Una guía práctica para el médico SERUMS en puestos de primer nivel
🩺 Por qué este tema mata más de lo que parece en primer nivel
La sepsis pediátrica mata rápido y se disfraza bien. Un niño con fiebre, taquicardia y «mal aspecto» puede ser una infección viral banal… o puede ser un shock séptico compensado a 90 minutos de descompensarse. La diferencia no está en el laboratorio —que en posta no tienes— sino en tu capacidad de reconocer los signos clínicos precoces y actuar antes de que el niño se descompense.
El problema específico del SERUMS es doble: el niño llega tarde (los padres esperan «ver cómo evoluciona») y cuando llega, muchas veces ya está en shock compensado que parece solo un niño con fiebre.
💡 Principio rector: En pediatría, el deterioro no avisa. El niño compensa muy bien hasta que no puede más, y cuando colapsa, colapsa rápido. Tu trabajo es reconocer el shock antes de que se descompense, no después.
📐 Definiciones operativas para posta (no las del libro)
Las definiciones internacionales cambiaron en 2024 (Phoenix Sepsis Criteria), pero para tu trabajo en posta lo que importa es esto:
| Concepto | Qué significa en posta |
|---|---|
| Infección + disfunción orgánica | Sepsis |
| Sepsis + hipoperfusión que no corrige con fluidos | Shock séptico |
| «Mal aspecto» sin causa evidente | Sepsis hasta que se demuestre lo contrario |
La fiebre puede estar ausente en neonatos, prematuros y niños desnutridos severos. En esos casos, la hipotermia es peor señal aún.
🌡️ Reconocimiento: el niño que «no está bien»
El signo más importante: el aspecto general
Antes de cualquier número, el médico experimentado mira al niño desde la puerta. Existen herramientas validadas para esto:
Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) — 3 lados, 15 segundos:
| Lado | Qué evalúas | Señal de alarma |
|---|---|---|
| Apariencia | Tono, interacción, consolabilidad, mirada, llanto | Hipotonía, mirada perdida, no interactúa, llanto débil o ausente |
| Trabajo respiratorio | Esfuerzo, ruidos, posición | Tiraje, aleteo, estridor, postura de olfateo |
| Circulación de piel | Color, palidez, moteado, cianosis | Palidez intensa, piel moteada, cianosis |
Un niño con los tres lados alterados está en fallo cardiorrespiratorio inminente. Uno con circulación y apariencia alteradas sin trabajo respiratorio aumentado: shock compensado.
📊 Valores normales por edad: lo que debes tener plastificado en tu posta
| Edad | FC normal | FR normal | PAS mínima aceptable |
|---|---|---|---|
| < 1 mes | 100–160 | 40–60 | ≥ 60 mmHg |
| 1–12 meses | 100–160 | 30–53 | ≥ 70 mmHg |
| 1–2 años | 90–150 | 24–40 | ≥ 70 mmHg |
| 3–5 años | 80–140 | 22–34 | ≥ 76 mmHg |
| 6–12 años | 70–120 | 18–30 | ≥ 80 mmHg |
| > 12 años | 60–100 | 12–20 | ≥ 90 mmHg |
⚠️ Regla de bolsillo para PAS mínima en niños de 1–10 años: 70 + (edad en años × 2) mmHg. Por debajo de ese valor: shock descompensado.
🔍 Signos clínicos de shock en pediatría: el espectro completo
Shock compensado (PA normal, pero el niño está en shock)
El niño mantiene la presión con mecanismos compensadores. Aquí es donde debes intervenir.
- Taquicardia persistente sin fiebre que la explique completamente
- Llenado capilar > 2 segundos (en pediatría el límite es más estricto que en adultos)
- Extremidades frías con gradiente térmico central-periférico
- Piel pálida, moteada o con livedo
- Oliguria (< 1 mL/kg/h en niños, < 2 mL/kg/h en lactantes)
- Alteración del sensorio: irritabilidad inusual, somnolencia, no interactúa
Shock descompensado (hipotensión presente)
- Todo lo anterior más hipotensión
- Pulsos centrales débiles o ausentes
- Bradicardia en lactante — señal muy tardía y muy grave (paro inminente)
- Pérdida de conciencia
🚨 Punto crítico: En pediatría, la hipotensión es un signo tardío. Cuando aparece, el niño ya está en shock profundo. No esperes la hipotensión para iniciar resucitación.
