👶 Diarrea aguda y deshidratación pediátrica en SERUMS: el Plan A, B, C que salva vidas

Manejo inicial práctico para el médico de primer nivel

🩺 Por qué este capítulo es central en SERUMS pediátrico

La diarrea aguda sigue siendo, en pleno siglo XXI, una de las principales causas de morbimortalidad infantil en el Perú, especialmente en zonas rurales y comunidades amazónicas. En San Martín, Loreto, Amazonas, Ucayali y toda la sierra alta, verás casos diariamente, particularmente durante la temporada de lluvias y en épocas de calor intenso. Las causas son las de siempre: agua no segura, saneamiento deficiente, hacinamiento, prácticas culturales sobre alimentación, lactancia materna interrumpida tempranamente.

Lo paradójico —y esperanzador— es que la diarrea aguda casi nunca debería matar. Las herramientas son simples, baratas y disponibles: sales de rehidratación oral (SRO), zinc, lactancia materna, hidratación EV cuando corresponde. La OMS desarrolló los esquemas Plan A, B y C precisamente para que un médico, una enfermera o un técnico de salud en una posta sin recursos sofisticados pudiera tratar a la mayoría de los niños y referir solo los casos más graves.

En SERUMS, tu trabajo es clasificar correctamente el grado de deshidratación, elegir el Plan adecuado, identificar las señales de alarma que requieren referencia, y tratar las complicaciones (hipoglucemia, hiponatremia, hipokalemia, shock) que son las que matan cuando ocurren.

💡 Principio rector: En diarrea aguda pediátrica, el tratamiento es la rehidratación, no el antibiótico. La mayoría de las diarreas son virales y autolimitadas. El antibiótico solo está indicado en disentería con sangre, cólera sospechado o cuadros sistémicos. El error que más mata es subestimar la deshidratación, no la elección del antibiótico. Y el segundo error que más mata es iniciar antibiótico en lugar de hidratar adecuadamente.

🔍 Reconocer y clasificar: lo operativo OMS

Clasificación de la deshidratación (OMS / IMCI)

Plan	Hallazgos clínicos	Manejo
A — Sin deshidratación	Niño alerta, mucosas húmedas, ojos normales, bebe normal, llanto con lágrimas, signo de pliegue cutáneo se borra inmediatamente, diuresis normal	Domicilio con SRO + zinc
B — Deshidratación leve-moderada	Niño inquieto o irritable, ojos hundidos, mucosas secas, sed intensa (bebe ávido), signo de pliegue cutáneo se borra lentamente (1–2 seg), llanto con pocas lágrimas	SRO en posta vigilada × 4 h
C — Deshidratación grave	Niño letárgico, inconsciente o hipotónico, ojos muy hundidos, mucosas muy secas, incapacidad de beber o bebe con dificultad, signo de pliegue cutáneo se borra muy lentamente (> 2 seg), pulsos débiles o ausentes, llenado capilar > 3 s, hipotermia, anuria	Hidratación EV/IO + referencia urgente

Signos clínicos a evaluar de forma estandarizada

Signo	Plan A	Plan B	Plan C
Estado general	Alerta	Inquieto, irritable	Letárgico, inconsciente
Ojos	Normales	Hundidos	Muy hundidos
Lágrimas	Presentes	Disminuidas	Ausentes
Boca y lengua	Húmedas	Secas	Muy secas
Sed	Bebe normal	Bebe ávido, con sed intensa	No puede beber o bebe mal
Pliegue cutáneo (abdominal o esternal)	Se borra inmediatamente	Se borra lentamente (1–2 seg)	Se borra muy lentamente (> 2 seg)
Pulso	Normal	Rápido	Débil o ausente
Llenado capilar	< 2 seg	2–3 seg	> 3 seg
Diuresis	Normal	Disminuida	Ausente
Pérdida de peso estimada	< 5%	5–10%	> 10%

Regla operativa:

Plan A = sin signos de deshidratación → manejo ambulatorio.
Plan B = ≥ 2 signos de columna B → manejo en posta con observación.
Plan C = ≥ 2 signos de columna C → emergencia, hidratación EV y referencia.

Pista clínica clave en lactantes

Fontanela anterior deprimida = signo confiable de deshidratación moderada-severa en lactantes < 18 meses.
No usar pliegue cutáneo como único criterio en lactantes con desnutrición (puede haber pliegue persistente sin deshidratación por pérdida de grasa subcutánea).
Peso seriado si es posible (la pérdida aguda > 10% del peso corporal = deshidratación severa).

