Aprender insuficiencia cardíaca para el ENARM rinde mucho más cuando sigues a un paciente real que cuando memorizas listas sueltas. Aquí desarrollamos un caso clínico paso a paso: un varón con disnea que va evolucionando, y en cada punto de decisión te detienes en una pregunta de opción múltiple comentada —con la clave, el porqué de los distractores y la perla de examen—. Son 10 preguntas de alta rentabilidad tomadas de exámenes reales (ERM, ENAM, EsSalud).
Puntos clave (TL;DR)
- Diagnóstico: congestión pulmonar + sistémica = IC biventricular; confírmala con los criterios de Framingham.
- Galope S3 = llenado ventricular rápido (IC sistólica); S4 = ventrículo rígido.
- La ecocardiografía (FEVI) define si es IC con FE reducida o preservada.
- Congestivo y normotenso → diurético primero; inotrópico solo si hay hipoperfusión.
- Bajan mortalidad en ICFEr: IECA/ARA-II o ARNI, betabloqueadores, antialdosterónicos e iSGLT2 (no la digoxina ni el diurético).
- La causa más frecuente de IC derecha es la falla izquierda.
El caso: varón de 68 años con disnea progresiva
Etapa 1 — Presentación en emergencia
Varón de 68 años, hipertenso de larga data con tratamiento irregular, acude por disnea de medianos esfuerzos de 3 semanas que ha ido progresando. Refiere ortopnea (duerme con 3 almohadas), episodios de disnea paroxística nocturna y edema de miembros inferiores. Examen: PA 150/95 mmHg, FC 100 lpm irregular, FR 24, SatO₂ 90 %; ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, crepitantes bibasales, hepatomegalia dolorosa y edema con fóvea hasta rodillas.
1. Con estos hallazgos, ¿cuál es el diagnóstico sindrómico más probable?
a) EPOC exacerbado b) Insuficiencia cardíaca congestiva c) Neumonía bilateral d) Tromboembolia pulmonar
✅ Respuesta: b) Insuficiencia cardíaca congestiva.
Coexisten congestión pulmonar (ortopnea, DPN, crepitantes) y congestión sistémica (ingurgitación yugular, hepatomegalia, edema): es una IC biventricular descompensada, y cumple varios criterios mayores de Framingham. Perla: DPN + ortopnea + ingurgitación yugular + crepitantes ya son criterios mayores de Framingham.
Recuadro: criterios de Framingham
Se diagnostica IC con 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores:
| Mayores | Menores |
|---|---|
| DPN u ortopnea | Edema maleolar |
| Ingurgitación yugular | Tos nocturna |
| Crepitantes | Disnea de esfuerzo |
| Cardiomegalia (Rx) | Hepatomegalia |
| Edema agudo de pulmón | Derrame pleural |
| Galope S3 · Reflujo hepatoyugular | Taquicardia > 120 lpm |
Etapa 2 — El patrón de la congestión
Llama la atención el predominio de la congestión venosa sistémica: yugulares ingurgitadas, hígado grande y doloroso, y ascitis incipiente.
2. ¿Cuáles de estos hallazgos son los más específicos de falla ventricular derecha? (ERM 2014)
a) Ingurgitación yugular, hepatomegalia y ascitis b) DPN, palpitaciones y tos c) Síncope, angina y arritmia d) Edema, hemoptisis y ortopnea
✅ Respuesta: a) Ingurgitación yugular, hepatomegalia y ascitis.
Son los signos de congestión venosa sistémica. La DPN y la ortopnea corresponden a la falla izquierda; el edema aislado es inespecífico. Perla: la ingurgitación yugular es la ventana a la presión venosa central.
Repaso: IC izquierda vs. derecha
| Rasgo | IC izquierda | IC derecha |
|---|---|---|
| Congestión | Pulmonar | Sistémica |
| Síntomas/signos | Disnea, ortopnea, DPN, crepitantes, galope S3 | Ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis, edema |
| Causa típica | HTA, cardiopatía isquémica | Falla izquierda (1.ª), cor pulmonale (2.ª) |
Etapa 3 — La auscultación: un tercer ruido
Sobre el ápex, en decúbito lateral izquierdo, se percibe un ritmo de galope por un tercer ruido (S3).
3. El galope por S3 se relaciona fisiológicamente con: (ENARM)
a) La contracción auricular b) La presístole c) El volumen diastólico final d) El llenado ventricular rápido
✅ Respuesta: d) El llenado ventricular rápido.
