🔥 Quemaduras en SERUMS: estimar bien, hidratar bien, referir bien

Manejo inicial práctico para el médico de primer nivel

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🩺 Por qué este capítulo importa especialmente en zona rural

Las quemaduras son una causa frecuente y subestimada de morbimortalidad en zona rural amazónica. En SERUMS verás de todo: niños quemados con líquidos calientes en la cocina, quemaduras eléctricas por instalaciones precarias, quemaduras por explosión de cocinas a kerosene, quemaduras químicas por productos agrícolas, quemaduras por fogatas o cocinas a leña, y los casos más complejos: quemaduras eléctricas por caída de cables o rayos. A todo esto se suma el contexto rural: agua corriente limitada, materiales improvisados, falta de transporte rápido al hospital de referencia.

La trampa de las quemaduras es doble. Por un lado, se subestiman las quemaduras «pequeñas pero profundas» (manos, cara, genitales, articulaciones, circunferenciales). Por otro lado, se sobre-tratan las superficiales con cremas, ungüentos y antibióticos innecesarios. El médico SERUMS bien formado debe saber estimar superficie y profundidad correctamente, hidratar agresivamente cuando corresponde, y reconocer las quemaduras que siempre se refieren.

💡 Principio rector: En quemaduras significativas, la causa de muerte aguda no es la quemadura en sí, sino el shock hipovolémico por extravasación masiva de plasma. La fórmula de Parkland y la reposición agresiva con Lactato Ringer en las primeras 24 horas son las intervenciones que más vidas salvan. Y en quemadura de vía aérea, el tiempo se mide en minutos: si esperas a que se cierre, ya no la abres.

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🔍 Reconocer y clasificar: lo operativo

Profundidad de la quemadura

Grado	Profundidad	Hallazgos clínicos	Cura	Referencia
Primer grado	Epidermis	Eritema, dolor, sin ampollas	3–5 días, sin cicatriz	Ambulatorio
Segundo grado superficial	Dermis superficial	Ampollas, eritema, dolor intenso, llenado capilar conservado	7–14 días, mínima cicatriz	Ambulatorio o referencia según extensión
Segundo grado profundo	Dermis profunda	Ampollas rotas, blanquecina, sensibilidad disminuida	3+ semanas, cicatriz, frecuente injerto	Referir
Tercer grado	Todo el espesor	Blanca, marrón o negra, indolora, seca, acartonada	No cura sola, requiere injerto	Referir siempre
Cuarto grado	Hasta músculo, hueso	Carbonización	Manejo quirúrgico mayor	Referir urgente

Pista práctica:

• Si duele intensamente: segundo grado superficial.
• Si la sensibilidad está disminuida o ausente: segundo grado profundo o tercer grado.
• Si es blanca, marrón, acartonada, indolora: tercer grado.

Estimación de superficie corporal quemada (SCQ)

Regla de los 9 (adultos)

Región	% SCQ
Cabeza y cuello	9%
Cada miembro superior	9% (4.5% cara anterior + 4.5% posterior)
Tórax y abdomen anterior	18%
Espalda	18%
Cada miembro inferior	18% (9% anterior + 9% posterior)
Periné	1%

Regla de la palma

• La palma del paciente con los dedos juntos = 1% de su SCQ.
• Útil para quemaduras pequeñas, dispersas o irregulares.

Pediatría: la cabeza pesa más

Edad	Cabeza	Cada MMII
< 1 año	18%	14%
5 años	14%	16%
10 años	11%	17%
Adulto	9%	18%

Para mayor precisión en pediatría: usar tabla de Lund-Browder si está disponible.

Reglas prácticas para estimar bien:

• Solo cuenta SCQ de segundo grado o más profunda. Las de primer grado (eritema simple) NO se cuentan.
• Sobreestimación es frecuente en posta: revisa con calma, no estimes a ojo durante el caos inicial.
• Documenta con dibujo del paciente y zonas afectadas.

