Puntos clave
- La fibrinólisis sigue siendo tratamiento de primera línea en dos escenarios donde el beneficio supera claramente el riesgo de sangrado: el ACV isquémico discapacitante dentro de las 4.5 horas y la embolia pulmonar (EP) de alto riesgo con compromiso hemodinámico.
- En el IAM con elevación del ST (IAMCEST), la angioplastia primaria desplazó a los fibrinolíticos; estos quedan reservados para cuando no se puede llegar a una ICP en menos de 120 minutos desde el primer contacto médico, un dato decisivo para Latinoamérica.
- Los agentes fibrino-específicos (alteplasa, tenecteplasa, reteplasa) se prefieren sobre la estreptoquinasa; la tenecteplasa en bolo único simplifica enormemente la administración, incluso en ambulancia.
- En la EP de riesgo intermedio, el sangrado intracraneal frena el uso de fibrinólisis sistémica a dosis plena; la fibrinólisis dirigida por catéter y las dosis reducidas buscan conservar eficacia con menos hemorragia.
- En TVP, trombosis valvular protésica, oclusión de catéter, trombo de VI, oclusión de arteria central de la retina y otros cuadros, la evidencia es más débil y la anticoagulación suele seguir siendo el pilar.
- Una regla de oro transversal: la decisión de fibrinolizar es siempre un balance riesgo-beneficio individualizado, donde pesan la agudeza del trombo, la gravedad del cuadro y el riesgo hemorrágico del paciente.
Por qué importa esta revisión
Desde que en 1933 se describió la estreptoquinasa, los fibrinolíticos han recorrido un camino largo: de los activadores del plasminógeno hallados en muestras humanas (uroquinasa y el activador tisular del plasminógeno, tPA) a la clonación del tPA para producir alteplasa, y luego a sus derivados de vida media prolongada como la tenecteplasa y la reteplasa. Esta revisión state-of-the-art del Journal of the American College of Cardiology (JACC, 2025), firmada por un grupo internacional que incluye a Eugene Braunwald y Behnood Bikdeli, hace algo muy útil para el clínico ocupado: ordena, enfermedad por enfermedad, dónde la fibrinólisis tiene indicación aprobada, dónde es un terreno gris y dónde directamente no conviene.
El hilo conductor es uno solo. Los fibrinolíticos disuelven el trombo y recanalizan el vaso, pero al activar la plasmina de forma sistémica también desestabilizan los microtrombos que sellan lesiones vasculares, y por eso aumentan el sangrado —incluido el temido sangrado intracraneal—. Toda la práctica moderna gira en torno a refinar ese equilibrio. Aquí te resumo lo más relevante para llevar a la consulta y a la guardia.
IAMCEST: la angioplastia ganó, pero la fibrinólisis no murió
En el infarto con elevación del ST, la historia se invirtió en las últimas dos décadas. Un metaanálisis clásico de 23 ensayos mostró menos reinfarto, ACV y muerte con ICP primaria frente a fibrinólisis (8% vs 14%), y menor mortalidad a corto plazo (7% vs 9%). Por eso el uso de fibrinolíticos para IAMCEST cayó de forma sostenida en países de altos ingresos.
Pero el matiz es crucial para nosotros: esa ventaja de la ICP desaparece cuando el retraso para llegar al cateterismo supera los 120 minutos. Las guías ACC/AHA y ESC coinciden en recomendar fibrinólisis cuando se estima un retraso mayor a 120 minutos desde el primer contacto médico hasta la ICP, en pacientes sin contraindicaciones. En la práctica, esto convierte a la fibrinólisis en una herramienta vigente y a menudo insustituible en países de ingresos bajos y medios, donde el acceso oportuno a un laboratorio de hemodinamia no está garantizado.
La estrategia farmacoinvasiva —fibrinólisis con tenecteplasa seguida de cateterismo oportuno o ICP de rescate— mostró en el ensayo STREAM resultados comparables a la ICP primaria para el compuesto de muerte, shock, insuficiencia cardíaca o reinfarto a 30 días. El precio fue más sangrado intracraneal (1.0% vs 0.2%). El hallazgo que cambió la dosificación: al reducir la tenecteplasa a la mitad en mayores de 75 años, el sangrado intracraneal bajó a 0.5%. Esa media dosis en ancianos ya está incorporada en la guía ESC más reciente.