⚠️ Tipos de diarrea: orientación clínica

Por duración

Tipo	Duración	Características
Aguda acuosa	< 14 días	La más frecuente — viral (rotavirus, norovirus) o bacteriana enterotoxigénica
Disentérica	< 14 días	Sangre y/o moco en heces, fiebre, tenesmo. Sospecha bacteriana invasiva (Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. coli enterohemorrágica)
Persistente	≥ 14 días	Asociada con desnutrición, parásitos, alergias alimentarias
Crónica	> 1 mes	Etiología múltiple, requiere evaluación especializada

Por causa probable según presentación

Presentación	Causa probable
Diarrea acuosa + vómitos sin fiebre alta	Viral (rotavirus en menores de 5, norovirus en mayores)
Diarrea acuosa profusa «agua de arroz» + colapso rápido	Cólera sospechado (zona endémica o brote)
Disentería con sangre y moco + fiebre	Bacteriana invasiva (Shigella, Campylobacter, E. coli)
Diarrea con moco + tenesmo + masa abdominal	Amebiasis (Entamoeba histolytica)
Diarrea persistente con flatulencia y mala absorción	Giardiasis
Diarrea con eosinofilia, prurito anal	Parasitosis (ascaris, oxiuros, estrongiloides)
Diarrea + erupción + sintomatología sistémica	Considerar fiebre tifoidea, dengue (en zona endémica)

💊 Plan A — Manejo ambulatorio (sin deshidratación)

Población: mayoría de los casos en SERUMS — niño que llega caminando, alerta, hidratado clínicamente.

Los 4 pilares del Plan A

1️⃣ Líquidos adicionales en casa

Continuar lactancia materna a libre demanda (más frecuente que lo habitual).
SRO después de cada deposición:
Menores de 2 años: 50–100 mL después de cada deposición.
2–10 años: 100–200 mL después de cada deposición.
Mayores de 10 años y adultos: lo que el paciente desee.
Otros líquidos seguros: agua segura, agua de arroz, sopas, mates ligeros.
Evitar: bebidas azucaradas (gaseosas, jugos comerciales concentrados), bebidas energizantes, café, té cargado.

2️⃣ Continuar la alimentación

NO suspender la alimentación. Esto es uno de los cambios más importantes en las últimas décadas: el ayuno prolonga la diarrea, agrava la desnutrición y aumenta la mortalidad.
Mantener la dieta habitual del niño, idealmente con alimentos ricos en energía y micronutrientes.
En lactantes: lactancia materna a libre demanda, más frecuente.
En niños mayores: comidas pequeñas y frecuentes (5–6 al día). Alimentos blandos, fáciles de digerir.
Evitar: alimentos muy grasos, muy condimentados, lácteos en gran cantidad si hay sospecha de intolerancia secundaria.

3️⃣ Suplementación con zinc

Evidencia OMS: el zinc reduce la duración de la diarrea, la severidad y la incidencia de episodios futuros.

Edad	Dosis
< 6 meses	10 mg/día × 10–14 días
6 meses – 5 años	20 mg/día × 10–14 días

Forma: tabletas dispersables, jarabe, o gotas según disponibilidad.

4️⃣ Educación a la familia (signos de alarma — cuándo volver inmediatamente)

Enseña a los padres a regresar de inmediato si el niño presenta:

Bebe con dificultad o no puede beber.
Letargia, irritabilidad marcada, somnolencia inusual.
Sangre en las heces.
Vómitos persistentes que no permiten retener líquidos.
Fiebre alta persistente.
Convulsiones.
No mejora en 3 días o empeora.

Documenta la educación en la historia clínica y entrega instrucciones escritas si es posible.

💊 Plan B — Rehidratación oral vigilada en posta (deshidratación leve-moderada)

Población: niño con deshidratación clínica leve-moderada, alerta, capaz de beber.

Esquema operativo

1️⃣ SRO calculada por peso

Volumen total: 75 mL/kg en las primeras 4 horas.

Edad / Peso	Volumen aproximado en 4 h
< 4 meses (< 5 kg)	200–400 mL
4–11 meses (5–7.9 kg)	400–600 mL
12–23 meses (8–10.9 kg)	600–800 mL
2–4 años (11–15.9 kg)	800–1200 mL
5–14 años (16–29.9 kg)	1200–2200 mL
Adultos	2200–4000 mL

Administración: en pequeñas tomas frecuentes con cuchara, jeringa o vaso (no biberón en lactantes con vómitos). 5–10 mL cada 1–2 minutos al inicio.