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⚠️ Quemaduras que SIEMPRE se refieren

Independiente de la SCQ, toda quemadura con cualquiera de las siguientes características se refiere al hospital:

• SCQ > 10% en adultos.
• SCQ > 5% en niños o adultos > 65 años.
• Cualquier quemadura de tercer grado > 1%.
• Quemaduras en áreas especiales:
• Cara, cuello, manos, pies, genitales, periné.
• Articulaciones mayores.
• Circunferenciales en extremidades, tórax o cuello (riesgo de síndrome compartimental o restricción ventilatoria → escarotomía).
• Quemadura inhalatoria sospechada (ver más abajo).
• Quemadura eléctrica (especialmente alta tensión) — el daño interno es siempre mayor al visible.
• Quemadura química significativa.
• Quemadura asociada con trauma (explosión, caída).
• Comorbilidad significativa (diabetes, ICC, ERC, inmunosupresión, embarazo).
• Sospecha de maltrato infantil o lesión no accidental.

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🚨 Quemadura de vía aérea: la urgencia que no espera

Pistas clínicas (sospecha alta)

• Quemadura facial.
• Vello nasal chamuscado, vibrisas, cejas o pestañas quemadas.
• Hollín en boca, narinas, esputo carbonáceo.
• Voz ronca, disfonía, estridor.
• Tos seca persistente.
• Quemadura en espacio cerrado (incendio doméstico, vehicular).
• Pérdida de conciencia durante el evento.
• Broncoespasmo súbito.

Manejo en posta

• Oxígeno alto flujo con reservorio 15 L/min desde el primer minuto, independientemente de la SatO₂.
• NO esperar al estridor para preparar vía aérea.
• Posición semisentada si el paciente lo tolera.
• Vía periférica de buen calibre.
• Referencia INMEDIATA con acompañamiento médico — la vía aérea puede cerrarse en 1–2 horas por el edema progresivo.
• Si tienes formación y disponibilidad: considera intubación temprana antes del cierre por edema. Cuanto más pase el tiempo, más difícil será y más alta la mortalidad.
• Pulse oximetry no descarta intoxicación por CO (la carboxihemoglobina da SatO₂ falsamente normal).
• Sospecha intoxicación por CO en quemaduras en espacio cerrado: cefalea, náuseas, confusión, alteración del sensorio. Tratamiento: oxígeno al 100% por mascarilla con reservorio, idealmente cámara hiperbárica si está disponible.

Sospecha de intoxicación por cianuro (incendios con plásticos, espuma de poliuretano)

• Hipotensión + acidosis metabólica severa + alteración del sensorio en víctima de incendio.
• Manejo: oxígeno al 100% + hidroxocobalamina si está disponible (manejo hospitalario).

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💊 Manejo inicial concreto en posta

1️⃣ Detener el proceso de quemadura

• Retirar la fuente de calor (apagar fuego, desconectar electricidad con seguridad para el rescatador).
• Retirar ropa y joyas no adheridas rápidamente.
• Si la ropa está adherida a la piel: NO arrancar — recortar alrededor.
• Lavado con agua tibia (15–25°C) durante 15–20 min sobre la zona quemada.
• NO usar hielo ni agua muy fría (riesgo de hipotermia y vasoconstricción que profundiza la lesión).
• NO aplicar mantequilla, pasta dental, hierbas, claras de huevo ni «remedios caseros» — empeoran la lesión y dificultan la evaluación posterior.

2️⃣ Quemaduras químicas: lavado prolongado

• Retirar ropa contaminada con guantes (protégete tú).
• Lavar con agua corriente abundante durante 30–60 min.
• Ácidos: generalmente lavado prolongado con agua es suficiente.
• Álcalis: lavado más prolongado (1 hora o más) — penetran más profundo.
• NO neutralizar con sustancias químicas opuestas (genera reacción exotérmica).
• Excepción: lesiones por sodio o potasio metálico → cubrir con aceite mineral, NO agua.
• Ojos: lavado con SF abundante 15–30 min, evertir párpados, retirar partículas, referir oftalmología.