Shock frío vs. shock caliente
| Característica | Shock frío (más frecuente en niños) | Shock caliente (más frecuente en adultos) |
|---|---|---|
| Extremidades | Frías, moteadas | Calientes, rubicundas |
| Llenado capilar | > 2 s | < 2 s (rápido) |
| Pulsos | Débiles, filiforme | Saltones, amplios |
| Presión diferencial | Estrecha | Amplia |
| Causa frecuente | Bacteriemia por Gram negativos, meningococo | Sepsis por Gram positivos, dengue |
En primer nivel, el shock frío es el que más vas a ver y el más fácil de perder («el niño tiene las manos frías porque hace frío»).
🦠 Focos más frecuentes según edad y contexto en Perú
| Edad | Focos más probables en tu entorno |
|---|---|
| Neonato (< 28 días) | Sepsis neonatal tardía: onfalitis, piel, neumonía. Siempre referencia urgente sin excepción |
| 1–3 meses | Meningitis bacteriana, IVU (la fiebre sin foco en este grupo es urgencia) |
| 3 meses–5 años | Neumonía, IVU, meningitis, gastroenteritis con deshidratación grave, dengue |
| Escolar y adolescente | Neumonía, abdomen agudo (apendicitis), IVU, dengue, leptospirosis (en selva) |
En San Martín y zonas de selva: siempre considerar dengue en todo niño con fiebre y mal aspecto, especialmente si hay signos de alarma (dolor abdominal, sangrado, vómitos persistentes, letargia).
🏥 Manejo en posta: la «hora dorada» que en SERUMS puede ser la única hora
Paso 1 — Vía aérea y respiración
- Posicionar adecuadamente (posición de olfateo en lactantes, en caso de compromiso de vía aérea).
- Oxígeno en mascarilla de no reinhalación a alto flujo.
- Meta SatO₂ ≥ 94%.
- Si Glasgow ≤ 8 o apnea: bolsa-mascarilla, cánula orofaríngea, preparar referencia inmediata con acompañamiento.
Paso 2 — Acceso vascular
El acceso vascular pediátrico es la barrera más frecuente en posta:
- Primera opción: vena periférica (fosa antecubital, dorso de mano, cuero cabelludo en lactantes).
- Si no logras vena en 2–3 intentos o 90 segundos: acceso intraóseo (IO). En pediatría, el IO tibial proximal es el estándar de rescate. La aguja IO convencional o el EZ-IO permiten infundir fluidos, medicamentos y hemoderivados a la misma velocidad que una vena. No dejes morir a un niño por no tener vena.
- Si no tienes IO: vía rectal para midazolam, sublingual para algunas drogas. Pero el IO debe estar en tu posta.
Paso 3 — Fluidos
Las guías internacionales han cambiado este punto de forma importante en los últimos años:
No más «20 mL/kg en bolo rápido de rutina»
El estudio FEAST (África, 2011) y la evidencia posterior demostraron que los bolos rápidos y agresivos de cristaloides en sepsis pediátrica pueden aumentar la mortalidad en entornos de bajos recursos, probablemente por sobrecarga de fluidos.
Conducta recomendada para primer nivel:
- Evalúa si el niño está deshidratado o en shock.
- Si hay shock con hipoperfusión: cristaloide isotónico (suero fisiológico o Ringer lactato) 10–20 mL/kg en 15–30 minutos, evalúa respuesta clínica.
- Si mejora (FC baja, llenado capilar mejora, sensorio mejora): continúa con mantenimiento y prepara referencia.
- Si no mejora o empeora: no insistas con más bolos en posta — referencia inmediata. El niño necesita vasopresores y UCI, que tú no tienes.
- Señales de sobrecarga: hepatomegalia que aumenta, crepitantes pulmonares, distensión abdominal con distrés. Detén los fluidos si aparecen.
Paso 4 — Antibiótico empírico
En sepsis, cada hora sin antibiótico aumenta la mortalidad. Si sospechas sepsis bacteriana y el traslado va a ser largo, inicia antibiótico antes de referir.
| Edad | Antibiótico empírico en posta (vía EV o IM) |
|---|---|
| Neonato (< 28 días) | Ampicilina 50 mg/kg + gentamicina 5 mg/kg. Referencia siempre, con o sin antibiótico |
| 1–3 meses | Ceftriaxona 100 mg/kg/día (meningitis cubierta) |
| > 3 meses sin foco claro | Ceftriaxona 50–100 mg/kg/día |
| Sospecha de foco abdominal | Ceftriaxona + metronidazol |
| Sospecha de dengue | No antibiótico — es viral. Manejo de soporte y referencia si hay signos de alarma |
💡 Regla práctica: Si tienes dudas entre dengue y bacteriemia en niño con mal aspecto y fiebre, y el traslado es largo: ceftriaxona no lo va a matar, pero la bacteriemia sí. En entorno de selva con contexto epidémico de dengue, el criterio clínico es el que manda.
