Puntos clave
- El consenso Delphi 2024 por fin estandariza qué es una FOD: fiebre >38,3 °C en más de una ocasión, durante más de 3 semanas y sin explicación después de completar un conjunto mínimo de estudios en un adulto inmunocompetente. La definición pasa a ser cualitativa, no una simple cuenta de días de hospitalización.
- Las infecciones encabezan las causas (alrededor de la mitad de los casos en la serie internacional), con la tuberculosis como la infección más frecuente a nivel mundial; aun así, cerca de 1 de cada 5 casos queda sin diagnóstico y, en su mayoría, se resuelve solo.
- El verdadero motor del diagnóstico no es pedir muchas pruebas, sino detectar PDC (pistas diagnósticas potenciales): la historia y el examen físico dirigen el siguiente paso.
- El 18FDG-PET/CT gana su lugar después de cumplir criterios; rinde más ante pérdida de peso y anemia, y un estudio negativo anticipa un curso benigno.
- La regla es diferir el tratamiento hasta tener un diagnóstico, con pocas excepciones bien definidas (arteritis temporal, inestabilidad hemodinámica, inmunocompromiso recién identificado, entornos de alta prevalencia de TB).
- Casi no hay datos prospectivos de las Américas ni de África: la distribución de causas publicada puede no reflejar nuestra epidemiología.
Por qué importa
La fiebre de origen desconocido (FOD) sigue siendo uno de los retos clásicos de la medicina interna. Aparece en todos los niveles de atención —desde el hospital comunitario hasta el centro de referencia universitario— y su incidencia real permanece incierta: dos cohortes retrospectivas de Japón e Italia, con casi 10.000 pacientes hospitalizados, reportaron una prevalencia de apenas 2,0 a 2,9 % entre los ingresos. Poca frecuencia, mucha angustia diagnóstica.
Durante décadas el problema fue que cada estudio usaba su propia definición: umbrales de temperatura, duraciones e intensidades de evaluación distintas hacían casi imposible comparar series o extrapolar resultados. La revisión de Clinical Infectious Diseases que resumimos aquí recoge el trabajo del panel Delphi 2024 y propone un cambio de enfoque para el adulto inmunocompetente con FOD clásica. A continuación, lo más relevante para llevar a la consulta.
De Petersdorf a Delphi: por qué necesitábamos ponernos de acuerdo
La primera definición formal ampliamente aceptada nació con el estudio prospectivo de Yale de Petersdorf y Beeson (1961), sobre 100 pacientes consecutivos. Su umbral de «1 semana de estudio hospitalario» tenía sentido en una era sin tomografía ni pruebas moleculares, pero hoy resulta anacrónico: la mayoría del abordaje es ambulatorio. Desde entonces la definición fue evolucionando para reflejar la medicina moderna, hasta la propuesta de consenso Delphi.
El cambio conceptual más importante es el paso de una definición cuantitativa (contar días o consultas) a una cualitativa: no basta con que pase el tiempo, hay que haber completado un conjunto mínimo estandarizado de investigaciones antes de rotular a alguien como FOD. Dicho de otro modo, «fiebre prolongada sin diagnóstico» no es lo mismo que «FOD»: lo segundo exige que ya hayamos hecho la tarea básica.
