🍽️ 30. Cuerpo extraño en vía aérea

Una guía práctica para el médico SERUMS en puestos de primer nivel

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🩺 Por qué este tema no admite errores ni demoras

El cuerpo extraño en vía aérea es una de las pocas emergencias en medicina donde el tiempo entre el reconocimiento y la acción se mide en segundos, no en minutos. No porque el protocolo sea complicado — al contrario, es de los más simples. Sino porque la obstrucción completa de vía aérea sin intervención mata en cuatro a seis minutos, y en ese tiempo no hay laboratorio, ecografía ni especialista que cambie el desenlace.

Lo que cambia el desenlace es que el médico SERUMS — o cualquier persona presente — sepa exactamente qué hacer desde el primer segundo.

El segundo problema específico de este tema en zonas rurales es la presentación tardía. Un niño que aspiró un cuerpo extraño hace dos semanas llega con «neumonía que no mejora con antibiótico.» Un adulto mayor que «se asfixia con la comida seguido» tiene disfagia no diagnosticada con microaspiraciones crónicas. El cuerpo extraño no siempre llega como la escena dramática del atragantamiento en la mesa — a veces llega disfrazado de otra cosa, y reconocerlo requiere pensar en él.

💡 Principio rector: En obstrucción completa de vía aérea, actúas primero y preguntas después. En obstrucción parcial, evalúas con calma y no intervienes de más. Confundir los dos escenarios — actuar en pánico en una obstrucción parcial que el paciente puede manejar solo — puede convertir una emergencia manejable en una catástrofe.

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📐 Definición y clasificación operativa

El cuerpo extraño en vía aérea puede ubicarse en cualquier nivel:

Nivel	Consecuencia predominante	Urgencia
Supraglótico (faringe, laringe)	Obstrucción aguda — emergencia inmediata	Máxima
Glótico (cuerdas vocales)	Obstrucción aguda con afonía — emergencia inmediata	Máxima
Subglótico / traqueal	Obstrucción variable, estridor, disnea	Alta
Bronquial (más frecuente en niños)	Obstrucción parcial — atrapamiento de aire, neumonía recurrente	Variable

La localización bronquial derecha es más frecuente que la izquierda porque el bronquio principal derecho tiene menor ángulo de divergencia desde la tráquea.

Clasificación por grado de obstrucción: la distinción que lo decide todo

Tipo	Qué ves	Qué haces
Obstrucción leve / parcial	Paciente consciente, tose con fuerza, puede hablar o emitir sonidos, entra algo de aire	No interferir. Animar a toser. Observar.
Obstrucción severa / completa	Paciente no puede toser, no puede hablar, no entra aire, se lleva las manos al cuello, cianosis progresiva, pérdida de conciencia inminente	Actuar de inmediato. Maniobras de desobstrucción.

⚠️ La tos efectiva es el mecanismo más poderoso de desobstrucción que existe. Una presión subglótica durante la tos puede superar los 300 mmHg — mucho más que cualquier maniobra externa. Si el paciente tose con fuerza, no lo interrumpas. Tu intervención física en ese momento puede desplazar el objeto hacia una posición peor.

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🔍 Reconocimiento clínico: las tres presentaciones que debes identificar

1 — Atragantamiento agudo (la escena dramática)

La que todo el mundo imagina. Ocurre durante la comida, generalmente con carne, huesos, espinas o — en niños — juguetes, monedas, frutos secos, caramelos.

Señales universales:

• Inicio súbito durante o inmediatamente después de comer.
• El paciente se lleva una o ambas manos al cuello — signo universal de asfixia, reconocido en todas las culturas.
• Tos violenta o ausencia total de tos (según el grado de obstrucción).
• Estridor inspiratorio agudo o silencio absoluto.
• Cianosis perioral o central en obstrucción severa.
• Agitación, mirada de pánico.
• Pérdida de conciencia si la obstrucción es completa y no se resuelve.

2 — Presentación subaguda o diferida (la que se pierde)

El cuerpo extraño pasó a un bronquio y no causó obstrucción completa. El episodio agudo fue leve o no fue presenciado.

Cómo llega a la posta días o semanas después:

• Tos persistente que no responde a tratamiento.
• «Neumonía» recurrente en el mismo lóbulo.
• Sibilancias unilaterales — especialmente en niños.
• Fiebre que no cede con antibiótico adecuado.
• Atelectasia o hiperinsuflación en radiografía (si tienes).
• Niño que «dejó de comer bien» o rechaza sólidos.

La pregunta que abre el diagnóstico:

«¿Hubo un episodio de tos o atragantamiento brusco en las últimas semanas, aunque haya sido breve?»

En niños menores de tres años, los padres frecuentemente no lo presenciaron. En adultos mayores, pueden haberlo minimizado.

