Una guía práctica para el médico SERUMS en puestos de primer nivel
🩺 Por qué este tema es el más relevante de todo el manual en la selva
El dengue no es una enfermedad tropical exótica para el médico SERUMS de la selva peruana. Es el diagnóstico más frecuente que vas a hacer, el que más veces vas a equivocar si no tienes el esquema claro, y el que más muertes evitables genera por dos razones simétricas: el que debería quedarse en casa se hospitaliza innecesariamente, y el que debería hospitalizarse se va a casa con paracetamol.
San Martín, Loreto, Ucayali, Amazonas y las zonas periurbanas de la costa norte concentran la mayor carga de dengue del Perú. En temporada alta —habitualmente de enero a mayo, con picos asociados a lluvias— el dengue puede representar el 60–80% de las consultas febriles en posta. No es hipérbole. Es la realidad epidemiológica de tu trabajo.
El desafío no es diagnosticar dengue. Es estratificar correctamente su severidad, identificar los signos de alarma antes de que el paciente se deteriore, y tomar la decisión correcta de manejo ambulatorio versus referencia — muchas veces sin laboratorio disponible, muchas veces con un familiar desesperado que quiere que «le pongan suero» aunque no lo necesite, y muchas veces con un paciente que vuelve más enfermo de lo que se fue.
💡 Principio rector: El dengue se maneja con criterio clínico, no con laboratorio. La prueba NS1 o el hemograma confirman lo que ya sospechabas — no reemplazan la evaluación clínica seriada. El médico que sabe reconocer los signos de alarma con sus manos y sus ojos salva más vidas que el que espera el resultado.
📐 Fisiopatología operativa: lo que necesitas entender para manejar bien
El dengue no es solo una infección viral que produce fiebre. Es una enfermedad con una fisiopatología peculiar que explica por qué los signos de alarma aparecen cuando la fiebre baja — exactamente el momento en que el paciente y la familia creen que está mejorando.
Lo que ocurre en la fase crítica:
El virus del dengue activa una respuesta inmune que genera aumento masivo de la permeabilidad vascular. El plasma sale del espacio intravascular hacia el tercer espacio — pleura, peritoneo, tejido intersticial. El resultado es hipovolemia con plasma visible en cavidades, no con sangre perdida. El paciente se «desangra» sin sangrar.
Esto explica tres cosas clave:
- Por qué la hemorragia no es el signo de alarma más importante — la fuga plasmática sí lo es.
- Por qué el hematocrito sube durante la fase crítica — el plasma se va pero los glóbulos rojos quedan, concentrándolos.
- Por qué la reposición de fluidos es el tratamiento central — y por qué el exceso de fluidos también mata, porque el plasma que diste se va también al tercer espacio.
🌡️ Las tres fases del dengue: el mapa temporal que lo explica todo
| Fase | Duración | Qué pasa | Qué haces |
|---|---|---|---|
| Febril | Días 1–3 | Fiebre alta, cefalea, mialgias, artralgias, dolor retroorbitario. Difícil diferenciar de otras virosis | Hidratación, paracetamol, vigilancia de alarma |
| Crítica | Días 4–6 | La fiebre baja o cede — este es el momento de mayor riesgo. Fuga plasmática, trombocitopenia, posible shock | Evaluación diaria obligatoria, signos de alarma, decisión de hospitalizar |
| Recuperación | Días 7–10 | Reabsorción del plasma extravasado, mejoría del apetito, posible erupción tardía, bradicardia relativa | Vigilar sobrehidratación en los que recibieron fluidos |
⚠️ El error más frecuente y más peligroso: el paciente llega al día 5, la fiebre bajó, «ya estoy mejor.» La familia cancela la consulta de control. Ese día 5 es exactamente cuando puede entrar en shock. La caída de la fiebre no es mejoría — es la entrada a la fase crítica.
🔍 Clasificación clínica OMS 2009: la que debes usar en posta
Dengue sin signos de alarma
- Fiebre más dos o más de: náuseas/vómitos, exantema, mialgias/artralgias, leucopenia, prueba del torniquete positiva.
