Anamnesis farmacológica: cómo detectar polifarmacia

La anamnesis farmacológica es la parte de la historia clínica que más silencios esconde y más eventos adversos previene. Cuando reconstruimos bien el tratamiento real de un paciente cardiometabólico —el que toma, no el que le prescribimos— aparecen la polifarmacia, las duplicidades, las interacciones y la no adherencia que explican el descontrol de la presión o la glucemia. Este texto ofrece una técnica reproducible para levantar la lista completa de medicamentos, cuantificar el riesgo con datos de rendimiento y decidir qué deprescribir. Es una pieza del bloque de método clínico de nuestra serie de semiología, pensada de colega a colega.

Puntos clave

• La polifarmacia se define operativamente como el uso concurrente de 5 o más fármacos; en mayores de 65 años se asoció a eventos adversos graves con una razón de reporte proporcional (PRR) de 2,07 (IC 95 % 1,94–2,21).
• En pacientes recién hospitalizados, el 53,6 % (IC 95 % 45,7–61,6) tenía al menos una discrepancia no intencionada entre la historia farmacológica y las órdenes de ingreso.
• El error más frecuente fue la omisión de un fármaco de uso habitual (46,4 %); el 38,6 % de las discrepancias podía causar malestar moderado a grave o deterioro clínico.
• Como cribado de no adherencia, la escala de Morisky de 8 ítems (MMAS-8) rinde poco: sensibilidad 0,43 (IC 95 % 0,33–0,53) y especificidad 0,73 (IC 95 % 0,68–0,78) con punto de corte 6.
• Esos valores equivalen a un LR+ ≈ 1,6 y un LR− ≈ 0,78: un tamizaje negativo no descarta la mala adherencia.
• Los criterios de Beers 2023 (AGS) y STOPP/START versión 3 (2023) son las herramientas vigentes para detectar prescripción potencialmente inapropiada.

Por qué la lista de fármacos casi nunca está completa

La discrepancia entre lo prescrito y lo consumido es la norma, no la excepción. El paciente relata de memoria, olvida los medicamentos «de siempre», omite los de venta libre y no considera fármacos las infusiones o los suplementos. A ello se suman la fragmentación asistencial (varios prescriptores sin una lista única), la baja alfabetización en salud, las presentaciones con nombre comercial y genérico simultáneos, y el sesgo del entrevistador que da por cerrada la lista antes de tiempo. La consecuencia práctica es una historia farmacológica incompleta que perpetúa duplicidades e interacciones. Reconstruir la lista real exige método y varias fuentes, igual que cualquier otra maniobra semiológica de la estructura de la historia clínica.

Técnica de la anamnesis farmacológica paso a paso

Levantar una historia farmacológica fiable es un procedimiento estructurado, no una pregunta suelta. Consiste en cruzar al menos dos fuentes independientes, revisar físicamente los envases, cronometrar dosis y horarios, e interrogar de forma explícita por automedicación, fitoterapia y adherencia. El objetivo es obtener la «mejor historia farmacológica posible» y contrastarla con el registro para detectar discrepancias.

1. Usa múltiples fuentes y el método de la bolsa

Pide al paciente que traiga todos sus envases, recetas y blísteres en una bolsa («brown bag review») y crúzalos con el sistema de dispensación, la epicrisis previa y, si es posible, un familiar cuidador. Ver el envase real desambigua nombre comercial, dosis y caducidad, y saca a la luz fármacos que el paciente nunca menciona verbalmente.

2. Registra dosis, vía, frecuencia y horario real

Para cada fármaco documenta principio activo, dosis, vía, frecuencia, indicación y desde cuándo lo toma. Pregunta por el horario real de la toma, no por el prescrito: «¿a qué hora tomó ayer el antihipertensivo?» revela más que «¿lo toma en ayunas?». Esta granularidad detecta duplicidades terapéuticas y tomas concentradas que explican hipotensión o hipoglucemia.

3. Interroga por automedicación, fitoterapia y suplementos

Muchos pacientes no consideran «medicamento» a los AINE de venta libre, los inhibidores de la bomba de protones, los laxantes, los productos herbales ni los suplementos. Pregúntalos uno por uno: son causa frecuente de interacciones y de descompensación cardiometabólica silenciosa, y rara vez figuran en la lista prescrita.

4. Explora la adherencia sin culpabilizar

Normaliza el olvido antes de preguntar: «a mucha gente le cuesta tomar todas las dosis; ¿cuántas se le pasaron esta semana?». Los cuestionarios autorreportados como la MMAS-8 orientan pero tienen baja sensibilidad, de modo que un resultado «adherente» no cierra el tema; complétalo con recuento de comprimidos o registros de dispensación cuando la sospecha sea alta.

5. Concilia y cribra prescripción inapropiada

Contrasta tu lista con el registro para identificar discrepancias no intencionadas (omisiones, duplicidades, dosis erróneas) y aplica una herramienta explícita: Beers 2023 y STOPP/START v3 señalan fármacos a evitar y a iniciar según patología y edad. Este paso convierte la anamnesis farmacológica en decisiones de deprescripción concretas.

Interpretación de los hallazgos

Los hallazgos de la anamnesis farmacológica se interpretan por su capacidad para modificar la probabilidad de un problema relacionado con medicamentos. La tabla resume el rendimiento de los principales instrumentos y señales, con sus razones de verosimilitud cuando existen y la medida de asociación disponible en el resto.