| Definición | Criterios diagnósticos |
|---|---|
| Petersdorf y Beeson (1961) | Fiebre >38,3 °C en varias ocasiones, >3 semanas, diagnóstico incierto tras 1 semana de estudio hospitalario. |
| Durack y Street (1991) | Fiebre ≥38,3 °C, enfermedad >3 semanas y diagnóstico incierto tras >2 consultas ambulatorias o 3 días de hospitalización. |
| Wright et al. (2021) | Fiebre >38,0 °C en varias ocasiones, >3 semanas y diagnóstico incierto tras completar un conjunto mínimo de estudios en paciente inmunocompetente. |
| Panel Delphi (2024) | Fiebre >38,3 °C (100,9 °F) en varias ocasiones, >3 semanas, sin explicación tras completar un conjunto mínimo estandarizado de estudios (hospitalario o ambulatorio), en paciente inmunocompetente. |
Todos estos criterios excluyen explícitamente al paciente inmunocomprometido, porque su espectro de enfermedad y su abordaje son distintos. Reconocerlo importa: se considera inmunocompromiso la neutropenia (<0,5 × 10⁹/L por ≥1 semana en los 3 meses previos), la inmunosupresión por trasplante, la hipogammaglobulinemia, el uso de corticoides (≥10 mg/día de prednisona o equivalente por ≥2 semanas), el VIH no controlado (CD4 <200) y las terapias biológicas. Si el paciente entra en alguna de estas categorías, no estamos ante una FOD clásica y la evaluación cambia de reglas.
Las cinco categorías: dónde están realmente las causas
El consenso mantiene la clasificación clásica en cinco grandes categorías: infecciones, enfermedades inflamatorias no infecciosas (NIID), causas oncológicas, misceláneas y no diagnosticadas. Esta última no es un cajón de sastre: es una categoría legítima y frecuente que conviene nombrar sin miedo.
En la serie internacional de 21 países que sintetiza la revisión, la distribución aproximada fue la siguiente:
| Categoría | Proporción aproximada | Ejemplo emblemático |
|---|---|---|
| Infecciones | ~52 % | Tuberculosis (la infección más frecuente a nivel mundial) |
| No diagnosticadas | ~20 % | Fiebre autolimitada que se resuelve sin etiología clara |
| Oncológicas | ~11 % | Linfoma (especialmente Hodgkin) |
| Inflamatorias no infecciosas (NIID) | ~9 % | Arteritis de células gigantes, Still del adulto |
| Misceláneas | ~8 % | Fiebre facticia, tromboembolia, fiebre por fármacos |
La lección práctica es doble. Primero: la mayoría de las FOD son presentaciones atípicas de enfermedades comunes, no enfermedades raras. Un paciente con FOD tiene, con más probabilidad, una tuberculosis que se presenta de forma inusual que una zoonosis exótica. Segundo: la proporción exacta varía según la región, el ingreso nacional bruto per cápita, la edad y el diseño del estudio, por lo que estos números son un mapa orientador, no una verdad universal aplicable sin filtro a nuestra población.
El conjunto mínimo de estudios: no es FOD hasta completarlo
Aquí está el corazón operativo del consenso. Antes de rotular a un paciente como FOD —y antes de embarcarnos en imágenes avanzadas o biopsias— debemos completar un conjunto mínimo de investigaciones, organizado en tres dominios:
| Dominio | Componentes propuestos |
|---|---|
| Laboratorio | Hemograma con diferencial; panel metabólico completo con calcio y pruebas de función hepática; VSG; PCR; ferritina; TSH; factor reumatoide; ANCA; ANA. |
| Microbiología | Hemocultivos (mínimo 3 sets, con espaciamiento e incubación de 5 días); uroanálisis con urocultivo reflejo; tamizaje de VIH 1/2; prueba cutánea de tuberculina (PPD) o ensayo de liberación de interferón-gamma (IGRA). |
| Imágenes | Ecografía abdominal y radiografía de tórax posteroanterior-lateral, o bien TC de tórax/abdomen/pelvis. |
Conviene una nota de humildad: el panel no avaló usar este conjunto exacto «per se»; qué componentes específicos deben integrarlo sigue siendo objeto de debate. Aun así, ofrece un marco reproducible y clínicamente sensato. La idea de fondo es que completar la base cambia el significado del diagnóstico: solo cuando estos estudios resultan no reveladores el término «FOD» adquiere todo su peso y justifica escalar.