El S3 (protodiastólico) surge del llenado ventricular rápido sobre un ventrículo con sobrecarga de volumen; es signo de IC sistólica. El S4 se asocia a la contracción auricular sobre un ventrículo rígido. Perla: S3 = volumen; S4 = presión.
Etapa 4 — ¿Qué estudio pido para clasificar la falla?
Tras oxígeno y monitoreo, quieres saber si el problema es de bomba (sistólico) o de llenado (diastólico).
4. ¿Qué examen es el más útil para clasificar la IC en sistólica o diastólica?
a) Radiografía de tórax b) Electrocardiograma c) Ecocardiografía d) Cateterismo cardíaco
✅ Respuesta: c) Ecocardiografía.
La ecocardiografía mide la fracción de eyección (FEVI) y separa la IC con FE reducida de la preservada, además de evaluar valvulopatías y función diastólica. En este paciente la FEVI resulta de 30 % → IC con FE reducida (ICFEr).
Etapa 5 — El primer paso terapéutico
El paciente sigue muy congestivo, normotenso (PA 150/95) y con hipoxemia leve.
5. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico inicial? (ENARM 2020)
a) Digitálicos b) Inotrópicos c) Diuréticos d) Vasodilatadores
✅ Respuesta: c) Diuréticos.
En la IC congestiva descompensada el primer paso es descongestionar con diuréticos de asa (furosemida IV). Los inotrópicos se reservan para el bajo gasto con hipoperfusión. Perla: congestivo y normotenso → diurético; frío e hipotenso → inotrópico.
Etapa 6 — Tratamiento que cambia el pronóstico
Ya descongestionado y con FEVI de 30 %, corresponde iniciar la terapia de fondo que mejore la sobrevida.
6. ¿Cuál de estos fármacos disminuye la mortalidad en la IC con disfunción sistólica? (ENARM)
a) Digoxina b) Furosemida c) Carvedilol d) Dobutamina
✅ Respuesta: c) Carvedilol.
Los betabloqueadores (carvedilol, bisoprolol, metoprolol succinato) reducen mortalidad, junto con IECA/ARA-II o ARNI, antialdosterónicos e iSGLT2. La furosemida y la digoxina mejoran síntomas pero no la mortalidad. Perla: los «cuatro fantásticos» de la ICFEr salvan vidas.
Repaso: fármacos en ICFEr
| Reducen la mortalidad | Solo mejoran síntomas |
|---|---|
| IECA/ARA-II o ARNI | Diuréticos de asa (furosemida) |
| Betabloqueadores (carvedilol, bisoprolol) | Digoxina |
| Antialdosterónicos (espironolactona) | — |
| iSGLT2 (dapa/empagliflozina) | — |
Etapa 7 — ¿Por qué falló el lado derecho?
El ecocardiograma muestra un ventrículo izquierdo hipertrófico y dilatado (cardiopatía hipertensiva), con hipertensión pulmonar secundaria y sobrecarga del ventrículo derecho.
7. En este paciente, ¿cuál es la causa más frecuente de la falla derecha? (ENARM)
a) Estenosis pulmonar b) Insuficiencia ventricular izquierda c) Cor pulmonale d) Apnea del sueño
✅ Respuesta: b) Insuficiencia ventricular izquierda.
La falla izquierda eleva la presión pulmonar y termina «arrastrando» al ventrículo derecho: es la causa número uno de IC derecha. El cor pulmonale (causa pulmonar) es la segunda. Perla: la causa más común de falla derecha es la falla izquierda.
Etapa 8 — Control ambulatorio: la clase funcional
Dado de alta y compensado, vuelve a control. Camina en plano sin problema, pero se disnea al subir al segundo piso; en reposo está bien.
8. Según la clasificación funcional de la NYHA, ¿en qué clase se encuentra ahora? (ENARM ORD 2025)
a) I b) II c) III d) IV
✅ Respuesta: b) II.
Síntomas con actividad física ordinaria (subir un piso) y asintomático en reposo = NYHA II. La clase III aparece con esfuerzos menores que los ordinarios y la IV, en reposo. Perla: NYHA II = esfuerzo ordinario; III = mínimo; IV = reposo.