Hallazgo / instrumento	Significado	LR+	LR−	Comentario
MMAS-8 positiva (<6)	Sospecha de no adherencia	≈1,6	≈0,78	Sensibilidad 0,43; especificidad 0,73. Un negativo no descarta
Polifarmacia (≥5 fármacos)	Riesgo de evento adverso grave	—	—	PRR 2,07 (IC 95 % 1,94–2,21) en ≥65 años
≥1 discrepancia no intencionada	Error de conciliación al ingreso	—	—	Presente en el 53,6 % de los pacientes
Omisión de fármaco habitual	Discrepancia más frecuente	—	—	46,4 % de las discrepancias; potencial de daño en el 38,6 %
Criterio Beers / STOPP positivo	Prescripción potencialmente inapropiada	—	—	Herramientas vigentes 2023; guían la deprescripción

Errores frecuentes

• Copiar la lista de la última epicrisis sin verificarla con el paciente ni con los envases.
• Preguntar «¿toma su medicación?» en lugar de cuantificar dosis olvidadas: casi todos responden que sí.
• No interrogar por AINE, IBP, herbolarios ni suplementos, que quedan fuera del concepto de «medicamento» del paciente.
• Confiar en una MMAS-8 negativa para descartar mala adherencia pese a su baja sensibilidad.
• Registrar el horario prescrito en vez del real, perdiendo la causa de hipotensiones o hipoglucemias.
• Detectar polifarmacia y no aplicar una herramienta de deprescripción como Beers o STOPP/START.

Caso clínico

Mujer de 74 años con hipertensión, diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica, remitida por mareo y dos caídas en el mes. En el registro figuran seis fármacos. Al aplicar el método de la bolsa aparecen tres más: un AINE que compra para las rodillas, un «relajante» con difenhidramina y un suplemento herbal para dormir. Suma nueve fármacos, con dos antihipertensivos duplicados por nombre comercial y genérico. Al cuantificar la adherencia reconoce que «a veces toma dos juntas cuando se acuerda por la tarde», lo que coincide con los episodios de mareo vespertino. La MMAS-8 había resultado «adherente». Se retiran el AINE (nefrotóxico y con criterio Beers), el anticolinérgico y la duplicidad; se ajusta el horario. En dos semanas ceden el mareo y las caídas, y mejora el control tensional. El caso ilustra cómo la anamnesis farmacológica estructurada, y no un cuestionario aislado, resolvió el problema. Conviene revisar además los antecedentes patológicos que cambian el diagnóstico para contextualizar el riesgo renal.

Preguntas frecuentes

¿Qué se considera polifarmacia?

La definición operativa más aceptada es el uso concurrente de cinco o más fármacos, y polifarmacia excesiva a partir de diez. Es un umbral pragmático, no una regla rígida: importa más la adecuación de cada fármaco que el número absoluto, aunque el recuento alto se asocia a más eventos adversos.

¿Cómo detectar la no adherencia en la consulta?

Combina varias fuentes: preguntas normalizadoras que cuantifiquen dosis olvidadas, recuento de comprimidos y registros de dispensación. Los cuestionarios como la MMAS-8 orientan pero tienen sensibilidad baja (0,43), de modo que un resultado «adherente» no descarta el problema si la sospecha clínica es alta.

¿Qué es el método de la bolsa o brown bag?

Consiste en pedir al paciente que lleve a la consulta todos sus medicamentos, recetas y suplementos en una bolsa para revisarlos físicamente. Permite ver dosis, presentaciones y caducidades reales, y suele revelar fármacos de venta libre o herbales que el paciente no menciona al relatar su tratamiento de memoria.

¿Qué herramientas ayudan a deprescribir?

Los criterios de Beers 2023 de la American Geriatrics Society y los criterios STOPP/START versión 3 de 2023 son las referencias vigentes. Beers señala fármacos potencialmente inapropiados en mayores; STOPP identifica los que conviene suspender y START los que se están omitiendo pese a estar indicados.

Conclusión

Mañana en la consulta, trata la anamnesis farmacológica como una maniobra semiológica más: pide la bolsa de medicamentos, cruza al menos dos fuentes, cuantifica la adherencia sin culpabilizar y aplica Beers o STOPP/START cuando cuentes cinco fármacos o más. Ese cambio de hábito descubre las discrepancias que presentes en más de la mitad de tus pacientes y convierte una lista incompleta en decisiones de deprescripción que reducen caídas, interacciones y descompensaciones. Para el marco general, apóyate en el método clínico basado en evidencia de la serie.

Referencias

1. Cornish PJ, et al. Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission. Arch Intern Med. 2005;165(4):424-429. jamanetwork.com
2. Nguyen TM, La Caze A, Cottrell N. Accuracy of the Morisky Medication Adherence Scale-8: systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2017;12(11):e0187139. journals.plos.org
3. Estudio KIDS-KAERS. Polypharmacy and elevated risk of severe adverse events in older adults. J Korean Med Sci. 2024;39(24):e205. jkms.org
4. 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081. agsjournals.onlinelibrary.wiley.com
5. O’Mahony D, et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 3. Eur Geriatr Med. 2023;14(4):625-632. link.springer.com

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com