Las PDC: el verdadero motor diagnóstico
Si hay un concepto que el clínico debe llevarse de esta revisión, son las pistas diagnósticas potenciales (PDC): cualquier hallazgo de la historia, el examen físico, el laboratorio o las imágenes que oriente hacia una categoría y dirija el siguiente estudio. Históricamente el foco estuvo en el espectro de enfermedades; el consenso reequilibra la balanza hacia el proceso de detectar y perseguir PDC.
¿Cuánto rinden? Una PDC individual conduce al diagnóstico en alrededor del 20 % de los casos, pero —y esto es clave— hasta el 81 % pueden resultar engañosas. Es decir: la pista es indispensable para avanzar, pero no debe seguirse con fe ciega. La disciplina consiste en repetir la historia y el examen físico cuando la primera ronda de estudios es negativa, porque nuevas PDC aparecen con el tiempo y con la evolución de la enfermedad.
Esto tiene una consecuencia concreta: la anamnesis y la exploración minuciosas y repetidas superan a la estrategia de «pedir todo». Antecedentes de exposición (viajes, animales, alimentos, ocupación, contactos), un patrón febril, un soplo nuevo, una adenopatía que antes no estaba, una alteración discreta del hepatograma: cada uno puede reorientar por completo el diferencial. Un dato práctico adicional del artículo: ante temperaturas registradas >41,1 °C, discrepancia oral-rectal, ausencia de variación diurna o de taquicardia acompañante, conviene sospechar fiebre facticia antes de escalar el estudio.
18FDG-PET/CT: cuándo sí, cuándo esperar
La tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa se ha vuelto una herramienta poderosa porque localiza inflamación, infección o neoplasia aun sin un blanco anatómico evidente. Pero su uso racional tiene reglas: el consenso recomienda solicitarla una vez que el paciente cumple todos los criterios de FOD, no como atajo inicial.
Rinde especialmente cuando existen marcadores de enfermedad orgánica: pérdida de peso ≥5 % en 6 meses y anemia aumentan la probabilidad de un estudio revelador. Y tiene un valor que a veces se pasa por alto: un PET/CT negativo aporta información pronóstica, ya que se asocia a mayor probabilidad de remisión espontánea. En un paciente estable, un estudio limpio es, en sí mismo, una noticia tranquilizadora que respalda la conducta expectante.
El artículo enmarca todo esto en un algoritmo escalonado derivado del consenso: historia y examen exhaustivos para detectar PDC → estudiar las PDC presentes o, si no las hay, completar las investigaciones mínimas → verificar objetivamente la fiebre en pacientes sin signos de enfermedad crónica → confirmar el diagnóstico de FOD por criterios y usar tempranamente el PET/CT si está disponible → según haya o no PDC nuevas, ordenar estudios dirigidos o repetir la evaluación → y, si el paciente sigue enfermo sin diagnóstico, derivar a un centro experto para discutir opciones. La biopsia (ganglionar, hepática, de médula ósea) se reserva para cuando una PDC la justifica; en series seleccionadas los procedimientos invasivos rindieron diagnóstico en cerca de la mitad de los casos en que se realizaron.
Tratar o esperar: la regla y sus excepciones
Este es, quizá, el mensaje que más resistencia genera en la práctica: el tratamiento debe diferirse siempre que sea posible hasta determinar la causa. Iniciar antibióticos, corticoides o antiinflamatorios de forma empírica «por si acaso» puede enmascarar el cuadro, retrasar el diagnóstico y exponer al paciente a efectos adversos sin beneficio claro. Los tratamientos empíricos se reservan para muy pocos escenarios: cuando todos los abordajes fallaron o cuando el paciente está tan grave que no se puede esperar.