- Sin ninguno de los signos de alarma listados abajo.
- Manejo: ambulatorio con educación a la familia, control diario desde el día 3.
Dengue con signos de alarma
Presencia de uno o más de los siguientes:
| Signo de alarma | Por qué importa |
|---|---|
| Dolor abdominal intenso o continuo | Fuga plasmática peritoneal, hepatomegalia dolorosa |
| Vómitos persistentes (≥ 3 en una hora o que impiden hidratación oral) | Incapacidad de mantener volumen intravascular |
| Acumulación clínica de fluidos (ascitis, derrame pleural, edema) | Fuga plasmática activa |
| Sangrado de mucosas | Plaquetas bajas + daño endotelial |
| Letargia o irritabilidad | Hipoperfusión cerebral — equivalente neurológico del shock |
| Hepatomegalia > 2 cm | Daño hepático activo |
| Aumento del hematocrito con descenso rápido de plaquetas | Fuga plasmática en curso (si tienes laboratorio) |
Manejo: hospitalización u observación intrahospitalaria con fluidos EV y monitoreo estrecho. En posta sin capacidad de internamiento: referencia.
Dengue grave
- Shock por dengue (dengue con shock o síndrome de shock por dengue).
- Hemorragia grave (hematemesis, melena, sangrado SNC).
- Daño grave de órgano: hepático (AST/ALT > 1000), neurológico (encefalitis), cardíaco (miocarditis), renal.
Manejo: referencia urgente con manejo de shock simultáneo.
📊 Reconocimiento clínico sin laboratorio: lo que tus manos y ojos dicen
En posta rural sin laboratorio inmediato, el diagnóstico y la estratificación son clínicos. Estas son las herramientas disponibles:
Prueba del torniquete (prueba de la lazada)
Sencilla, sin costo, con valor diagnóstico y pronóstico:
Técnica:
- Inflar el manguito del tensiómetro al punto medio entre la PAS y la PAD (o a 90 mmHg si no tienes medición previa).
- Mantener inflado durante 5 minutos exactos.
- Desinflar y contar las petequias en un área de 2.5 × 2.5 cm (el cuadrado del antebrazo).
Interpretación:
- ≥ 10 petequias en ese cuadrado: prueba positiva — alta probabilidad de dengue.
- En dengue, la positividad puede aparecer desde el día 1–2 de fiebre.
- Una prueba negativa no descarta dengue — especialmente en la fase febril temprana.
Signos clínicos de hipoperfusión (fase crítica)
| Signo | Lo que indica |
|---|---|
| Llenado capilar > 2 s | Hipoperfusión periférica — signo precoz de shock en dengue |
| Taquicardia con pulsos débiles | Compensación hemodinámica — shock incipiente |
| Presión diferencial ≤ 20 mmHg (PAS – PAD) | Signo de shock en dengue antes de la hipotensión |
| Frialdad de extremidades con fiebre que cede | Vasoconstricción periférica — shock compensado |
| Oliguria | Hipoperfusión renal sostenida |
| Alteración del sensorio | Shock descompensado o complicación neurológica |
💡 La presión diferencial estrecha es el signo hemodinámico más precoz del shock por dengue. Un paciente con PA 100/85 (diferencial de 15 mmHg) está en shock aunque la PAS parezca «aceptable.» Mide siempre ambos valores.
Hepatomegalia dolorosa
Palpar siempre el hígado en dengue. Una hepatomegalia de más de 2 cm bajo el reborde costal, dolorosa, en el contexto de dengue es signo de alarma independientemente de cómo esté el resto.
🏥 Manejo según grupo clínico: lo que haces en posta
Grupo A — Dengue sin signos de alarma, tolerancia oral adecuada
Criterios para manejo ambulatorio:
- Sin signos de alarma.
- Tolera líquidos orales (al menos 1–2 vasos por hora de vigilia).
- Orina al menos una vez cada 6 horas.
- Vive cerca o puede regresar diariamente.
- Hay un adulto responsable en casa que entiende los signos de alarma.