3️⃣ Quemaduras eléctricas

Particularidad clave: el daño interno (muscular, cardíaco, neurológico) es siempre mayor al visible en piel.

• Asegurar que la corriente esté desconectada antes del rescate.
• Examen completo buscando puntos de entrada y salida.
• ECG obligatorio (riesgo de arritmias, especialmente FV en alta tensión y rayos).
• Vigilar mioglobinuria (orina oscura): si está presente → hidratación agresiva (2–4 mL/kg/h Lactato Ringer) para mantener diuresis > 1 mL/kg/h, prevención de falla renal aguda.
• Riesgo de síndrome compartimental (especialmente alta tensión) — vigilar las 5 P en extremidades.
• Referencia obligatoria incluso si la lesión externa parece pequeña.

4️⃣ ABCDE adaptado

A — Vía aérea con sospecha de quemadura inhalatoria

• Oxígeno alto flujo desde el primer minuto.
• Posición semisentada si tolera.
• Preparar vía aérea avanzada si signos de obstrucción inminente.

B — Ventilación

• Vigilar adecuada expansión torácica.
• Quemaduras circunferenciales del tórax pueden restringir ventilación → riesgo de necesitar escarotomía urgente (manejo hospitalario).
• Auscultación: descartar broncoespasmo, edema pulmonar, neumonitis química.

C — Circulación

• Dos vías periféricas de grueso calibre (14–16G), idealmente en piel sana, pero si no hay piel sana se puede canalizar a través de piel quemada sin contraindicación absoluta.
• Inicio precoz de reposición de líquidos (ver fórmula de Parkland abajo).
• Sondaje vesical en SCQ > 20% para vigilar diuresis (meta ≥ 0.5 mL/kg/h en adultos, 1 mL/kg/h en niños).

D — Disability

• Glasgow, glucemia capilar.
• Examen neurológico (especialmente en quemadura eléctrica).

E — Exposure

• Desvestir completamente para evaluar SCQ correctamente.
• Mantener temperatura corporal activamente: mantas térmicas, líquidos tibios, habitación cálida. La hipotermia es frecuente en quemados grandes y empeora pronóstico.

5️⃣ Reposición de líquidos: fórmula de Parkland

Indicación: SCQ ≥ 15–20% en adultos, ≥ 10% en niños.

Fórmula:

Parkland: 4 mL × kg × % SCQ = volumen total en 24 h

Mitad en las primeras 8 horas (desde el momento de la quemadura, no desde la consulta). Otra mitad en las siguientes 16 horas.

Solución de elección: Lactato Ringer.

Ejemplo:

• Adulto 70 kg con SCQ 30%:
• Volumen total = 4 × 70 × 30 = 8400 mL en 24 h.
• 4200 mL en las primeras 8 h (525 mL/h).
• 4200 mL en las siguientes 16 h (262 mL/h).

Pediatría: algunos protocolos usan fórmulas con menos volumen y agregan mantenimiento (Cincinnati, Galveston). En posta, mantén Parkland clásico y refiere para ajuste hospitalario.

Reevaluación cada hora:

• Diuresis: meta 0.5 mL/kg/h adulto, 1 mL/kg/h niño. No exceder 2 mL/kg/h (riesgo de sobrerreanimación).
• Signos de perfusión: llenado capilar, FC, PA, sensorio.
• Signos de sobrecarga: crepitantes, ingurgitación, edema pulmonar, edema progresivo de zonas no quemadas.

Sobrerreanimación («fluid creep»):

• Es un problema reconocido — más volumen del necesario empeora pronóstico.
• Si la diuresis es excesiva, reducir velocidad de infusión activamente.
• Reevaluación clínica > seguir la fórmula ciegamente.

6️⃣ Analgesia

El dolor de la quemadura puede ser intenso, especialmente en segundo grado superficial.