Ahora bien, hay situaciones donde no se debe diferir:
| Situación | Por qué no esperar |
|---|---|
| Sospecha de arteritis temporal (de células gigantes) | Riesgo de ceguera o accidente cerebrovascular; los corticoides son urgentes. |
| Paciente inmunocompetente hemodinámicamente inestable | La sepsis no admite demoras diagnósticas. |
| Paciente recién identificado como inmunocomprometido o neutropénico | Sale del marco de FOD clásica; requiere cobertura precoz. |
| Entornos de alta prevalencia de TB con sospecha no confirmable | El balance riesgo-beneficio puede favorecer el tratamiento empírico. |
Salvo estas excepciones, la conducta más segura y más útil es contener la ansiedad terapéutica y seguir construyendo el diagnóstico. Vale una advertencia adicional que aplica a toda esta sección: cualquier esquema o dosis empírica debe verificarse contra los protocolos locales, ya que la revisión no está pensada como guía posológica.
Pronóstico: una buena noticia para el paciente no diagnosticado
Contra la intuición, el paciente que queda sin diagnóstico suele tener buen pronóstico. La resolución espontánea se ha reportado hasta en el 75 % de algunos grupos, y la mortalidad en cohortes recientes de pacientes no diagnosticados fue baja (del orden de 2 a 7 %) y no relacionada con la fiebre en sí. Esto reencuadra la conversación con el paciente: la ausencia de un diagnóstico tras un estudio ordenado y completo no es un fracaso ni una sentencia, sino, con frecuencia, el preludio de una recuperación.
Merece mención un «síndrome hermano»: la inflamación de origen desconocido (IUO), en la que predominan los marcadores inflamatorios elevados sin fiebre documentada. El consenso propone aplicarle los mismos abordajes diagnósticos y las mismas cinco categorías que a la FOD, de modo que casi todo lo dicho aquí es transferible.
Para nuestro contexto
El vacío más importante para el clínico latinoamericano es de datos: los metaanálisis contemporáneos no incluyen información prospectiva de las Américas ni de África. Las proporciones de causas citadas provienen mayoritariamente de Europa y Asia, por lo que no representan necesariamente nuestra epidemiología. Conviene, entonces, ponderar la prevalencia local al aplicar cualquier algoritmo.
En la práctica, eso significa mantener alto en el diferencial un grupo de causas de especial relevancia regional: la tuberculosis (con carga significativa y variable entre países; recuerde que un IGRA o PPD negativo no la descarta), la brucelosis en zonas ganaderas con consumo de lácteos no pasteurizados, la leishmaniasis visceral, la leptospirosis tras exposición a aguas contaminadas, las micosis endémicas (histoplasmosis, coccidioidomicosis) y —de particular importancia en el Perú— la bartonelosis o fiebre de Oroya, que debe sospecharse ante fiebre, bacteriemia y anemia hemolítica en viajeros o residentes de valles andinos.
A esto se suma una barrera concreta: el 18FDG-PET/CT es costoso y de acceso limitado en gran parte de la región. La estrategia que mejor se adapta a nuestro medio es la escalonada del consenso —priorizar una historia y un examen físico exhaustivos, exprimir las PDC y usar de forma racional las imágenes disponibles (ecografía y TC)— reservando la derivación oportuna a centros de referencia para los casos que la ameriten. El principio rector se mantiene: adaptar, no copiar.
Para llevar a la consulta
La FOD nos obliga a hacer bien lo básico antes de hacer lo sofisticado. Complete el conjunto mínimo de estudios antes de rotular, deje que la historia y el examen —repetidos— generen las PDC que dirigen la evaluación, use el PET/CT cuando el paciente ya cumple criterios y muestra pérdida de peso o anemia, y resista la tentación de tratar a ciegas salvo en las pocas excepciones bien definidas. Y no olvide la moraleja epidemiológica: piense primero en enfermedades comunes con presentaciones atípicas, pero ponderando siempre la prevalencia de su propia región.
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Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez · MedicinaCardiometabolica.com
Basado en: Wright WF, Betrains A, Schoenau V, Mulders-Manders CM, Auwaerter PG, Rovers CP, Vanderschueren S. State-of-the-Art Review: Contemporary Ambulatory Approach to Adult Fever of Unknown Origin. Clinical Infectious Diseases 2026;82(6):909–926. DOI: 10.1093/cid/ciag158.
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