Qué le dices:
- Paracetamol 500–1000 mg cada 6–8 horas para fiebre y dolor. Dosis máxima 4 g/día en adultos, 15 mg/kg/dosis en niños.
- Hidratación oral: mínimo 2–3 litros/día en adulto (suero oral, agua de coco, jugos sin gas, agua). No alcohol, no bebidas muy azucaradas.
- Reposo.
- No ibuprofeno, no naproxeno, no aspirina, no diclofenaco — aumentan el riesgo de sangrado y pueden enmascarar signos.
- No antibiótico — el dengue es viral, el antibiótico no tiene ningún rol salvo coinfección bacteriana documentada.
- Consultar de inmediato si aparece cualquier signo de alarma — no esperar a la cita programada.
Control diario obligatorio desde el día 3:
El control del día 3–6 no es opcional. Es el momento donde se define si el paciente entra a la fase crítica. Deja la cita agendada antes de que salga de la posta.
Grupo B — Dengue con condiciones coexistentes o grupos de riesgo
Aunque no tengan signos de alarma, estos pacientes requieren observación más estrecha o manejo supervisado:
| Condición | Por qué aumenta el riesgo |
|---|---|
| Embarazo | Fuga plasmática más pronunciada, riesgo fetal, parto prematuro |
| Lactante < 1 año | Reservas limitadas, deterioro rápido, deshidratación severa |
| Adulto mayor | Respuesta compensadora atenuada, comorbilidades |
| Diabetes, HTA, insuficiencia renal | Menor tolerancia a la hipovolemia |
| Obesidad | La fuga plasmática es subestimada clínicamente |
| Hemoglobinopatías, anemia crónica | Menor tolerancia a la pérdida de volumen |
Estos pacientes deben tener control cada 24 horas desde el inicio, no esperar al día 3.
Grupo C — Dengue con signos de alarma
Manejo en posta antes de referir:
- Vía periférica permeable — la más gruesa que puedas colocar.
- Cristaloide isotónico: suero fisiológico o Ringer lactato 5–10 mL/kg en la primera hora, evalúa respuesta.
- Si mejora (FC baja, llenado capilar mejora, sensorio mejora): continuar a 3–5 mL/kg/h hasta referencia.
- No usar soluciones hipotónicas (dextrosa 5% pura) — no reponen el volumen intravascular y pueden empeorar la hiponatremia.
- Paracetamol EV si tiene fiebre alta y está con acceso venoso.
- Referencia urgente simultánea con el manejo.
Grupo D — Dengue grave / shock por dengue
Shock compensado (presión diferencial ≤ 20 mmHg o llenado capilar > 3 s con PA aún detectable):
- Cristaloide 10–20 mL/kg en 15–30 minutos, evalúa respuesta.
- Si responde: continuar a 10 mL/kg/h, luego reducir progresivamente.
- Referencia inmediata con acompañamiento médico.
Shock descompensado (hipotensión franca, pulsos impalpables):
- Bolo de cristaloide 20 mL/kg en 15 minutos — puede repetirse una vez.
- Referencia inmediata como emergencia absoluta.
- El paciente con shock por dengue necesita UCI — no puede quedarse en posta.
⚠️ El exceso de fluidos en dengue mata. La fuga plasmática significa que el suero que das también se va al tercer espacio. El objetivo es mantener la perfusión, no normalizar el hematocrito. Evalúa la respuesta clínica (FC, llenado capilar, diuresis) después de cada bolo y ajusta. Si el paciente no responde al segundo bolo: referencia urgente, no más bolos empíricos.
🔬 Laboratorio: cuándo pedirlo y cómo interpretarlo
En posta, el laboratorio puede no estar disponible. Cuando lo está, esto es lo que importa:
Hemograma
| Hallazgo | Interpretación |
|---|---|
| Leucopenia (< 5.000/mm³) | Típica del dengue desde los primeros días |
| Trombocitopenia (< 100.000/mm³) | Signo de alarma — especialmente si cae rápido |
| Trombocitopenia < 20.000/mm³ | Riesgo de sangrado espontáneo |
| Hematocrito elevado ≥ 20% sobre basal | Fuga plasmática en curso — signo de alarma |
| Hematocrito que sube y plaquetas que bajan | Patrón clásico de fase crítica |
Prueba NS1 (antígeno viral)
- Positiva en los primeros 5 días de fiebre.