• Morfina 2–5 mg EV titulada cada 5–10 min hasta efecto en adulto. Pediatría: 0.05–0.1 mg/kg.
• Tramadol si no hay opioide fuerte: 50–100 mg EV/IM en adulto.
• Paracetamol EV o VO como adyuvante.
• NO AINEs en quemados grandes (riesgo de falla renal con hipoperfusión).
• NO IM en quemados grandes (absorción errática por mala perfusión periférica).

7️⃣ Cuidado local de la quemadura

Lo que SÍ debes hacer:

• Lavado suave con SF o agua limpia y jabón neutro.
• Retirar tejido desvitalizado suelto con técnica estéril.
• Ampollas pequeñas (< 2 cm) intactas: dejar.
• Ampollas grandes, rotas o en zonas funcionales: desbridar.
• Cubrir con apósito limpio seco o gasa con vaselina/sulfadiazina si está disponible.
• NO usar cremas en quemaduras que vas a referir (dificulta la evaluación posterior).

Lo que NO debes hacer:

• NO aplicar pasta dental, claras de huevo, mantequilla, hierbas, café, sábila sin indicación médica.
• NO romper ampollas pequeñas innecesariamente.
• NO usar antibióticos tópicos profilácticos en quemaduras superficiales ambulatorias.
• NO vendar muy ajustado zonas con riesgo de edema.

8️⃣ Profilaxis antitetánica

• Toda quemadura de segundo grado o más profunda requiere evaluación de estado vacunal antitetánico.
• Si esquema completo > 5 años o desconocido: dT (toxoide tetánico-diftérico) IM.
• En pacientes no vacunados o con esquema incompleto: agregar inmunoglobulina antitetánica + iniciar/completar esquema.

9️⃣ Antibiótico sistémico

• NO de rutina en quemaduras no infectadas.
• Sí indicado en:
• Quemaduras infectadas (celulitis, fiebre, secreción purulenta).
• Quemaduras profundas extensas con sospecha clínica de infección.
• Inmunosuprimidos.
• Esquema empírico inicial: cefalexina o amoxicilina/ácido clavulánico. En severos: ceftriaxona ± clindamicina.

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🚨 Cuándo referir y cómo hacerlo bien

Referencia inmediata

• Cualquiera de los criterios listados arriba en «Quemaduras que siempre se refieren».
• Quemadura inhalatoria sospechada.
• Quemadura eléctrica de alta tensión o por rayo.
• Quemadura química significativa o con afectación ocular.
• Hipotermia asociada.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Embarazo o pediatría con quemadura significativa.

Antes de salir de la posta

• ABCDE estabilizado.
• Oxígeno especialmente en sospecha de inhalatoria.
• Vía periférica con Lactato Ringer en infusión según Parkland.
• Sondaje vesical si SCQ > 20%.
• Analgesia administrada.
• Apósitos limpios secos sin cremas.
• Mantener temperatura corporal (mantas térmicas, líquidos tibios).
• Profilaxis antitetánica.
• Hoja de referencia completa con: hora exacta de la quemadura, mecanismo, agente causal, SCQ estimada con dibujo, profundidad, tiempo de lavado, líquidos administrados, analgesia, signos vitales seriados.
• Comunicación con el hospital receptor activando código quemado si existe.

Acompañamiento médico

Obligatorio si:

• Sospecha de quemadura inhalatoria.
• SCQ > 20%.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Quemadura eléctrica significativa.
• Pediatría o embarazo con quemadura significativa.
• Glasgow ≤ 12.
• Sospecha de intoxicación por CO o cianuro.

Insumos en ruta

• Lactato Ringer adicional (cálculo de la infusión por horas estimadas de traslado).
• Analgesia de rescate.
• Bolsa-mascarilla, oxígeno con carga suficiente.
• Apósitos limpios.
• Mantas térmicas.
• Glucómetro.

Comunicación con el hospital receptor

• Edad, peso aproximado.
• Mecanismo y agente causal.
• Hora exacta de la quemadura.
• SCQ y profundidad.
• Sospecha de inhalatoria, eléctrica, química.
• Líquidos administrados (volumen y velocidad).
• Analgesia.
• Signos vitales y diuresis.
• Tiempo estimado de llegada.
• Solicitar preparación de UCI quemados, banco de sangre, broncoscopia si corresponde.

