🐝 Anafilaxia en SERUMS: la adrenalina IM es la primera línea, no los antihistamínicos

Manejo inicial práctico para el médico de primer nivel

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🩺 Por qué este capítulo es uno de los más sensibles en primer nivel

La anafilaxia es una de las emergencias médicas con peor relación entre frecuencia y mortalidad evitable en primer nivel. Es relativamente frecuente, ocurre en cualquier escenario (consulta, vacunación, después de comer, tras picadura de insecto, tras administrar un medicamento), tiene tratamiento simple, barato y disponible —una ampolla de adrenalina—, y sin embargo es una de las causas más frecuentes de muerte prevenible por mal manejo en posta.

El error más letal y más documentado es siempre el mismo: retrasar la adrenalina IM por darle prioridad a antihistamínicos, corticoides o «esperar a ver si mejora con suero». Los registros internacionales muestran que la mayoría de las muertes por anafilaxia ocurren en pacientes que recibieron adrenalina tarde o no la recibieron.

En SERUMS verás anafilaxia tras picadura de avispa o abeja, tras consumo de mariscos en zona costera, tras ingesta de medicamentos (especialmente AINEs y antibióticos betalactámicos), tras vacunación, tras consumo de alimentos con frutos secos. En zona amazónica, también tras picaduras de insectos, exposición a látex, contacto con orugas urticantes.

💡 Principio rector: En anafilaxia, la adrenalina IM en cara anterolateral del muslo es de primera línea, en los primeros segundos del reconocimiento. Antihistamínicos, corticoides y broncodilatadores son adyuvantes, no tratamiento. El retraso de la adrenalina es la principal causa de muerte por anafilaxia. Si dudas si es anafilaxia, da la adrenalina: el riesgo de NO darla es mucho mayor que el riesgo de darla.

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🔍 Reconocer la anafilaxia: criterios diagnósticos

Definición operativa (WAO/EAACI 2020)

Anafilaxia es altamente probable cuando se cumple cualquiera de los siguientes 2 criterios:

Criterio 1: Inicio agudo (minutos a horas) con compromiso de piel/mucosas + al menos uno de:

• Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, hipoxemia).
• Compromiso cardiovascular (hipotensión, síncope, colapso).
• Síntomas gastrointestinales severos (dolor abdominal cólico, vómitos persistentes).

Criterio 2: Tras exposición a alérgeno probable, inicio agudo de dos o más de los siguientes:

• Compromiso piel/mucosas (urticaria, edema, prurito).
• Compromiso respiratorio.
• Compromiso cardiovascular.
• Síntomas gastrointestinales persistentes.

Criterio 3 (alternativo): Tras exposición a alérgeno conocido del paciente:

• Hipotensión (PAS < 90 en adulto, o caída ≥ 30% basal en niños).

Manifestaciones clínicas por sistema

Sistema	Manifestaciones
Piel y mucosas (80–90%)	Urticaria, prurito, eritema, angioedema (labios, lengua, párpados, manos)
Respiratorio (~70%)	Disnea, sibilancias, tos, estridor, edema laríngeo, hipoxemia
Cardiovascular (~45%)	Hipotensión, taquicardia, síncope, colapso, paro cardíaco
Gastrointestinal (~45%)	Náuseas, vómitos, dolor abdominal cólico, diarrea
Neurológico	Ansiedad, sensación de muerte inminente, confusión

Trampas diagnósticas

Trampa	Realidad
«No hay urticaria → no es anafilaxia»	10–20% de anafilaxias NO tienen manifestaciones cutáneas (especialmente las más graves y rápidas)
«Solo es urticaria»	La urticaria aislada NO es anafilaxia, pero vigilar progresión durante horas
«Solo tiene presión baja»	Hipotensión + exposición a alérgeno conocido = anafilaxia, trata como tal
«Es ansiedad»	La taquicardia, sudoración y sensación de muerte inminente pueden ser parte del cuadro anafiláctico
«Ya pasó, se siente bien»	Reacción bifásica posible hasta 72 h después → observación obligatoria

Signos de severidad inminente

• Estridor o disfonía (edema laríngeo en progresión — la vía aérea se cierra).
• Hipotensión que no responde a fluidos.
• Alteración del sensorio.
• Cianosis.
• Broncoespasmo severo.
• Dolor torácico (vasoespasmo coronario o isquemia por hipotensión).

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💊 Manejo inicial concreto en posta: los primeros 60 segundos

1️⃣ ADRENALINA IM — la primera intervención, sin demora

Esta es la única intervención que reduce mortalidad. Todo lo demás es adyuvante.

