Una guía práctica para el médico SERUMS en puestos de primer nivel
🩺 Por qué este tema es diferente a todos los demás en este manual
La sepsis tiene un protocolo. El shock tiene un algoritmo. El suicidio tiene una persona.
Esa diferencia cambia todo: el abordaje, el lenguaje, el tiempo que dedicás, la actitud con la que entrás al box. El médico SERUMS que enfrenta un intento de suicidio no solo está manejando una emergencia médica —que puede serlo— sino que está, frecuentemente, siendo el primer adulto que le pregunta directamente a esa persona cómo está.
En zonas rurales y periurbanas de la selva y la sierra, el suicidio es además un problema invisibilizado. Las tasas reales superan ampliamente lo registrado. El subregistro es enorme porque muchos casos se codifican como «accidente» por presión familiar, estigma o simplemente desconocimiento del médico. Y la barrera de acceso a salud mental es casi absoluta: no hay psiquiatra, el psicólogo más cercano está a horas, y el paciente muchas veces no vuelve.
El médico SERUMS puede ser la única oportunidad real de intervención.
💡 Principio rector: Tu rol no es hacer psicoterapia. Es evaluar riesgo, estabilizar la urgencia médica si la hay, establecer un vínculo mínimo de confianza y garantizar que esa persona llegue a la siguiente instancia de cuidado. Eso ya es muchísimo.
📐 Definiciones operativas
| Término | Definición clínica operativa |
|---|---|
| Ideación suicida pasiva | Deseos de estar muerto, de no despertar, sin plan ni intención activa |
| Ideación suicida activa | Pensamientos de quitarse la vida con plan, intención o ambos |
| Intento de suicidio | Conducta autolesiva con intención de morir, independientemente del resultado |
| Autolesión no suicida | Conducta que causa daño físico sin intención de morir (cortes superficiales, quemaduras) — distinto del intento, pero requiere evaluación igual |
| Crisis suicida | Estado de urgencia con riesgo inminente de actuar — requiere intervención inmediata |
⚠️ Nota importante: Autolesión sin intención de morir y tentativa suicida son distintas, pero en primer nivel no las diferencies antes de evaluar. El nivel de sufrimiento es real en ambas y el riesgo puede cambiar rápido.
🔍 Reconocimiento: quién llega y cómo llega
Las presentaciones más frecuentes en posta
El paciente raramente dice «vine porque intenté suicidarme.» Llega de otras maneras:
- Traído por familiar tras ingesta de medicamentos, plaguicidas u otras sustancias.
- Herida cortante en muñecas o cuello que «fue un accidente.»
- Intoxicación aguda sin causa clara en persona joven previamente sana.
- Familiar que consulta «por otra cosa» y al final menciona que su hijo/esposa «está muy mal.»
- Paciente que regresa repetidamente por cefaleas, insomnio, dolor crónico sin causa orgánica.
- Adolescente que «se cayó» con lesiones que no corresponden al mecanismo referido.
Señales de alerta en consulta general
No es necesario esperar la emergencia. Estos signos en cualquier consulta deben activar una pregunta directa:
- Expresiones de desesperanza: «ya no tiene sentido,» «sería mejor que no estuviera.»
- Consultas frecuentes sin hallazgos orgánicos que las expliquen.
- Cambios conductuales bruscos reportados por familiar: aislamiento, regalar objetos.
- Antecedente de intento previo (el factor de riesgo individual más potente).
- Duelo reciente, ruptura, pérdida económica grave, violencia doméstica.
- Adolescente con bajo rendimiento escolar brusco, ausentismo, cambio de grupo social.
- Consumo reciente o escalada de alcohol u otras sustancias.
🗣️ Cómo preguntar: la habilidad más importante
Existe el mito de que preguntar sobre suicidio «da ideas.» La evidencia es clara y consistente: preguntar directamente sobre suicidio no aumenta el riesgo. Al contrario, puede reducirlo al abrir un espacio que el paciente no se atrevía a iniciar.