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🧠 Errores frecuentes en quemaduras en primer nivel

• Subestimar la SCQ o sobreestimarla sin método (regla de los 9 o de la palma).
• Contar las quemaduras de primer grado en la SCQ.
• No reconocer la quemadura inhalatoria y referir tarde.
• No hidratar lo suficiente en SCQ > 20% por miedo a «sobrecarga».
• Sobrerreanimación sin reevaluar diuresis («fluid creep»).
• Aplicar remedios caseros o cremas innecesarias.
• Romper ampollas pequeñas innecesariamente.
• Usar agua muy fría o hielo que precipita hipotermia.
• No considerar intoxicación por CO o cianuro en quemaduras en espacio cerrado.
• No realizar ECG en quemadura eléctrica.
• No vigilar mioglobinuria en quemadura eléctrica.
• AINEs en quemados grandes (riesgo renal).
• IM en quemados grandes (absorción errática).
• No mantener temperatura corporal y precipitar hipotermia.
• No marcar la hora exacta de la quemadura (la fórmula de Parkland se calcula desde ese momento).
• No referir quemaduras circunferenciales o de áreas especiales.
• Subestimar el dolor y dar analgesia subóptima.
• No vacunar contra tétanos cuando corresponde.

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📋 Tabla resumen: quemaduras en posta SERUMS

Acción	Detalle
Detener proceso	Retirar fuente, lavado con agua tibia 15–20 min (NO hielo, NO remedios caseros)
Estimar SCQ	Regla de 9 o de palma, solo segundo grado o más profundo
Identificar profundidad	Primer (eritema), segundo (ampollas), tercer (blanca/marrón/indolora)
Sospecha inhalatoria	Oxígeno alto flujo, posición semisentada, referencia inmediata, vía aérea anticipada
ABCDE	Vía aérea, ventilación, dos vías de grueso calibre, sondaje vesical si SCQ > 20%
Parkland	4 × kg × %SCQ Lactato Ringer en 24 h, mitad en 8 h desde la hora de la quemadura
Diuresis meta	0.5 mL/kg/h adulto, 1 mL/kg/h niño
Analgesia	Morfina EV titulada o tramadol; NO AINEs en grandes quemados, NO IM
Apósitos	Limpios secos, sin cremas si va a referirse
Profilaxis antitetánica	Toda quemadura de segundo grado o más
Antibiótico	Solo si infección o factores de riesgo, NO profiláctico
Mantener caliente	Triada letal en grandes quemados
Referir	SCQ > 10% adulto, > 5% niño, áreas especiales, inhalatoria, eléctrica, química, comorbilidad
Comunicación + acompañamiento médico	Activar código quemado

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🧭 Mensaje final

Las quemaduras son una emergencia donde el primer nivel decide muchas vidas con intervenciones simples bien hechas: detener el proceso, estimar correctamente la superficie y profundidad, hidratar agresivamente con Lactato Ringer según Parkland, reconocer la quemadura inhalatoria a tiempo, manejar el dolor con criterio, mantener al paciente caliente, y referir con todo lo necesario.

En SERUMS, donde frecuentemente atiendes quemaduras complejas con recursos limitados, el error que más mata no es la falta de equipo: es la subestimación. Subestimar la SCQ, subestimar la inhalatoria, subestimar la quemadura eléctrica, subestimar al niño quemado. La sobreestimación clínica prudente —tratar cada caso como si fuera más grave de lo que parece— es lo que distingue al médico que salva vidas del que llega tarde.

Detener el proceso. Estimar bien. Hidratar con Parkland en grandes quemados. Sospechar inhalatoria precoz. Mantener caliente. Analgesia adecuada. Profilaxis antitetánica. Apósitos limpios sin cremas. Acompañamiento médico en grandes quemaduras. La hora exacta de la quemadura es el punto cero del reloj. Lo demás lo hace el hospital. Lo que no se puede hacer es subestimar.