Paso 5 — Glucemia
Siempre medir glucosa capilar. La hipoglucemia en sepsis pediátrica es frecuente y letal, especialmente en lactantes y niños desnutridos.
- Glucosa < 60 mg/dL: dextrosa al 10% 2–4 mL/kg EV en bolo, luego infusión de mantenimiento.
- Lactante < 6 meses: dextrosa al 10%, nunca al 50% (hiperosmolar, esclerosante).
🚨 Señales de alarma que obligan a referencia inmediata
| Señal | Por qué es urgente |
|---|---|
| Neonato con fiebre o hipotermia | Sepsis neonatal tiene mortalidad altísima y progresa en horas |
| Lactante < 3 meses con fiebre sin foco | Meningitis bacteriana hasta que se descarte |
| Petequias o púrpura no blanqueables | Meningococcemia — mortalidad sin tratamiento inmediato |
| Shock frío que no responde al primer bolo | Necesita vasopresores, UCI |
| Glasgow < 14 en cualquier niño febril | Meningoencefalitis, sepsis con compromiso cerebral |
| Bradicardia en lactante | Signo preterminal, paro inminente |
| Signos de dengue grave (sangrado, letargia, vómitos, dolor abdominal intenso) | Manejo hospitalario urgente |
| Desnutrición severa + sepsis | Respuesta al shock atípica, manejo especializado |
🚐 Cómo referir bien al niño con sepsis
El traslado es el tratamiento más largo que ese niño recibirá.
- Comunicar antes de salir: SAMU 106, hospital receptor. Que sepan que llega un niño con sospecha de sepsis/shock, edad, peso estimado, lo que administraste.
- Llevar activo: oxígeno con carga suficiente para el trayecto completo (más 30 minutos extra), vía permeable con fluidos corriendo, medicación de rescate (adrenalina, dextrosa, midazolam, ceftriaxona si no se dio aún).
- Hoja de referencia completa: signos vitales seriados con hora, peso, medicamentos con dosis y hora, evolución.
- Acompañamiento médico si Glasgow < 14, shock que no respondió, lactante menor o neonato.
- Reevaluar cada 5–10 minutos en ruta y avisar al receptor si hay cambio.
⚠️ Errores frecuentes en sepsis pediátrica en primer nivel
- Atribuir la taquicardia solo a la fiebre y no buscar hipoperfusión.
- No medir glucemia en el niño con mal aspecto.
- Esperar hipotensión para iniciar resucitación (el shock compensado ya requiere acción).
- Dar bolos repetidos de 20 mL/kg sin evaluar respuesta clínica.
- No intentar acceso IO por falta de entrenamiento o no tener el insumo en posta.
- Dar antipirético y esperar 30 minutos a «ver cómo responde» sin hacer ABCDE completo.
- Pasar por alto las petequias por ser pocas o pequeñas.
- Subestimar al lactante febril de 6 semanas «que se ve bien» y no referir.
- No preguntar por viajes, contactos o contexto epidémico (dengue, leptospirosis, COVID).
- Trasladar sin haber estabilizado lo posible, con la idea errónea de que «cuanto antes llegue al hospital, mejor».
🧭 Mensaje final
La sepsis pediátrica es curable cuando se reconoce a tiempo. El problema es que en primer nivel el tiempo que tienes para reconocerla es corto, los recursos son limitados y el margen de error es mínimo.
No necesitas un laboratorio para diagnosticar shock. Necesitas mirar al niño, medir bien, pensar en orden y actuar antes de que se descompense. El niño que compensa bien hoy puede estar en paro mañana si lo mandas a casa con «fiebre viral».
En SERUMS, el médico que sabe cuándo referir, cómo estabilizar y cómo trasladar bien a un niño con sepsis hace algo que ningún especialista puede hacer después: llegar a tiempo.
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Un comentario sobre “🔴 25. Sepsis y shock séptico pediátrico”