Cómo entrar al tema
No hace falta una transición perfecta. Sirve algo tan directo como:
«Quiero preguntarte algo importante y necesito que seas honesto conmigo. ¿Has tenido pensamientos de hacerte daño o de quitarte la vida?»
O desde los síntomas que el paciente trae:
«Cuando uno se siente tan mal como me describes, a veces aparecen pensamientos de que sería mejor no estar. ¿Te ha pasado eso?»
Qué no hacer
- No minimizar: «Pero si tienes toda la vida por delante», «otros están peor».
- No moralizar: «Eso no se piensa, piensa en tu familia».
- No interrogar en modo formulario: una pregunta a la vez, con silencio entre ellas.
- No expresar alarma ni juicio en la cara ni en el tono — eso cierra la conversación.
- No salir corriendo a buscar a la familia antes de hablar con el paciente.
📊 Evaluación de riesgo: el ABCDE del suicidio en posta
No tienes una escala validada a mano ni tiempo para un formulario de 40 ítems. Tienes esta estructura de cinco preguntas clínicas:
1 — ¿Hay intención activa ahora mismo?
«¿Estás pensando en hacerte daño en este momento?»
Respuesta afirmativa = crisis activa. No salgas del box.
2 — ¿Hay plan?
«¿Has pensado cómo lo harías?»
La presencia de plan concreto y accesible (veneno, arma, medicamentos disponibles) multiplica el riesgo varias veces.
3 — ¿Hay acceso a los medios?
«¿Tienes eso disponible en tu casa?»
Un plan sin acceso al medio es diferente de un plan con los plaguicidas guardados en el cuarto. La restricción del medio es una intervención.
4 — ¿Ha habido intentos previos?
El antecedente de intento previo es el predictor más robusto de intento futuro. No lo asumas, pregúntalo.
5 — ¿Hay algo que lo haya frenado hasta ahora?
«¿Hay algo o alguien que te ha impedido hacerlo?»
Identifica factores protectores reales: hijos, creencias religiosas, un vínculo. Eso es con lo que vas a trabajar en la contención.
Factores de riesgo que elevan la urgencia
| Factor | Por qué importa |
|---|---|
| Intento previo | Factor de riesgo individual más potente |
| Acceso a medios letales (plaguicidas, armas, medicamentos en cantidad) | Convierte la ideación en riesgo inminente |
| Consumo activo de alcohol u otras sustancias | Desinhibición, impulsividad, deterioro del juicio |
| Aislamiento social severo, vive solo | Sin red de contención |
| Enfermedad crónica dolorosa o terminal | Desesperanza con base real |
| Duelo reciente o pérdida catastrófica | Precipitante frecuente |
| Varón adulto mayor | Grupo de alta letalidad frecuentemente ignorado |
| Adolescente con plan concreto | Alta impulsividad, subestimado por familia |
| Depresión severa con anhedonia e insomnio | Riesgo basal elevado |
| Diagnóstico psiquiátrico previo no tratado | Especialmente esquizofrenia, trastorno bipolar |
Factores protectores que reducen la urgencia inmediata
- Red de apoyo real y presente (no solo nominal).
- Hijos pequeños a cargo.
- Creencias religiosas o culturales que generan barrera interna.
- Plan de vida activo, metas concretas.
- Acceso a tratamiento y adherencia previa.
- El paciente mismo pide ayuda y viene voluntariamente.
🏥 Manejo en posta: lo que sí puedes hacer
Si hay intoxicación aguda: la urgencia médica primero
Antes de cualquier evaluación psiquiátrica, estabiliza lo que puede matar ahora.
Ingesta de plaguicidas organofosforados — el método más frecuente y más letal en zonas rurales del Perú:
- ABCDE completo con énfasis en vía aérea (secreciones, broncoespasmo).
- Síndrome colinérgico: miosis, bradicardia, hipersalivación, broncorrea, fasciculaciones, diarrea, convulsiones.