- Alta sensibilidad en fase febril temprana.
- Negativa después del día 5 no descarta dengue — pide IgM/IgG si sospecha persiste.
Prueba IgM/IgG
- IgM: positiva desde el día 5–7 de la enfermedad. Indica infección reciente.
- IgG positiva con IgM negativa: infección secundaria (mayor riesgo de dengue grave).
- IgG e IgM positivas juntas: fase tardía de primaria o infección secundaria.
Transaminasas
- Elevación leve a moderada es frecuente y esperada.
- AST/ALT > 1000 UI/L: criterio de dengue grave — referencia urgente.
👶 Dengue en niños: particularidades críticas
El dengue en menores de 5 años tiene presentación atípica con mayor frecuencia:
- La fiebre puede ser menos prominente o la curva menos típica.
- La irritabilidad y el rechazo al alimento pueden ser los únicos signos iniciales.
- La fuga plasmática se manifiesta antes como edema periorbitario o anasarca que como ascitis.
- El shock ocurre más rápido que en adultos por menores reservas.
- La hepatomegalia dolorosa es un signo muy frecuente y específico en niños.
Umbrales de alarma en niños:
- Cualquier signo de alarma en < 2 años: hospitalización, no ambulatorio.
- Rechazo persistente a líquidos orales: vía EV e ingreso.
- Llanto sin lágrimas, ojos hundidos, signo del pliegue positivo: deshidratación severa — vía EV urgente.
🤰 Dengue en embarazo
- Mayor riesgo de dengue grave por cambios fisiológicos del embarazo (hemodilución, menor reserva vascular).
- Riesgo de parto prematuro, muerte fetal, transmisión vertical (rara pero documentada).
- Paracetamol es el único analgésico-antipirético seguro — ibuprofeno y aspirina contraindicados en cualquier trimestre por dengue.
- Umbral más bajo para hospitalización — cualquier signo de alarma o duda: referencia.
- Control fetal simultáneo con el manejo materno.
🩸 Manejo del sangrado
El sangrado en dengue en ausencia de shock generalmente no requiere transfusión:
| Situación | Conducta |
|---|---|
| Petequias, epistaxis leve, sangrado gingival leve | Manejo local, no transfusión |
| Menorragia | Manejo local si estable, control hemorrágico |
| Trombocitopenia < 20.000 sin sangrado activo | No transfundir profilácticamente en dengue sin shock — no hay evidencia de beneficio |
| Sangrado activo significativo con inestabilidad hemodinámica | Referencia urgente — puede requerir transfusión |
| Hematemesis, melena, sangrado SNC | Dengue grave — referencia inmediata |
⚠️ No transfundir plaquetas de rutina por trombocitopenia asintomática. Esta es una de las prácticas más difundidas y menos respaldadas en dengue. Las transfusiones profilácticas de plaquetas no previenen el sangrado, tienen riesgos propios y pueden empeorar la fuga plasmática. La indicación es sangrado activo significativo, no el número.
📋 La consulta de control: cómo hacerla en 5 minutos con criterio
Cuando el paciente vuelve al control, evalúa en este orden:
1 — ¿En qué día de la enfermedad está? Si está en día 4–6 y la fiebre está cediendo: alta alerta, estás en fase crítica.
2 — ¿Tolera líquidos orales? ¿Cuánto tomó en las últimas 6 horas? ¿Vomitó?
3 — ¿Orina? Frecuencia y volumen aproximado. Menos de una micción en 6 horas en adulto: signo de alarma.
4 — Signos vitales completos: FC, PA con presión diferencial, FR, temperatura, llenado capilar.
5 — Examen abdominal: Dolor espontáneo, hepatomegalia, signos de ascitis.