ACV isquémico: la indicación donde la fibrinólisis brilla
Aquí el beneficio es contundente. Los ensayos NINDS demostraron que la alteplasa intravenosa (0.9 mg/kg) dentro de las 3 horas mejora los desenlaces neurológicos favorables (39% vs 26%), aunque a costa de más hemorragia intracerebral sintomática (6.4% vs 0.6%). Análisis y ensayos posteriores (ECASS III) extendieron el beneficio a la ventana de 3 a 4.5 horas. Por eso la EMA aprobó la alteplasa hasta 4.5 horas, mientras que la FDA mantiene su aprobación formal dentro de las 3 horas.
Dos avances recientes son especialmente relevantes:
- Tenecteplasa, con mayor especificidad por la fibrina y vida media más larga, se administra en bolo único —incluso en una ambulancia o unidad móvil de ACV— frente a la infusión continua que exige la alteplasa. Un metaanálisis de 11 ensayos mostró mejores desenlaces funcionales excelentes (RR 1.05) con riesgo de hemorragia intracraneal sintomática y mortalidad similares. Hoy es una alternativa preferida en pacientes candidatos a trombectomía.
- Ventana extendida guiada por imagen: ensayos como EXTEND y WAKE-UP demostraron que pacientes seleccionados por neuroimagen avanzada (perfusión, o mismatch DWI-FLAIR) pueden beneficiarse incluso más allá de las 4.5 horas o con ACV al despertar. Es un cambio conceptual: ya no decidimos solo por el reloj, sino por el tejido cerebral aún salvable.
Un mensaje de seguridad: en el ACV menor no discapacitante, la fibrinólisis no mejora desenlaces y sí aumenta el sangrado. Ahí no se recomienda de rutina.
Embolia pulmonar: clara en el alto riesgo, debatida en el intermedio
La estratificación manda. La EP de alto riesgo (masiva), con hipotensión por la propia EP, es indicación de fibrinólisis sistémica: un metaanálisis mostró reducción de mortalidad (OR 0.59) a costa de más hemorragia fatal o intracraneal (OR 3.18). El problema real es de infrautilización: hasta el 70% de los pacientes inestables sin contraindicaciones no recibe el tratamiento, por temor al sangrado.
La zona gris es la EP de riesgo intermedio (submasiva) —sin inestabilidad hemodinámica pero con disfunción/injuria del ventrículo derecho—. El ensayo PEITHO mostró menos muerte o deterioro hemodinámico con tenecteplasa (2.6% vs 5.6%), pero el exceso de sangrado mayor (11.5% vs 2.4%) e intracraneal (5.1% vs 1.2%) frenó su adopción. La respuesta de la última década es la fibrinólisis dirigida por catéter (con dosis mucho menores, asistida o no por ultrasonido) y las dosis sistémicas reducidas, que en estudios agrupados muestran tasas bajas de sangrado mayor (1.8%) e intracraneal (0.4%). Ensayos en curso (HI-PEITHO, PE-TRACT, PEITHO-3) terminarán de definir su lugar. La trombectomía mecánica de gran calibre (ensayo PEERLESS) entra también en escena como alternativa sin diferencias en mortalidad ni sangrado mayor frente al catéter.
TVP, válvula protésica y otros escenarios: cuando la anticoagulación sigue mandando
En la TVP proximal, la fibrinólisis reduce el síndrome postrombótico y mejora la permeabilidad venosa, pero multiplica el sangrado mayor (RR 2.45), por lo que no se usa de rutina. Los ensayos de catéter (CaVenT, ATTRACT, CAVA) dejaron beneficios inconsistentes sobre el síndrome postrombótico. Queda reservada para casos seleccionados con trombo extenso ileofemoral o de vena cava y síntomas severos.
En la trombosis de válvula mecánica protésica obstructiva, el régimen ultralento de baja dosis de alteplasa (infusiones de 25 horas/25 mg, máximo 200 mg) cambió el panorama: en el ensayo SAFE-PVT, comparado con cirugía urgente, igualó la restauración de la función valvular con menos eventos de seguridad (muerte, ACV, sangrado mayor o embolia: 7.5% vs 28.2%). La guía ACC/AHA ya lo respalda como recomendación de clase I en pacientes seleccionados con trombo pequeño.
