.
• Hoja de referencia completa con: edad, peso, antecedentes, vacunación, descripción detallada de la crisis (duración, tipo, generalizada/focal, recurrencia), tratamiento administrado con horas, signos vitales seriados, foco infeccioso identificado, glucemia.
• Comunicación con el hospital receptor.

Acompañamiento médico

Obligatorio si:

• Estado epiléptico actual o reciente.
• Convulsión febril compleja.
• Edad < 6 meses.
• Sospecha de meningitis, sepsis, TCE.
• Glasgow disminuido post-crisis.
• Sospecha de intoxicación.

Insumos en ruta

• BZD adicional (midazolam IM/IN, diazepam EV o rectal).
• Oxígeno con carga suficiente.
• BVM pediátrica, cánula orofaríngea pediátrica, aspirador.
• Glucómetro funcional + dextrosa 10%.
• Antibiótico (ceftriaxona).
• Antipirético.
• Adrenalina, anticonvulsivante de rescate.

Comunicación con el hospital receptor

• Edad, peso, antecedentes.
• Descripción detallada de la crisis (duración exacta, tipo, número de episodios).
• Foco infeccioso identificado o sospechado.
• Tratamiento administrado con horas.
• Glucemia.
• Signos vitales actuales y evolución.
• Sospecha diagnóstica.
• Tiempo estimado de llegada.

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🧠 Errores frecuentes en convulsión febril vs estado epiléptico pediátrico

• Etiquetar como «febril» sin descartar meningitis en lactante < 18 meses.
• No medir glucemia capilar.
• Esperar más de 5 minutos antes de iniciar BZD.
• Insistir en vía EV durante 5–10 minutos cuando midazolam IM resolvía.
• No cronometrar la crisis y subestimar su duración.
• Introducir objetos en la boca durante la crisis.
• Sujetar al niño.
• Usar dosis fijas de adulto en lugar de dosis por peso en niños pequeños.
• No considerar OF, hipoglucemia, hiponatremia como causa.
• Indicar antiepilépticos crónicos (fenobarbital, valproato) tras convulsión febril simple.
• Realizar TAC/RM/EEG de rutina en convulsión febril simple típica.
• No educar a la familia sobre manejo de recurrencias y signos de alarma.
• Subestimar la convulsión > 5 minutos.
• No considerar meningococcemia ante petequias.
• No considerar TCE oculto especialmente en lactantes.
• Confundir espasmo del sollozo con convulsión febril y viceversa.
• No referir lactante < 6 meses con crisis «porque tenía fiebre».
• Tratar agresivamente la fiebre con baños fríos o alcohol (riesgo de hipotermia/absorción tóxica).
• Dar de alta sin observación post-crisis suficiente.
• No comunicar al hospital antes del traslado en casos complejos.

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📋 Tabla resumen: convulsión febril vs estado epiléptico pediátrico en posta SERUMS

Acción	Detalle
Reconocer	Crisis convulsiva en niño con fiebre. Determinar edad, duración, tipo, recurrencia, recuperación
0–1 min	Seguridad, lateralizar, cronometrar, oxígeno si SatO₂ < 94%, NO objetos en boca, NO sujetar
1–2 min	Glucemia capilar, vía periférica (si en 60–90 seg no hay → IM/IN/rectal)
5 min	Primera dosis BZD: midazolam 0.2 mg/kg IM (sin vía) o diazepam 0.3 mg/kg EV
10 min	Si persiste: segunda dosis BZD + preparar referencia + BVM lista
> 10 min con 2 dosis BZD	Estado epiléptico refractario → referencia urgente con acompañamiento médico
Hipoglucemia	Dextrosa 10% 2–4 mL/kg EV (no 33% en pediatría)
Buscar causa	Anamnesis, examen físico, signos meníngeos, petequias, TCE, intoxicación
Convulsión febril simple	< 15 min, generalizada, única en 24 h, edad 6 m–5 años, recuperación completa → antipirético + observación 2–4 h + educación + alta
Convulsión febril compleja	≥ 15 min, focal, recurrente en 24 h, déficit residual → referir
NO	Antiepilépticos crónicos en febril simple, baños fríos o alcohol, dejar sin observación, etiquetar como febril sin descartar meningitis en < 18 m
Referir SIEMPRE	< 6 meses, > 5 años con primera crisis, compleja, estado epiléptico, sospecha de causa grave

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🧭 Mensaje final

La convulsión febril es uno de los escenarios donde distinguir lo benigno de lo grave es el verdadero arte clínico del primer nivel. El médico SERUMS bien formado sabe que la mayoría de los niños con convulsión febril simple se recuperan sin secuelas y necesitan tranquilidad para los padres, control de fiebre y educación. Pero también sabe que una minoría tiene meningitis, encefalitis, hipoglucemia, intoxicación o TCE oculto disfrazados de convulsión febril, y que perder uno de esos casos por etiquetar mal el cuadro tiene consecuencias devastadoras.

La regla operativa es simple: glucemia capilar siempre, cronómetro siempre, midazolam IM si la crisis dura más de 5 minutos, búsqueda activa de meningitis y otras causas graves, no indicar antiepilépticos crónicos en febril simple, educar a la familia con paciencia y claridad. Esa cadena básica, bien hecha, evita la mortalidad por estado epiléptico no tratado y la morbilidad por tratamiento excesivo de la convulsión febril simple.

A los 5 minutos ya estás tarde si no has tratado. Midazolam IM 0.2 mg/kg si no hay vía. Glucemia siempre. Buscar la causa mientras cortas la crisis. Distinguir simple de compleja. < 6 meses se refiere siempre. > 5 años se refiere siempre. NO antiepilépticos crónicos en febril simple. Educar a los padres es parte del tratamiento. Lo que mata no es la convulsión febril simple — es no reconocer que no era febril simple.