2️⃣ Vigilancia continua en posta durante las 4 horas

Reevaluación cada hora: estado de hidratación, signos vitales, sensorio, tolerancia oral.
Si vómitos: esperar 10 minutos, luego reintentar con tomas más lentas (cuchara cada 1–2 min).
Si no tolera VO: considerar ondansetrón 0.15 mg/kg VO (dosis única, máx 8 mg) si está disponible — reduce vómitos y permite continuar la rehidratación oral.
Sonda nasogástrica para SRO si vómitos persistentes pero hemodinámicamente estable, antes de pasar a EV (gastroclisis).

3️⃣ Reevaluación a las 4 horas

Resultado	Conducta
Sin deshidratación	Pasar a Plan A, continuar SRO post-deposición + alimentación + zinc + alta con educación
Persiste deshidratación leve-moderada	Repetir esquema Plan B otras 4 horas + iniciar alimentación
Empeora a deshidratación severa	Pasar a Plan C, hidratación EV, referencia
Vómitos persistentes que impiden hidratación oral	Considerar SNG o pasar a EV

4️⃣ Zinc

Iniciar zinc en posta como en Plan A.

5️⃣ Lactancia materna

Mantener entre tomas de SRO.

Errores frecuentes en Plan B

No medir el volumen exacto → subestimación.
Dar SRO con cuchara muy rápido → vómito reflejo.
Suspender SRO al primer vómito → fracaso del Plan B innecesario.
No reevaluar a las 4 horas → progresión a deshidratación severa.
Dar de alta sin haber alcanzado hidratación clínica.

💊 Plan C — Rehidratación EV en posta + referencia urgente (deshidratación grave / shock)

Población: niño letárgico, no bebe, signos de shock, deshidratación severa.

Esquema OMS para Plan C

Solución de elección: Lactato Ringer (preferido al SF 0.9%).

Para niños de 1 mes a 5 años

Tiempo	Volumen
Primera hora	30 mL/kg
Siguientes 5 horas	70 mL/kg
Total en 6 h	100 mL/kg

Para lactantes < 1 mes y niños desnutridos severos

Esquema más lento por riesgo de sobrecarga e ICC:

Primera hora: 30 mL/kg.
Siguientes 5 horas: 70 mL/kg.
Total 100 mL/kg en 6 horas.
En menores de 12 meses, el «30 mL/kg» se administra en la primera hora completa, no más rápido.
En desnutrición severa: considerar ReSoMal (solución específica con menos sodio y más potasio y glucosa) si está disponible, y bolos más conservadores (15 mL/kg en bolo + reevaluar).

Para niños > 5 años y adultos

30 mL/kg en 30 minutos + 70 mL/kg en 2.5 h.
Total 100 mL/kg en 3 h.

Reevaluación durante el Plan C

Cada 15–30 min durante la primera hora.
Cada hora después.
Buscar signos de mejoría: retorno del llenado capilar, mejora del pulso, mejora del sensorio, aparición de diuresis, retorno de la sed normal.
Buscar signos de sobrecarga: aparición de crepitancias pulmonares, ingurgitación yugular, edema, hepatomegalia, taquicardia desproporcionada.

Si no se logra vía periférica en < 90 segundos

Vía intraósea (técnica más rápida y confiable en pediatría).
Mientras se establece: iniciar SRO por SNG (gastroclisis 20 mL/kg/h).

Manejo paralelo en Plan C

Oxígeno si SatO₂ < 94% o signos de shock.
Glucemia capilar (hipoglucemia frecuente en deshidratación severa, especialmente en desnutridos).
Si hipoglucemia (< 60 mg/dL): dextrosa 10% 2–4 mL/kg EV en bolo.
Sondaje vesical para vigilar diuresis (meta: ≥ 1 mL/kg/h).
Mantener temperatura corporal (mantas, hidratación tibia).
Iniciar Plan B con SRO en cuanto el niño pueda beber (generalmente tras 1–2 h de hidratación EV).

🦠 Antibiótico: indicaciones precisas

NO antibiótico de rutina

La mayoría de las diarreas agudas son virales o autolimitadas. El antibiótico no acelera la mejoría en estos casos y puede prolongar la diarrea.