Dosis y vía

Paciente	Dosis adrenalina IM (1:1000, 1 mg/mL)
Adulto	0.3–0.5 mg IM (= 0.3–0.5 mL de 1:1000)
Niño 25–50 kg	0.3 mg IM
Niño 10–25 kg	0.15 mg IM
Lactante < 10 kg	0.01 mg/kg IM

Sitio de inyección

• Cara anterolateral del muslo (músculo vasto lateral).
• NO en deltoides (absorción más lenta e irregular).
• NO subcutáneo (absorción mucho más lenta).
• NO intravenoso de rutina (riesgo de arritmias y crisis hipertensiva; solo en paro cardíaco o en hospital con monitoreo).

Repetir cada 5–15 minutos si no hay respuesta

• Si tras la primera dosis no hay mejoría clínica en 5 minutos, repetir la dosis misma vía.
• Pueden requerirse 2–3 dosis o más en anafilaxia refractaria.
• No hay techo en anafilaxia que no responde — si el paciente sigue inestable, sigues administrando adrenalina.

Notas críticas

• No esperes a «confirmar el diagnóstico» para dar adrenalina. Ante la sospecha clínica fundada, administra.
• No esperes a tomar PA, vía EV ni laboratorio. La adrenalina IM se da con jeringa, ampolla y muslo expuesto. Eso es todo.
• El miedo a «intoxicar con adrenalina» es uno de los principales causantes de muerte por anafilaxia. El riesgo de NO dar adrenalina supera ampliamente el riesgo de darla.
• Si tienes autoinyector (EpiPen, Anapen), úsalo. Si no, ampolla + jeringa.

2️⃣ Posición del paciente

• Decúbito supino con piernas elevadas si hay hipotensión (mejora retorno venoso).
• Sentado si predomina disnea o dificultad respiratoria.
• Posición lateral si vómitos, embarazo (decúbito lateral izquierdo), Glasgow disminuido.
• NUNCA poner al paciente de pie o sentado bruscamente durante el episodio — el cambio postural puede precipitar paro cardíaco por hipovolemia central (descrito como «síndrome de la silla vacía»).

3️⃣ Vía aérea, oxígeno y monitoreo

• Oxígeno alto flujo con máscara con reservorio (10–15 L/min) en toda anafilaxia significativa.
• Vigilar estridor y disfonía — son signos de edema laríngeo progresivo. Prepara vía aérea avanzada si aparecen.
• Monitoreo continuo de SatO₂, FC, PA, sensorio.

4️⃣ Vía periférica + cristaloides

• Dos vías periféricas de buen calibre (16–18G) lo antes posible.
• Cristaloides en bolo si hipotensión:
• Adulto: 1–2 L de Lactato Ringer o SF 0.9% rápido (en 15–30 min).
• Niño: 20 mL/kg en bolo, repetir según respuesta.
• La hipotensión en anafilaxia es distributiva + hipovolémica (extravasación masiva de plasma).

5️⃣ Manejo del broncoespasmo (adyuvante)

Si predomina broncoespasmo (sibilancias) y no responde solo a la adrenalina:

• Salbutamol nebulizado 2.5–5 mg o IDM con espaciador 4–8 puff cada 20 min × 3.
• Bromuro de ipratropio asociado en crisis severa.
• NO sustituye la adrenalina, la complementa.

6️⃣ Antihistamínicos: adyuvantes, NO primera línea

Importante: los antihistamínicos NO tratan anafilaxia. Tratan urticaria y prurito. No revierten broncoespasmo, no revierten hipotensión, no revierten edema laríngeo significativo.

Si decides darlos como adyuvantes (siempre tras la adrenalina):

• Clorfeniramina 10 mg IM o EV lenta en adulto (4 mg en niños).
• Difenhidramina 25–50 mg IM o EV como alternativa.
• Pueden agregarse anti-H2 (ranitidina 50 mg EV o famotidina) en algunas guías, aunque la evidencia es débil.

7️⃣ Corticoides: adyuvantes para prevención de reacción bifásica

Como los antihistamínicos: NO son tratamiento de primera línea, pero pueden ayudar a prevenir la reacción bifásica (que ocurre en 5–20% de los casos, hasta 72 h después).

• Hidrocortisona 200 mg EV en adulto (5 mg/kg en niños).
• Metilprednisolona 1–2 mg/kg EV como alternativa.
• Dexametasona 8 mg EV si no hay otra opción.
• NO retrasan el efecto inmediato de la anafilaxia — su acción se ve a horas, no minutos.