6 — Preguntar por signos de alarma: Dolor abdominal, vómitos, sangrado, decaimiento marcado, letargia.
Con esos seis puntos tienes suficiente para tomar la decisión correcta en la gran mayoría de los casos.
🚨 Criterios de referencia urgente
| Situación | Urgencia |
|---|---|
| Cualquier signo de alarma que no mejora con hidratación oral | Urgente |
| Shock compensado o descompensado | Inmediata — con fluidos corriendo durante traslado |
| Embarazada con dengue y cualquier signo de alarma | Urgente |
| Lactante < 1 año con dengue y rechazo a líquidos | Urgente |
| Hematemesis, melena, sangrado neurológico | Inmediata |
| Dengue con alteración del sensorio | Inmediata |
| Transaminasas > 1000 UI/L si tienes laboratorio | Urgente |
| Paciente que no puede ser controlado diariamente | Hospitalizarlo o referirlo |
| Segunda infección por dengue en paciente de riesgo | Umbral más bajo — referir ante cualquier duda |
🚐 Cómo trasladar al paciente con dengue grave
- Vía permeable con cristaloide corriendo — no interrumpir la hidratación durante el traslado.
- Posición: decúbito supino con piernas elevadas si hay shock, o la que el paciente tolere.
- Monitoreo cada 10–15 minutos: FC, PA, llenado capilar, sensorio.
- Hoja de referencia: día de enfermedad, grupo clínico, signos de alarma presentes, volumen de fluidos administrado, paracetamol dado, resultados de laboratorio si hay.
- Avisar al receptor: qué llega, cómo llega, qué se administró.
- No dar ibuprofeno ni aspirina durante el traslado para el dolor o la fiebre.
⚠️ Errores frecuentes en primer nivel
- Dar alta sin cita de control en el día 3–6 — el peor error en dengue.
- Indicar ibuprofeno o aspirina como analgésico/antipirético — aumentan sangrado.
- Dar antibiótico porque «tiene fiebre alta» sin foco bacteriano — el dengue es viral.
- Transfundir plaquetas por el número, no por el sangrado activo.
- Dar suero dextrosa puro como hidratación EV — no repone volumen intravascular.
- No medir la presión diferencial — perder el signo más precoz de shock.
- Creer que la caída de la fiebre es mejoría y no control al día siguiente.
- No hacer prueba del torniquete porque «no hay petequias visibles.»
- Subestimar al paciente obeso — la fuga plasmática es clínicamente silenciosa bajo el tejido adiposo.
- No preguntar por episodios previos de dengue — la segunda infección tiene mayor riesgo de dengue grave.
- Hidratar en exceso pensando que «más suero es mejor» — la sobrehidratación empeora el derrame pleural y puede causar dificultad respiratoria.
- No educart a la familia sobre los signos de alarma antes del alta — el familiar que vigila bien en casa es parte del tratamiento.
🧭 Mensaje final
El dengue te va a acompañar todos los días del SERUMS en la selva. Va a llegar en niños que «solo tienen fiebre,» en adultos que «ya tuvieron dengue antes y saben cómo es,» en embarazadas que no quieren ir al hospital, en adultos mayores cuyos familiares no entienden por qué se deteriora si «ya le bajó la fiebre.»
Tu herramienta más poderosa no es el hemograma ni la prueba NS1. Es el control diario del día 4 al 6, la medición de la presión diferencial, el llenado capilar que te dice antes que cualquier número que ese paciente se está yendo al shock, y la educación que le diste a la familia antes de que se fueran a casa.
El dengue grave no perdona los errores de triage ambulatorio. Pero el dengue bien estratificado, bien controlado y bien explicado a la familia es perfectamente manejable desde el primer nivel.
Aprende a leer la curva febril. Aprende a medir la presión diferencial. Aprende a decirle al familiar que la fiebre que baja en el día 5 no es una buena noticia — todavía no. Ese criterio, repetido consulta a consulta, es lo que hace que tus pacientes con dengue vuelvan a casa por sus propios medios una semana después.
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Un comentario sobre “🦟 31. Dengue”