3 — Cuerpo extraño esofágico con compresión de vía aérea

El esófago es posterior a la tráquea. Un cuerpo extraño esofágico grande (moneda, pila de botón, bolo alimentario) puede comprimir la vía aérea desde atrás, causando estridor y dificultad respiratoria sin obstrucción directa de la tráquea.

Señales que orientan a esófago y no a vía aérea:

• Disfagia (no puede tragar, saliva) más prominente que la disnea.
• Paciente que puede hablar con relativa normalidad pero no deglute.
• Sialorrea intensa (la saliva se acumula porque no puede bajar).
• Menor urgencia respiratoria que en obstrucción traqueal, pero requiere referencia urgente igualmente.

⚠️ Caso especial — pila de botón en esófago: Emergencia absoluta. Las pilas de botón generan una corriente eléctrica al contacto con la mucosa húmeda y producen necrosis por licuefacción en minutos a horas. Pueden perforar el esófago y la aorta. Si sospechas pila de botón: referencia inmediata sin demora, sin intentar extracción en posta, sin dar nada por boca. Es uno de los pocos cuerpos extraños que no puede esperar.

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👶 Diferencias críticas por grupo de edad

Lactante (< 1 año)

• No se aplica la maniobra de Heimlich — el abdomen del lactante no tolera las compresiones abdominales.
• Técnica correcta: 5 golpes en la espalda + 5 compresiones torácicas, alternando.
• Posicionar boca abajo sobre el antebrazo del reanimador, cabeza más baja que el tronco, para aprovechar la gravedad.
• Nunca hacer barrido digital a ciegas en la boca del lactante.

Niño de 1 a 8 años

• Heimlich con menor fuerza que en adultos.
• Posicionar de rodillas detrás del niño o con el niño sentado en tus piernas.
• Si el niño es pequeño: puede ser necesario arrodillarse o agacharse para aplicar la fuerza en el ángulo correcto.

Adulto y niño mayor de 8 años

• Maniobra de Heimlich estándar de pie o sentado.
• Si el paciente pierde conciencia: maniobra de Heimlich en el suelo (compresiones subdiafragmáticas con el talón de la mano).

Embarazada o paciente obeso (no se puede abarcar el abdomen)

• Compresiones torácicas en lugar de abdominales — misma posición que en la RCP, pero con el paciente consciente y de pie o sentado.
• En embarazada: las compresiones abdominales comprimen el útero y pueden causar daño fetal — siempre compresiones torácicas.

Adulto mayor o paciente con osteoporosis

• La maniobra de Heimlich puede fracturar costillas o el apéndice xifoides.
• No es contraindicación absoluta en obstrucción completa — el riesgo de la asfixia supera al de la fractura.
• Documentar y advertir al paciente / familia sobre la posibilidad de lesión por la maniobra.

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🖐️ Las maniobras: paso a paso sin ambigüedad

Escenario A — Obstrucción parcial: el paciente tose

Lo que haces:

1. Permanecer junto al paciente, no dejarlo solo.
2. Animarlo verbalmente a seguir tosiendo: «Sigue tosiendo, bien fuerte.»
3. No golpear la espalda mientras tose con fuerza — puede interrumpir la tos efectiva.
4. Observar si la obstrucción se resuelve o progresa.
5. Si la tos se debilita o el paciente deja de poder toser → pasar a escenario B.

Escenario B — Obstrucción severa: adulto o niño > 1 año consciente

Paso 1 — Cinco golpes en la espalda:

• Posicionarte al lado y ligeramente detrás del paciente.
• Inclinar al paciente hacia adelante (que la cabeza quede más baja que el pecho).
• Con el talón de tu mano dominante, dar cinco golpes firmes entre los omóplatos, en la línea media interescapular.
• Cada golpe es independiente — no es un masaje continuo.
• Verificar después de cada golpe si el objeto salió.

Paso 2 — Cinco compresiones abdominales (Heimlich):

• Posicionarte detrás del paciente.
• Paciente de pie o sentado, inclinado levemente hacia adelante.
• Rodear su cintura con tus brazos.
• Colocar el puño cerrado con el pulgar hacia adentro sobre el epigastrio (zona entre el ombligo y el apéndice xifoides).
• Cubrir el puño con la otra mano.
• Dar cinco compresiones firmes, hacia adentro y hacia arriba, con movimiento seco.
• Cada compresión es un movimiento independiente y deliberado — no continuo.

Paso 3 — Alternar:

Continuar alternando cinco golpes + cinco compresiones hasta que:

• El objeto salga y el paciente pueda respirar.
• El paciente pierda la conciencia.
• Llegue ayuda adicional.