Para el resto de indicaciones, la evidencia es más limitada:
| Condición | Indicación de fibrinólisis | Pilar terapéutico |
|---|---|---|
| Oclusión de catéter venoso central (CVAD) | Alteplasa intraluminal a dosis baja (aprobada FDA) | Restaura función en ~85% sin sangrado relevante |
| Trombo de ventrículo izquierdo | Sin indicación establecida (riesgo de embolización) | Anticoagulación oral |
| Trombosis de dispositivo de asistencia VI (LVAD) | Solo si falla o no es candidato a antitrombóticos | Soporte mecánico / recambio de bomba |
| Oclusión de arteria central de la retina (OACR) | Alteplasa IV <4.5 h o intraarterial <6 h (statement AHA) | Sin terapia probada; evidencia en desarrollo |
| Trombosis de senos venosos cerebrales (TVSC) | Rescate endovascular si hay deterioro | Anticoagulación sistémica |
| Isquemia aguda de extremidad | Fibrinólisis dirigida por catéter (1.ª línea, ACC/AHA 2024) | Catéter vs cirugía según viabilidad del miembro |
Una mirada transversal al balance riesgo-beneficio
La revisión deja una lección integradora valiosa. La eficacia de un fibrinolítico se ve mermada por la cronicidad del trombo, y su seguridad depende del riesgo hemorrágico basal y del tipo, dosis, vía y duración de administración. En escenarios de alto riesgo cardiovascular —EP inestable sin otra opción, o ACV con déficit neurológico discapacitante— el beneficio suele superar al sangrado. En cuadros de bajo riesgo —ACV menor no discapacitante, EP de bajo riesgo— el beneficio absoluto es pequeño y la hemorragia pesa más.
Hay una asimetría que vale la pena notar: la EP de riesgo intermedio y el ACV de las primeras 3 horas tienen perfiles de eficacia y sangrado en algunos aspectos comparables, y sin embargo la fibrinólisis se recomienda en el ACV pero no de rutina en la EP intermedia. ¿Por qué? Por el mayor riesgo absoluto de muerte o discapacidad permanente en el ACV, la naturaleza tiempo-dependiente de la recuperación neurológica y la existencia de alternativas (catéter, soporte avanzado) en la EP.
Para nuestro contexto
Para la realidad latinoamericana, el mensaje más accionable es el del IAMCEST. Mientras en los grandes centros urbanos la angioplastia primaria es el estándar, en gran parte de la región —incluyendo zonas rurales, amazónicas y postas de primer nivel— el acceso a hemodinamia dentro de los 120 minutos simplemente no existe. Ahí la fibrinólisis sigue siendo el tratamiento que salva vidas, y la estrategia farmacoinvasiva (fibrinolizar y luego trasladar para cateterismo) es la más sensata. Conviene tener protocolizados la tenecteplasa en bolo único (que no requiere bomba de infusión ni personal entrenado en infusiones complejas) y la media dosis en mayores de 75 años.
Tres consideraciones prácticas de recursos: primero, la estreptoquinasa ya no se comercializa en EE.UU. ni se prefiere, pero por costo sigue disponible y en uso en varios países de la región; cuando se disponga de fibrino-específicos, son preferibles. Segundo, en el ACV isquémico, la ventana extendida guiada por imagen exige perfusión o RM avanzada que muchos hospitales no tienen: donde solo hay TC simple, la decisión sigue rigiéndose por la ventana de tiempo. Tercero, la revisión subraya la infrarrepresentación de mujeres, adultos mayores y minorías en los ensayos, un sesgo que se traduce en infrautilización en la práctica real. En nuestras poblaciones mestizas y con barreras de acceso, conviene vigilar activamente que estos grupos reciban la terapia cuando está indicada.
Para llevar a la consulta
La fibrinólisis no es una reliquia ni una panacea: es una herramienta de precisión cuyo valor depende enteramente del escenario. Memoriza los dos territorios donde el beneficio es indiscutible —ACV discapacitante <4.5 h y EP de alto riesgo— y los dos donde más bien hay que abstenerse de rutina —ACV menor no discapacitante y EP/TVP de bajo riesgo—. Entre medio, todo es balance individualizado: agudeza del trombo, gravedad clínica y riesgo de sangrado del paciente que tienes enfrente. Y en nuestra región, no olvides el dato que marca la diferencia: si no hay angioplastia en 120 minutos, fibrinoliza.
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Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez · MedicinaCardiometabolica.com
Basado en: Rashedi S, Leyva H, Hamade N, et al. Fibrinolytic Therapy for Thromboembolic Diseases: Approved Indications and Future Directions. JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2025;86(14):1065–1087. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2025.07.061
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