Sí antibiótico en:

Indicación	Esquema
Disentería con sangre/moco + fiebre (sospecha de Shigella)	Azitromicina 10 mg/kg/día × 3 días (de elección en pediatría peruana) o ciprofloxacino 15 mg/kg c/12 h × 3 días en mayores
Cólera sospechado (diarrea profusa «agua de arroz», brote local, deshidratación rápida)	Azitromicina 20 mg/kg dosis única (máx 1 g) o doxiciclina en mayores de 8 años
Amebiasis confirmada (sangre + moco, masa palpable, hepatomegalia dolorosa)	Metronidazol 30–50 mg/kg/día × 7–10 días
Giardiasis confirmada	Metronidazol 15 mg/kg/día × 5–7 días o tinidazol 50 mg/kg dosis única
Sepsis asociada (fiebre alta, mal estado general, signos sistémicos)	Ceftriaxona 50–100 mg/kg/día EV + referencia
Inmunosupresión + diarrea bacteriana sospechada	Ceftriaxona o azitromicina + referencia
Cólera diagnosticado (microbiológicamente o clínicamente en zona de brote)	Azitromicina + reporte epidemiológico obligatorio

NO usar (errores frecuentes)

Loperamida ni antidiarreicos sintomáticos en niños (riesgo de íleo paralítico, megacolon tóxico en disentería invasiva).
Antiespasmódicos.
Antibióticos en disentería sin signos sistémicos en zonas con sospecha de E. coli enterohemorrágica (riesgo de síndrome hemolítico urémico).
Antieméticos sin criterio (excepto ondansetrón con indicación clara).
Probióticos como tratamiento único (pueden tener rol adyuvante pero no sustituyen rehidratación).

⚠️ Complicaciones que matan: lo que debes vigilar

Hipoglucemia

Frecuente en deshidratación severa, desnutrición, niños pequeños.
Glucemia capilar siempre en Plan C.
Tratamiento: dextrosa 10% 2–4 mL/kg EV en bolo.

Trastornos electrolíticos

Hiponatremia (vómitos profusos, SRO mal preparada en casa con poca sal): convulsiones, letargia.
Hipernatremia (uso de sal excesiva en preparación casera, no acceso a agua): irritabilidad, fiebre, convulsiones.
Hipokalemia (pérdida intestinal severa): debilidad, íleo, arritmias.
En posta: corregir con SRO bien preparada o EV con Lactato Ringer (contiene K+).

Shock hipovolémico

Tratamiento en Plan C.
Si no responde a primer bolo de Lactato Ringer 30 mL/kg en 30 min: repetir bolo, considerar sepsis asociada.

Convulsión

Buscar causa: hiponatremia, hipoglucemia, hipernatremia, fiebre alta, sepsis.
Diazepam 0.3 mg/kg EV (máx 10 mg) o midazolam 0.2 mg/kg IM.
Tratar causa subyacente.

Sepsis

Diarrea + fiebre alta + mal estado general + alteración del sensorio + signos sistémicos.
Ceftriaxona 50–100 mg/kg EV + cristaloides + referencia urgente.

Síndrome hemolítico urémico (SHU)

Sospecha en diarrea con sangre + palidez + oliguria + edema en niño pequeño.
Causa frecuente: E. coli enterohemorrágica (O157:H7).
NO usar antibiótico (aumenta riesgo de SHU al lisar bacterias y liberar toxinas).
Referencia urgente.

🚨 Cuándo referir y cómo hacerlo bien

Referencia obligatoria

Plan C (deshidratación grave).
Shock hipovolémico que no responde a primer bolo.
Sospecha de sepsis.
Disentería en lactante < 6 meses.
Diarrea persistente (> 14 días).
Vómitos incoercibles que impiden hidratación oral o por SNG.
Convulsiones asociadas.
Sospecha de SHU.
Sospecha de cólera (manejo + reporte epidemiológico).
Comorbilidad descompensada (desnutrición severa, inmunosupresión, cardiopatía).
Toda diarrea en lactante < 2 meses.
Falla del Plan B tras dos ciclos (sigue deshidratado).
Imposibilidad de vigilancia en domicilio.

Antes de salir de la posta

Vía periférica permeable o intraósea con cristaloides en infusión.
Glucemia capilar registrada y corregida si hipoglucemia.
Antibiótico iniciado si está indicado (especialmente en sepsis).
Sondaje vesical si Plan C.
Hoja de referencia completa: peso, signos vitales, grado de deshidratación, líquidos administrados con horas y volúmenes, fármacos, glucemia, evolución.
Comunicación con el hospital receptor.

Acompañamiento médico

Obligatorio si:

Plan C / shock.
Sospecha de sepsis.
Convulsión.
Lactante < 6 meses con cuadro severo.
Desnutrición severa concomitante.