Escenario C — Paciente pierde la conciencia

Cuando el paciente cae o empieza a caer:

1. Amortiguar la caída — no dejar que golpee el suelo.
2. Llamar ayuda — si hay alguien cerca.
3. Acostar en decúbito supino.
4. Iniciar RCP — comenzar con las compresiones torácicas.
5. Antes de dar ventilaciones, mirar la boca: si se ve el cuerpo extraño, retirarlo con un dedo. Nunca barrido digital a ciegas.
6. Si la ventilación no entra, reposicionar la cabeza e intentar de nuevo.
7. Continuar RCP con revisión visual de la boca cada vez antes de ventilar.

💡 Las compresiones torácicas de la RCP generan presiones subglóticas similares a las del Heimlich. En el paciente inconsciente, la RCP es el Heimlich que funciona — no son maniobras separadas.

Escenario D — Obstrucción en lactante (< 1 año)

Paso 1 — Cinco golpes en espalda:

• Sostener al lactante boca abajo sobre tu antebrazo, cabeza más baja que el tronco, sujetando la mandíbula con los dedos (no comprimir la garganta).
• Dar cinco golpes firmes con el talón de la mano en la región interescapular.

Paso 2 — Cinco compresiones torácicas:

• Girar al lactante boca arriba, apoyado sobre tu antebrazo, con la cabeza más baja.
• Dos dedos en el centro del esternón, un dedo por debajo de la línea intermamilar.
• Cinco compresiones firmes hacia abajo — no hacia el abdomen.

Paso 3 — Verificar y alternar:

• Después de cada ciclo, mirar la boca: si hay objeto visible, retirarlo.
• Nunca barrido digital a ciegas en lactante.
• Alternar golpes + compresiones torácicas hasta resolución o pérdida de conciencia.
• Si pierde conciencia: RCP pediátrica estándar.

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🔪 Cricotirotomía de emergencia: cuándo y cómo en posta

La cricotirotomía es el último recurso cuando ninguna maniobra resuelve la obstrucción y el paciente está en paro o paro inminente por hipoxia. No es el primer paso — es cuando todo lo demás falló y tienes segundos.

Cuándo está indicada

• Obstrucción completa de vía aérea que no resuelve con maniobras.
• Paciente en paro cardiorrespiratorio por hipoxia con vía aérea no recuperable.
• Trauma facial severo con vía aérea destruida.
• Angioedema o epiglotitis con obstrucción total que no cede.

Técnica de punción cricotiroidea con aguja (la más accesible en posta)

Es una medida que gana tiempo (30–45 minutos de oxigenación mínima), no un procedimiento definitivo:

Anatomía de referencia:

La membrana cricotiroidea es la zona blanda palpable entre el cartílago tiroides (la nuez) y el cartílago cricoides, en la línea media del cuello. En adultos mide aproximadamente 9 × 30 mm — suficiente para una aguja gruesa.

Material necesario:

• Aguja gruesa calibre 14 o 16 G (la más gruesa que tengas) o abbocath del mismo calibre.
• Jeringa de 10 mL con 2–3 mL de suero fisiológico.
• Fuente de oxígeno con tubo conector.

Técnica:

1. Posicionar al paciente en decúbito supino con el cuello en extensión (almohada o rollo bajo los hombros).
2. Identificar la membrana cricotiroidea con el dedo — zona blanda en la línea media entre tiroides y cricoides.
3. Estabilizar el cartílago con la mano no dominante.
4. Conectar la aguja a la jeringa con suero.
5. Insertar la aguja en la línea media, en ángulo de 45° hacia caudal, aspirando durante el avance.
6. Cuando aspires aire libremente: estás en la tráquea. Avanzar el catéter y retirar la aguja.
7. Conectar el catéter a la fuente de oxígeno — administrar O₂ a 15 L/min.
8. Esta técnica permite oxigenación pero no ventilación adecuada — la hipercapnia progresará. Gana 30–45 minutos para la referencia o para un procedimiento definitivo.

Cricotirotomía quirúrgica (si tienes el entrenamiento y el material)

En adultos con obstrucción definitiva y tiempo suficiente:

1. Incisión vertical en piel sobre membrana cricotiroidea.
2. Incisión horizontal en la membrana.
3. Dilatar con pinza o con el dedo.
4. Insertar tubo — puede ser una cánula de traqueotomía o un tubo endotraqueal del menor calibre disponible.
5. Inflar el manguito si el tubo lo tiene.
6. Verificar ventilación bilateral.

⚠️ En niños menores de 8 años, la cricotirotomía quirúrgica no está recomendada por el riesgo de lesión del cartílago cricoides en desarrollo. En lactantes y niños pequeños, la punción con aguja es la única opción en este extremo.