8️⃣ Anafilaxia refractaria a la adrenalina IM

Si tras 2–3 dosis de adrenalina IM y reposición agresiva de fluidos el paciente sigue hipotenso o en compromiso respiratorio severo:

• En posta: continuar adrenalina IM cada 5–15 min, cristaloides agresivos, oxígeno alto flujo, referencia urgente con acompañamiento médico.
• En hospital: adrenalina EV en infusión continua (no recomendada en posta sin monitoreo continuo).
• Glucagón 1–5 mg EV en 5 min en pacientes que toman betabloqueadores y no responden a adrenalina (los betabloqueadores bloquean el efecto de la adrenalina; el glucagón evita ese mecanismo).

9️⃣ Identificar y retirar el alérgeno

• Retirar aguijón si picadura de insecto (raspar lateralmente con tarjeta o uña, no pinzar — comprime el saco venenoso).
• Suspender fármaco sospechoso que esté en infusión.
• Retirar restos de alimento de la boca si la reacción fue durante alimentación.
• Documentar el alérgeno sospechado para futura prevención.

🔟 Lo que NO debes hacer

• NO retrasar adrenalina dando antes antihistamínicos, corticoides o «fluidos a ver si mejora».
• NO usar antihistamínicos como primera línea.
• NO usar adrenalina subcutánea (más lenta).
• NO usar adrenalina EV de rutina (solo en paro o con monitoreo).
• NO poner al paciente de pie o sentado bruscamente (síndrome de la silla vacía).
• NO dar de alta sin observación adecuada (riesgo de reacción bifásica).
• NO usar betabloqueador para taquicardia post-adrenalina (la taquicardia es esperable y compensatoria).
• NO subestimar la urticaria aislada que progresa — vigilar evolución.
• NO confundir reacción vasovagal con anafilaxia (vasovagal: bradicardia + palidez + diaforesis sin urticaria ni broncoespasmo).

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🩺 Observación post-anafilaxia: la «regla de las 4–6 horas»

Toda anafilaxia tratada requiere observación intrahospitalaria. El riesgo de reacción bifásica (recurrencia del cuadro horas después) es real y puede ser igual o más grave que el episodio inicial.

Severidad inicial	Observación mínima recomendada
Leve, respuesta rápida a 1 dosis de adrenalina, sin compromiso CV/respiratorio severo	4–6 horas en hospital
Moderada, respondió bien pero requirió 2 dosis o tuvo hipotensión	8–12 horas mínimo
Severa, requirió múltiples dosis, hipotensión persistente, compromiso respiratorio significativo	Hospitalización con monitoreo continuo 24–48 h

En SERUMS, esto se traduce a: toda anafilaxia tratada se refiere. El paciente no se queda en la posta por la regla operativa simple: en posta no tienes monitoreo continuo ni recursos para una segunda anafilaxia.

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🚨 Cuándo referir y cómo hacerlo bien

Referencia obligatoria (toda anafilaxia)

• Toda anafilaxia tratada con adrenalina, sin excepción.
• Cualquier paciente con compromiso respiratorio o cardiovascular tras reacción alérgica significativa.
• Reacción bifásica sospechada o confirmada.
• Anafilaxia que no responde a primera dosis de adrenalina.
• Paciente con betabloqueadores y anafilaxia.
• Embarazada con anafilaxia.
• Niño pequeño con anafilaxia significativa.

Antes de salir de la posta

• Adrenalina IM administrada (idealmente con respuesta al menos parcial).
• Vía periférica permeable con cristaloides en infusión.
• Oxígeno con carga suficiente.
• Adrenalina de respaldo en el botiquín de traslado (es obligatorio).
• Corticoide administrado (hidrocortisona o equivalente).
• Antihistamínico administrado.
• Hoja de referencia completa con: agente sospechado, hora de exposición, hora de inicio de síntomas, dosis y horas de adrenalina administradas, dosis de fluidos, otros fármacos, evolución clínica, signos vitales seriados.
• Comunicación con el hospital receptor.

Acompañamiento médico

Obligatorio si:

• Anafilaxia que requirió ≥ 2 dosis de adrenalina.
• Hipotensión persistente.
• Compromiso respiratorio significativo (estridor, broncoespasmo no controlado, SatO₂ baja).
• Pediatría o embarazo con anafilaxia significativa.
• Distancia al hospital significativa.
• Falla de respuesta a manejo inicial.

Insumos en ruta

• Adrenalina adicional (al menos 3–5 ampollas de respaldo).
• Cristaloides adicionales (1–2 L).
• Salbutamol IDM o nebulizador portátil.
• Oxígeno con carga suficiente.
• Bolsa-mascarilla, cánula orofaríngea, aspirador.
• Corticoide y antihistamínico adicionales.
• Glucómetro.