El mismo síndrome en el lactante (bonus pediátrico)
La IC también se pregunta en pediatría con dos clásicos de examen:
9. Neonato de 27 días con taquipnea marcada, sudoración profusa al lactar y escaso incremento ponderal; ecocardiograma: CIV de 12 mm. Según la clasificación de Ross modificada, ¿qué clase de ICC presenta? (ENARM I EXT 2025)
a) I b) II c) III d) IV
✅ Respuesta: c) III.
Ross III = taquipnea/diaforesis marcada con las tomas + tomas prolongadas con retraso del crecimiento. La Ross IV son síntomas en reposo. Perla: Ross es «la NYHA del lactante»; el fallo de medro con las tomas ya es clase III.
Repaso: NYHA (adulto) vs. Ross modificada (lactante)
| Clase | NYHA (adulto) | Ross modificada (lactante) |
|---|---|---|
| I | Sin síntomas | Asintomático |
| II | Síntomas con esfuerzo ordinario | Taquipnea/diaforesis leve con las tomas |
| III | Síntomas con esfuerzo menor al ordinario | Taquipnea/diaforesis marcada + fallo de medro |
| IV | Síntomas en reposo | Síntomas en reposo (tiraje, quejido) |
10. ¿Qué mecanismo explica la insuficiencia cardíaca en las cardiopatías congénitas acianóticas (CIA, CIV, PCA)? (ENARM I EXT 2025)
a) Cortocircuito de derecha a izquierda b) Gasto pulmonar/gasto sistémico mayor a 1 (Qp/Qs > 1) c) Hipoflujo pulmonar d) Secundario a cardiopatía valvular
✅ Respuesta: b) Gasto pulmonar/gasto sistémico mayor a 1 (Qp/Qs > 1).
El cortocircuito izquierda-derecha aumenta el flujo pulmonar (Qp/Qs > 1) y sobrecarga de volumen que desemboca en IC. Un shunt derecha-izquierda daría cianosis, no la fisiología acianótica. Perla: acianóticas = shunt I→D = hiperflujo pulmonar.
Perlas del caso
Congestión pulmonar + sistémica = IC biventricular (Framingham); S3 = volumen, S4 = presión; la ecocardiografía define la FEVI; congestivo y normotenso → diurético; betabloqueadores, IECA/ARNI, antialdosterónicos e iSGLT2 bajan mortalidad (diurético y digoxina, no); la causa n.º 1 de IC derecha es la falla izquierda; NYHA para el adulto, Ross para el lactante; acianóticas = Qp/Qs > 1.
Para el manejo actualizado de la descompensación (etapas 5 y 6), revisa el manejo contemporáneo de la insuficiencia cardíaca aguda. Y como la HTA y la cardiopatía isquémica son sus dos motores, conviene dominar la nueva clasificación de hipertensión arterial 2026 y las metas de LDL de lipidología 2026.
Preguntas frecuentes
¿Cómo diferencio insuficiencia cardíaca derecha de izquierda?
Por dónde está la congestión: la izquierda da síntomas pulmonares (disnea, ortopnea, DPN, crepitantes) y la derecha, congestión sistémica (ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis, edema). La falla izquierda es la causa más frecuente de falla derecha.
¿Cuál es el primer tratamiento de una insuficiencia cardíaca descompensada?
En el paciente congestivo y normotenso, el primer paso es el diurético de asa (furosemida IV) para descongestionar. Los inotrópicos se reservan para el bajo gasto con hipoperfusión (paciente frío e hipotenso).
¿Qué fármacos disminuyen la mortalidad en la insuficiencia cardíaca?
En IC con fracción de eyección reducida bajan la mortalidad los IECA/ARA-II o ARNI, los betabloqueadores, los antialdosterónicos y los iSGLT2. Los diuréticos y la digoxina alivian síntomas pero no modifican la supervivencia.
¿Qué significa el galope S3?
El tercer ruido (S3) aparece en el llenado ventricular rápido de un ventrículo con sobrecarga de volumen; es signo de IC sistólica. El S4 refleja un ventrículo rígido (contracción auricular).
Referencias y fuente
Caso clínico didáctico construido para el residentado; las preguntas de opción múltiple provienen del banco de macrodiscusiones USAMEDIC 2026 (ERM 2014–2025, ENAM, EsSalud). Para el manejo actualizado, contrastar con las guías vigentes de insuficiencia cardíaca (ACC/AHA/HFSA y ESC).
Revisado por el Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — Medicina Interna. Actualizado en julio de 2026.
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