- Atropina es el antídoto: 2–4 mg EV en adulto, repetir cada 5–10 min hasta secar secreciones bronquiales (no hasta midriasis). En casos graves pueden necesitarse dosis muy altas.
- Pralidoxima si está disponible (regenera colinesterasa): 1–2 g EV en 15–30 min, solo si se da dentro de las primeras horas.
- No inducir vómito — riesgo de aspiración en paciente con compromiso de conciencia.
- Referencia urgente con acompañamiento — la mortalidad sin UCI es alta.
Ingesta de medicamentos (benzodiacepinas, paracetamol, antihipertensivos):
- Evalúa qué tomó, cuánto, hace cuánto.
- Paracetamol: el daño hepático puede ser retardado y el paciente llega «bien» — siempre referir para N-acetilcisteína aunque esté asintomático si la dosis es significativa.
- Benzodiacepinas: soporte de vía aérea, flumazenil solo si hay acceso y el médico sabe usarlo (riesgo de convulsiones en politoxicomanía).
- Carbón activado: 1 g/kg VO si el paciente está consciente y la ingesta fue en la última hora (no útil después, no usar si hay compromiso de conciencia).
Heridas cortantes:
- Control de hemorragia primero.
- Evaluar profundidad y estructuras comprometidas (tendones, vasos, nervios).
- Sutura si es tu competencia y las condiciones lo permiten.
- No sutures y referencias si hay compromiso vascular o tendinoso.
Contención emocional: lo que marca la diferencia
Una vez estabilizada la urgencia médica, o si no hay urgencia médica, esto es lo más importante que harás:
El objetivo de la contención no es convencer al paciente de que tiene razones para vivir. Es que se sienta escuchado el tiempo suficiente para poder pensar con más claridad.
- Siéntate. Que no haya prisa evidente. El lenguaje corporal importa tanto como las palabras.
- Escucha activamente sin interrumpir ni evaluar mientras habla.
- Valida el sufrimiento sin validar la solución: «Entiendo que estás pasando por algo muy difícil» ≠ «tienes razón en querer hacerte daño».
- No prometas confidencialidad absoluta: «Lo que me cuentes lo voy a usar para ayudarte, no para juzgarte».
- Pregunta por la historia, no solo por el síntoma: ¿Qué pasó? ¿Desde cuándo? ¿Hay algo que lo desencadenó?
- Identifica un factor protector real y nómbralo: «Me dijiste que tienes dos hijos. Cuéntame de ellos.»
Restricción de medios: intervención de bajo costo, alto impacto
Es una de las intervenciones más efectivas disponibles en primer nivel:
- Hablar directamente con el familiar: retirar plaguicidas, medicamentos en cantidad, armas del domicilio.
- No de forma acusatoria — presentarlo como medida de cuidado, no de vigilancia.
- Verificar que el familiar entendió y tiene capacidad de hacerlo.
- Documentar que se realizó esta intervención.
🤝 El plan de seguridad: lo que llevas por escrito
Antes de que el paciente se vaya de posta (o durante el traslado si va a referencia), construye con él un plan de seguridad mínimo. No es un contrato de no suicidio — esa práctica está desacreditada. Es un plan concreto de qué hace cuando la crisis regresa:
- Señales de que la crisis está volviendo (que el paciente identifique).
- Qué puede hacer solo para bajar la intensidad (salir a caminar, llamar a alguien).
- A quién llama primero — una persona concreta, con nombre y número.
- Cuándo y dónde busca ayuda profesional — la cita de seguimiento, el número del establecimiento, el SAMU 106.
- Qué se retira del domicilio como medida de seguridad.
Que quede escrito. Que el paciente se lleve una copia. Que el familiar presente también lo tenga.