Comunicación con el hospital receptor

• Edad, peso aproximado.
• Agente sospechado.
• Hora de inicio de síntomas.
• Manifestaciones clínicas (sistemas involucrados).
• Adrenalina: número de dosis, horas, respuesta.
• Cristaloides administrados.
• Otros fármacos.
• Signos vitales actuales y evolución.
• Tiempo estimado de llegada.

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🧠 Errores frecuentes en anafilaxia en primer nivel

• Retrasar la adrenalina dando antes antihistamínicos o corticoides.
• Usar antihistamínicos como tratamiento principal.
• Administrar adrenalina subcutánea (más lenta) en vez de IM.
• Usar adrenalina EV de rutina sin monitoreo (arritmias).
• No repetir adrenalina cuando no hay respuesta tras 5 min.
• Poner al paciente de pie o sentado bruscamente durante el episodio.
• Subestimar la anafilaxia sin urticaria («no tiene ronchas, no debe ser»).
• Confundir reacción vasovagal con anafilaxia.
• Dar de alta tras «se sintió mejor» sin observación adecuada (reacción bifásica).
• No administrar fluidos agresivos en hipotensión.
• No proteger vía aérea ante estridor progresivo.
• No usar glucagón en paciente con betabloqueador y anafilaxia refractaria.
• No retirar aguijón o continuar exposición al alérgeno.
• No documentar el alérgeno para prevención futura.
• No referir tras manejo inicial.
• No tener adrenalina disponible y accesible en el carro de paro de la posta.
• No educar al paciente sobre prevención y uso de autoinyector si está disponible.

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📋 Tabla resumen: anafilaxia en posta SERUMS

Acción	Detalle
Reconocer	Compromiso piel/mucosas + (respiratorio o CV o GI) tras exposición a alérgeno. Sin urticaria no excluye
ADRENALINA IM	0.3–0.5 mg IM en cara anterolateral del muslo (0.15 mg en niños < 25 kg). Sin demora. Repetir cada 5–15 min si necesario
Posición	Supino con piernas elevadas si hipotensión, sentado si disnea, lateral si vómitos o embarazo. NUNCA de pie
Oxígeno	Alto flujo con máscara con reservorio
Vía + cristaloides	2 vías 16–18G, Lactato Ringer 1–2 L en bolo en adulto, 20 mL/kg en niño
Retirar alérgeno	Aguijón (raspar lateralmente), suspender fármaco, retirar restos
Broncoespasmo	Salbutamol nebulizado o IDM como adyuvante
Antihistamínicos	Clorfeniramina 10 mg IM/EV — adyuvante, NO primera línea
Corticoides	Hidrocortisona 200 mg EV — adyuvante para prevenir reacción bifásica
Anafilaxia refractaria	Más adrenalina IM, cristaloides agresivos, glucagón si betabloqueador, referencia urgente
NO	Adrenalina SC, antihistamínicos como primera línea, levantar al paciente bruscamente, dar de alta sin observación
Observación post-evento	Mínimo 4–6 h (más si severa) — refiere siempre
Acompañamiento médico	En toda anafilaxia que requirió adrenalina
Comunicación con hospital + adrenalina de respaldo en ruta	Siempre

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🧭 Mensaje final

La anafilaxia es la urgencia donde la decisión más importante se mide en segundos: dar la adrenalina IM o no darla. Esa decisión, tomada en los primeros 30–60 segundos del reconocimiento, es la que determina si el paciente vive o muere. Todo lo demás —antihistamínicos, corticoides, broncodilatadores, fluidos— es importante pero secundario.

En SERUMS, donde la anafilaxia puede ocurrir en cualquier escenario (posta, comunidad, durante una vacunación, después de un medicamento administrado), tu primera obligación profesional es tener adrenalina IM siempre disponible, en lugar accesible, y la disposición clara de administrarla ante la sospecha fundada. El miedo a «darla por demás» es exactamente el miedo que más muertes ha producido en primer nivel.

Adrenalina IM en muslo, 0.3–0.5 mg en adulto, sin demora. Repetir cada 5 min si necesario. Antihistamínicos y corticoides son adyuvantes, no tratamiento. Posición supina con piernas elevadas si hipotensión, NUNCA levantar al paciente. Vía + cristaloides agresivos. Observación post-evento por reacción bifásica. Referencia con acompañamiento médico. Lo que mata no es la adrenalina dada por demás, sino la adrenalina retrasada o no dada.