Insumos en ruta

Cristaloides adicionales.
SRO de respaldo.
Glucómetro funcional.
Dextrosa 10% en ampollas.
Adrenalina (paro).
Antibiótico (ceftriaxona).
Anticonvulsivante.
Material para vía intraósea si no se logró periférica.

Comunicación con el hospital receptor

Edad, peso, antecedentes nutricionales.
Tiempo de evolución, características de la diarrea (acuosa, sanguinolenta).
Grado de deshidratación al ingreso y actual.
Plan administrado (A, B, C), volúmenes, horas.
Antibiótico si administrado.
Complicaciones identificadas.
Tiempo estimado de llegada.

🧠 Errores frecuentes en diarrea aguda pediátrica en primer nivel

Subestimar la deshidratación y aplicar Plan A cuando debería ser B.
Suspender alimentación (especialmente lactancia materna) → empeora pronóstico.
Suspender SRO al primer vómito → fracaso de Plan B innecesario.
Dar antibiótico de rutina sin indicación clara.
Usar loperamida o antiespasmódicos en pediatría.
No medir glucemia capilar en Plan C.
No iniciar zinc en todo niño con diarrea aguda.
No reevaluar tras 4 horas de Plan B.
Dar de alta sin educar sobre signos de alarma.
No considerar sepsis en niño con diarrea + fiebre alta + mal estado general.
Usar antibiótico en sospecha de SHU (empeora cuadro).
No referir lactante < 2 meses con diarrea, aunque parezca leve.
Subestimar la diarrea persistente asociada a desnutrición.
Preparar mal las SRO en casa (madre sin educación clara) → hipo o hipernatremia.
No reportar sospecha de cólera epidemiológicamente.
Trasladar Plan C sin acompañamiento médico.
No comunicar al hospital antes del traslado.
No vigilar signos de sobrecarga durante el Plan C en lactantes y desnutridos.

📋 Tabla resumen: diarrea aguda y deshidratación pediátrica en posta SERUMS

Plan	Hallazgos clínicos	Manejo
A — Sin deshidratación	Niño alerta, bebe normal, mucosas húmedas	SRO post-deposición (50–200 mL según edad), zinc (10–20 mg/día × 10–14 días), continuar alimentación y LM, signos de alarma
B — Deshidratación leve-moderada	Inquieto, ojos hundidos, sed intensa, pliegue lento	SRO 75 mL/kg en 4 h en posta vigilada + reevaluación a las 4 h + zinc + alimentación
C — Deshidratación grave / shock	Letargia, no bebe, llenado capilar > 3 s, pulsos débiles	Lactato Ringer 30 mL/kg en 1 h + 70 mL/kg en 5 h (ajustar en < 1 mes y desnutridos) + glucemia + antibiótico si sepsis + referencia urgente con acompañamiento médico
Antibiótico	Solo si disentería con fiebre, cólera, sepsis, parásito confirmado	Azitromicina, ceftriaxona, metronidazol según caso
NO	Loperamida, antiespasmódicos, suspender alimentación, suspender LM, antibiótico de rutina, antibiótico en SHU
Educación familiar	Signos de alarma escritos: bebe mal, letargia, sangre en heces, vómitos persistentes, no mejora

🧭 Mensaje final

La diarrea aguda pediátrica es una de las urgencias donde la diferencia entre la vida y la muerte está al alcance de cualquier médico SERUMS bien formado. Las herramientas son baratas, disponibles y efectivas: SRO bien preparada y administrada, zinc, continuación de la alimentación y la lactancia materna, antibiótico solo cuando está indicado, hidratación EV en Plan C, y referencia oportuna con acompañamiento médico cuando corresponde.

En SERUMS, donde frecuentemente atenderás 5–10 casos de diarrea pediátrica por día en temporada, tu capacidad para clasificar correctamente y elegir el Plan adecuado es lo que define la mortalidad infantil de tu jurisdicción. No se trata de hacer cosas heroicas: se trata de hacer bien las cosas simples.

Plan A si no hay deshidratación: SRO + zinc + alimentación + LM + signos de alarma. Plan B si leve-moderada: SRO 75 mL/kg en 4 h vigilada. Plan C si grave: Lactato Ringer 30 + 70 mL/kg EV. Zinc siempre. Lactancia materna siempre. Antibiótico solo si disentería con fiebre, cólera, sepsis. NO loperamida. NO suspender alimentación. Educar a la familia en signos de alarma. La diarrea no debería matar en el siglo XXI — y en SERUMS, depende de ti que no mate.

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