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🏥 Manejo post-maniobra en posta

Si el objeto fue expulsado exitosamente:

• Evaluar ABCDE completo — la maniobra puede haber generado trauma torácico o abdominal.
• Palpar abdomen: el Heimlich puede causar perforación gástrica o hepática, especialmente si se realizó incorrectamente o en paciente muy delgado.
• Evaluar costillas y apéndice xifoides — fracturas posibles.
• Auscultación pulmonar bilateral: verificar entrada de aire simétrica.
• Si el paciente es lactante o niño: siempre referencia para evaluación, aunque el episodio se haya resuelto.
• Radiografía de tórax si está disponible — incluso tras resolución aparente, para descartar fragmento remanente.
• Observación mínima de 1–2 horas antes del alta.
• Si hubo pérdida de conciencia durante el episodio: referencia para evaluación hospitalaria.

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🚨 Criterios de referencia urgente

Situación	Urgencia
Obstrucción no resuelta con maniobras	Inmediata — continuar maniobras durante el traslado
Objeto resuelto en lactante o niño pequeño	Urgente — siempre evaluación pediátrica posterior
Sospecha de cuerpo extraño bronquial crónico	Urgente — broncoscopía diagnóstica y terapéutica
Pila de botón en cualquier nivel	Inmediata — emergencia absoluta
Cuerpo extraño esofágico con compromiso respiratorio	Urgente
Sospecha de perforación esofágica (dolor retroesternal severo, enfisema subcutáneo)	Inmediata
Trauma torácico o abdominal por maniobras	Según severidad
Estridor persistente tras resolución aparente	Urgente — puede haber fragmento remanente
Paciente que requirió cricotirotomía	Inmediata — el procedimiento es temporal

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🚐 Cómo trasladar al paciente con sospecha de cuerpo extraño

• Posición: sentado o semisentado si hay dificultad respiratoria — la posición supina empeora la obstrucción en cuerpos extraños supraglóticos.
• Oxígeno: mascarilla de no reinhalación a alto flujo si hay hipoxia o estridor.
• No dar nada por boca: ni agua ni medicamentos orales.
• No intentar extraer el objeto con pinzas o dedos en posta salvo que sea visible en la orofaringe y accesible sin riesgo — los intentos ciegos desplazan el objeto hacia posiciones más peligrosas.
• Avisar al receptor: describir el objeto si se conoce, nivel de obstrucción estimado, maniobras realizadas, estado actual del paciente.
• Llevar al acompañante que vio el episodio: su descripción de qué aspiró y en qué circunstancias orienta al endoscopista.

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⚠️ Errores frecuentes en primer nivel

• Intervenir físicamente en una obstrucción parcial con tos efectiva — interrumpe el mecanismo más eficaz de desobstrucción.
• Hacer barrido digital a ciegas en lactante o niño — desplaza el objeto y puede causar obstrucción completa.
• Aplicar Heimlich en lactante en lugar de golpes en espalda y compresiones torácicas.
• Comprimir sobre el apéndice xifoides o el esternón en lugar del epigastrio — riesgo de fractura y perforación.
• No buscar fracturas costales o trauma abdominal tras las maniobras.
• Dar el alta sin observación tras un episodio de atragantamiento, aunque el objeto haya salido.
• No pensar en cuerpo extraño bronquial crónico en niño con neumonía o sibilancias unilaterales recurrentes.
• Olvidar la pila de botón como emergencia absoluta — tratarla como cualquier otro cuerpo extraño.
• No preguntar al acompañante qué objeto fue — esa información cambia el enfoque en endoscopía.
• Intentar empujar el objeto hacia abajo «para que pase al estómago» — el objeto en estómago puede igualmente requerir extracción endoscópica y pierde la ventana de resolución laringo-traqueal.

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🧭 Mensaje final

El cuerpo extraño en vía aérea concentra en pocos minutos todo lo que el SERUMS necesita tener claro: reconocer rápido, actuar con precisión y no hacer daño con el exceso de intervención.

La maniobra de Heimlich no es complicada. Lo que es complicado es saber cuándo usarla y cuándo no. Un paciente que tose con fuerza no necesita que le aplastes el abdomen — necesita que lo dejes toser. Un paciente que no puede toser y se está poniendo morado necesita que actúes en ese segundo, no que esperes a ver si mejora solo.

Esa distinción — obstrucción parcial versus completa — es la habilidad más importante de este capítulo. Todo lo demás, la técnica, las maniobras, la secuencia, se aprende en un curso de reanimación de dos horas. La decisión de cuándo intervenir y cuándo no es criterio clínico, y ese es el que el SERUMS necesita tener afilado.

Practica las maniobras. Enséñaselas a tu personal de salud. Considera enseñarlas en una charla comunitaria — en zonas rurales, el médico no siempre está cuando ocurre el atragantamiento. La madre que sabe hacer Heimlich puede ser la diferencia entre un niño que llega a la posta y uno que no llega.