Entre colegas | 🫁 «Póngale su oxigenito, doctor, para que no se ponga peor»

—Doctor, al señor de la cama 6 le puse la cánula a 3 litros apenas llegó con el dolor de pecho.
—¿Cuánto está saturando?
—98%, pero como está con dolor y sudoroso, mejor le puse oxígeno. No le hace daño y así se queda más tranquilo.
—¿Segura de que no le hace daño?

Son las diez de la noche en el tópico de emergencia. Un hombre de 58 años llega con dolor retroesternal opresivo de cuarenta minutos de evolución, diaforético, con un electrocardiograma que ya está en la mesa mostrando elevación del ST en cara inferior. Antes de que termine de contarle al médico de guardia dónde empezó el dolor, ya tiene puesta una cánula binasal a 3 litros por minuto. Nadie miró el oxímetro antes de colocarla; se hizo por costumbre, casi al mismo tiempo que la vía periférica y el monitor. La saturación, cuando por fin alguien la revisa, está en 98%. El paciente no lo necesitaba, y sin embargo ya lo tiene puesto, y probablemente lo llevará así hasta la sala de hemodinamia.

🔎 La observación

El oxígeno suplementario en el paciente con dolor torácico agudo es, para muchos, el equivalente respiratorio del suero fisiológico: algo que «no puede hacer daño» y que se coloca casi por reflejo apenas se sospecha un síndrome coronario agudo, tenga o no el paciente hipoxemia real. La lógica intuitiva parece sólida —si el corazón está isquémico, más oxígeno disponible debería ayudar— y durante décadas esa intuición bastó para que la cánula o la máscara fueran parte automática del paquete de bienvenida en emergencias, junto con la aspirina y el electrocardiograma.

El problema es que esa intuición nunca tuvo el respaldo experimental que se le supuso, y cuando finalmente se puso a prueba de forma rigurosa, los resultados fueron en la dirección contraria: el oxígeno administrado a un paciente que ya está bien saturado no solo no ayuda, sino que en el contexto del infarto agudo se ha asociado a mayor daño miocárdico. La hiperoxia induce vasoconstricción coronaria, aumenta la generación de especies reactivas de oxígeno en el tejido reperfundido y puede favorecer arritmias, justo en el territorio que se está tratando de rescatar.

📚 La evidencia

El ensayo AVOID (Stub D, Smith K, Bernard S, et al., en representación de los investigadores AVOID. Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2015;131(24):2143-2150) aleatorizó a 441 pacientes con infarto con elevación del ST confirmado por electrocardiograma prehospitalario y saturación basal ≥94% a recibir oxígeno a 8 L/min por máscara facial —mantenido hasta el traslado a la unidad coronaria— o ningún oxígeno suplementario salvo que la saturación cayera por debajo de 94%. El grupo que recibió oxígeno de rutina tuvo un pico de creatina-cinasa significativamente más alto (1948 vs. 1543 U/L; p=0,01), un tamaño de infarto mayor medido por resonancia magnética cardiaca a los seis meses (20,3 vs. 13,1 g; p=0,04), más recurrencia de infarto durante la hospitalización (5,5% vs. 0,9%) y más arritmias mayores (40,4% vs. 31,4%). Es decir: en pacientes normoxémicos, el oxígeno de rutina no solo no protegió el miocardio, sino que se asoció a más daño.

Dos años después, el ensayo sueco DETO2X-AMI (Hofmann R, James SK, Jernberg T, et al.; investigadores DETO2X-AMI. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2017;377(13):1240-1249) llevó la pregunta a una escala mucho mayor: 6.629 pacientes con sospecha de infarto agudo y saturación ≥90%, aleatorizados a oxígeno a 6 L/min por máscara abierta durante 6 a 12 horas o aire ambiente. A un año, la mortalidad por cualquier causa fue prácticamente idéntica entre ambos grupos —5,0% con oxígeno vs. 5,1% con aire ambiente (HR 0,97; IC95% 0,79-1,21; p=0,80)—, sin diferencias tampoco en reinfarto ni en insuficiencia cardiaca. El mensaje de ambos ensayos, uno centrado en tamaño de infarto y otro en mortalidad, apuntó en la misma dirección: no hay beneficio, y sí una señal de daño.

Esa evidencia ya está incorporada en las guías. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de los síndromes coronarios agudos (Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826) bajaron el umbral para iniciar oxígeno suplementario de la saturación <94% que se usaba antes a <90%, y son explícitas en que administrar oxígeno de rutina a un paciente normoxémico con sospecha de síndrome coronario agudo no está indicado y debe evitarse.

🩺 El aterrizaje clínico

En la práctica de emergencia y guardia, esto se traduce en un solo hábito que hay que instalar antes que cualquier otro: medir la saturación con el oxímetro de pulso antes de decidir si el paciente necesita oxígeno, no después. Si la saturación es igual o mayor a 90%, la cánula o la máscara no aportan nada al pronóstico del paciente y se puede prescindir de ellas, por muy dramático que se vea el cuadro clínico o por muy angustiado que esté el paciente o su familia. El oxígeno suplementario se reserva para quien realmente lo necesita: saturación menor a 90%, signos de dificultad respiratoria, shock cardiogénico o edema pulmonar franco. Fuera de esos escenarios, la sensación de «estar haciendo algo» no debería ganarle a la evidencia, y explicarle al paciente y al personal de sala por qué no se está colocando oxígeno —porque el oxímetro dice que no lo necesita— es tan parte del tratamiento como indicar la aspirina o activar la vía de reperfusión.

💡 La perla

El oxígeno no es un ansiolítico ni un placebo inofensivo: en el infarto con saturación normal, cada litro de más no rescata miocardio, lo pone en riesgo.

📚 Referencias

1. Stub D, Smith K, Bernard S, et al., on behalf of the AVOID Investigators. Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Circulation. 2015;131(24):2143-2150.
2. Hofmann R, James SK, Jernberg T, et al.; DETO2X-AMI Investigators. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med. 2017;377(13):1240-1249.
3. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826.

💬 Conclusión

La próxima vez que la mano vaya sola hacia la cánula de oxígeno apenas alguien diga «dolor de pecho», que el oxímetro decida antes que el reflejo. A veces cuidar mejor es, simplemente, no poner algo que no hace falta.

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Este contenido tiene fines educativos para personal de salud y no sustituye el juicio clínico individualizado ni las guías institucionales vigentes en cada centro.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com