🚨 Criterios de referencia urgente
| Situación | Conducta |
|---|---|
| Intento con método de alta letalidad (plaguicida, arma, ahorcamiento) | Referencia urgente médica + aviso al servicio de salud mental receptor |
| Crisis activa con plan e intención ahora mismo | No puede irse solo. Referencia con acompañante, aviso previo |
| Intoxicación aguda que requiere manejo que no puedes dar | Referencia médica urgente, simultánea con contención |
| Psicosis activa + riesgo suicida | Referencia psiquiátrica urgente |
| Riesgo alto sin red de contención en casa | No puede irse a casa sin acompañante ni plan concreto |
| Adolescente con intento, sin red familiar | No puede irse sin adulto responsable evaluado y comprometido |
| Intento previo reciente (último mes) con nuevo episodio | Alto riesgo, baja tolerancia a la incertidumbre — referir |
Adónde referir en Perú
- Hospital más cercano con emergencia: para urgencia médica y evaluación de salud mental inicial.
- SAMU 106: coordinación de traslado en crisis.
- CEM (Centro de Emergencia Mujer): si el desencadenante es violencia de género.
- CSMC (Centro de Salud Mental Comunitario): si el paciente no requiere hospitalización pero necesita seguimiento — busca el más cercano de tu DIRESA.
- Línea de crisis: no reemplaza la atención presencial pero puede ser un recurso para el paciente o su familia entre consultas.
📋 Documentación: protégete tú también
La documentación en salud mental tiene una función clínica y una función legal:
- Registra textualmente lo que el paciente dijo sobre ideación, plan y acceso a medios.
- Documenta tu evaluación de riesgo con los factores considerados.
- Registra las intervenciones realizadas: contención, restricción de medios, plan de seguridad.
- Si decides no referir, documenta por qué y qué seguimiento se acordó.
- Si el familiar recibió instrucciones, regístralo con nombre.
- En caso de intento consumado o fallecido, notifica según normativa MINSA — es obligatorio y protege al sistema.
⚠️ Errores frecuentes en primer nivel
- Atender solo la lesión física y dar de alta sin evaluar el riesgo.
- Preguntar sobre suicidio con el familiar presente — el paciente no habla.
- Prometer confidencialidad absoluta que después no se puede cumplir.
- Minimizar porque «el método no era tan serio» (pastillas, cortes superficiales).
- Dejar ir al paciente solo porque «está tranquilo ahora» sin plan ni acompañante.
- No involucrar al familiar por miedo a invadir la privacidad — en riesgo alto, la familia es parte del tratamiento.
- Asumir que el adolescente «busca llamar la atención» y no tomarlo en serio.
- No documentar por falta de tiempo — es el error que más expone al médico.
- No hacer seguimiento: el riesgo más alto de un segundo intento es en las primeras semanas tras el primero.
- Descuidar el propio bienestar: atender un intento de suicidio es emocionalmente exigente. El debriefing con un colega, aunque sea informal, importa.
📞 Seguimiento: la consulta más importante es la que viene después
La mayoría de los intentos que terminan en muerte tienen un intento previo registrado que no tuvo seguimiento. Coordina antes de que el paciente se vaya:
- Cita en 24–72 horas si el riesgo no requiere referencia urgente.
- Llamada telefónica al día siguiente si el seguimiento presencial no es posible.
- Familiar comprometido con nombre y número de contacto en la historia.
- Instrucciones escritas para el familiar: qué vigilar, a quién llamar, cuándo ir a emergencia.
🧭 Mensaje final
Nadie te enseñó bien esto en la facultad. En el SERUMS te vas a enfrentar a esto solo, probablemente de noche, con un familiar desesperado afuera y un paciente que quizás no quiere hablar.
No tienes que hacerlo perfecto. Tienes que hacer tres cosas: escuchar sin juzgar, evaluar el riesgo con las preguntas correctas, y garantizar que esa persona no se quede sin red en las próximas horas. Eso ya es intervención.
El suicidio es prevenible. No siempre, no en todos los casos, pero sí en muchos. Y en el primer nivel de atención, el médico SERUMS tiene una ventana de intervención que ningún especialista tiene después: la de llegar primero.
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