Marcadores de inflamación: PCR y VSG | Medicina Interna · Día 43

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 43 de 1 095 · Bloque: Laboratorio general

La proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular se piden casi por reflejo en cualquier ingreso, y casi nunca se interpretan con la pregunta correcta delante. Ninguna de las dos dice qué tiene el paciente. Dicen si hay inflamación sistémica, cuánta, y desde hace cuánto tiempo, siempre que uno conozca su cinética y lo que las altera sin que haya inflamación. Con eso claro, dejan de ser números de relleno y pasan a ser herramientas útiles para seguir una infección, sostener la sospecha de una arteritis o calibrar el riesgo cardiovascular.

Lo esencial

• La PCR es un reactante de fase aguda hepático dirigido por la interleucina 6: sube en 4 a 6 horas, alcanza su pico hacia las 36 a 50 horas y tiene una vida media de unas 19 horas que no cambia con la enfermedad. Por eso refleja bien lo que está pasando ahora.
• La VSG es una medición indirecta, depende sobre todo del fibrinógeno y las inmunoglobulinas, sube lento y baja más lento todavía. Refleja la inflamación de las últimas semanas y se altera por anemia, embarazo, insuficiencia renal o paraproteínas.
• Límite superior aproximado de la VSG: edad/2 en varones y (edad + 10)/2 en mujeres. Un 40 mm/h en una mujer de 80 años puede ser normal.
• Revise siempre las unidades de la PCR: 10 mg/L es igual a 1 mg/dL. Muchos laboratorios de la región reportan en mg/dL y el error de un factor 10 es frecuente.
• La discordancia entre ambas tiene valor: VSG alta con PCR normal sugiere lupus, Sjögren, mieloma, anemia o enfermedad renal; PCR alta con VSG normal sugiere un proceso agudo de pocas horas.
• La PCR ultrasensible es otra indicación y otra escala: menos de 1, 1 a 3 y más de 3 mg/L estratifican riesgo cardiovascular. No se usa para buscar infecciones.

Proteína C reactiva: qué es y cómo se mueve

La PCR es una pentraxina que fabrica el hepatocito bajo el estímulo de la interleucina 6, con participación de la IL-1 y el TNF-α. Se une a la fosfocolina de membranas bacterianas y de células dañadas, activa la vía clásica del complemento y facilita la fagocitosis. En una persona sana circula en concentraciones muy bajas, con medianas por debajo de 1 mg/L, pero ante un estímulo intenso puede multiplicarse por mil y superar los 300 a 500 mg/L.

Su cinética explica casi todo su uso clínico. La síntesis empieza a las pocas horas del estímulo, la concentración se duplica aproximadamente cada 8 horas y llega a su máximo entre el segundo y el tercer día. Como la vida media plasmática es fija, alrededor de 19 horas, el único determinante del valor es la velocidad de producción. Cuando el estímulo desaparece, la PCR cae a la mitad en algo menos de un día. Esa es la razón por la que sirve para seguir la respuesta a un antibiótico o el curso de un posoperatorio: una PCR que no baja al tercer o cuarto día de tratamiento obliga a preguntarse por un foco no drenado, un germen no cubierto o un diagnóstico equivocado.

Hay pocas situaciones que frenen su producción: la insuficiencia hepática grave, los bloqueadores de IL-6 como tocilizumab (que la dejan casi indetectable aun con sepsis) y, en menor medida, los corticoides a dosis altas. En un paciente que recibe tocilizumab, una PCR normal no descarta nada.

Cómo leer la magnitud

Los puntos de corte son orientativos y conviene manejarlos como franjas, no como fronteras:

• Menos de 3 mg/L: rango habitual en personas sanas.
• 3 a 10 mg/L: inflamación de bajo grado. Obesidad, tabaquismo, sedentarismo, diabetes, síndrome metabólico, enfermedad periodontal, edad avanzada, embarazo.
• 10 a 100 mg/L: inflamación moderada. Infecciones virales o bacterianas localizadas, enfermedades autoinmunes activas, neoplasias, infarto, trauma o cirugía reciente.
• Más de 100 mg/L: inflamación intensa. La infección bacteriana es la causa más frecuente, pero también aparece en vasculitis sistémicas, pancreatitis grave, quemaduras, politrauma y en las primeras 48 horas tras una cirugía mayor.

El límite superior normal sube un poco con la edad y es algo mayor en mujeres. Una regla publicada por Wener y colaboradores lo aproxima, en mg/dL, a edad/50 en varones y edad/50 + 0,6 en mujeres. En la práctica, lo importante es no rotular de «inflamatorio» a un adulto mayor obeso con 6 u 8 mg/L.

Un detalle que genera errores en nuestros hospitales: todavía hay laboratorios que informan la PCR de forma cualitativa o semicuantitativa por aglutinación en látex («positiva», «++»). Ese resultado suele indicar que se superó un umbral de unos 6 mg/L, nada más. No sirve para seguir la evolución ni para aplicar los cortes de la tabla. Si su hospital lo hace así, pida el método cuantitativo cuando la decisión dependa del valor.

Velocidad de sedimentación globular: una medida indirecta

La VSG mide cuántos milímetros desciende la columna de eritrocitos en una hora dentro de un tubo vertical (método de Westergren o sus variantes automatizadas). Los glóbulos rojos tienen carga negativa en su superficie y se repelen entre sí. Cuando aumentan las proteínas plasmáticas con carga positiva, sobre todo el fibrinógeno y en menor grado las inmunoglobulinas, esa repulsión disminuye, los eritrocitos se apilan en forma de «rouleaux» y caen más rápido.

Como el fibrinógeno tiene una vida media de casi cuatro días, la VSG tarda en subir y puede quedarse elevada semanas después de que el proceso se resolvió. Eso la hace mala para el seguimiento de un cuadro agudo y razonable para enfermedades crónicas: polimialgia reumática, arteritis de células gigantes, osteomielitis, endocarditis subaguda o tuberculosis extrapulmonar.

Valores normales: depende de quién

La regla de Miller, publicada en el BMJ en 1983, sigue siendo la forma más práctica de estimar el límite superior en adultos:

• Varones: edad en años dividida entre 2.
• Mujeres: edad en años más 10, dividido entre 2.

Un varón de 70 años puede tener hasta 35 mm/h y una mujer de 70, hasta 40 mm/h, sin que eso signifique enfermedad. El embarazo la eleva de forma fisiológica, y también lo hacen la anemia (menos eritrocitos, caen más rápido), la enfermedad renal crónica, el síndrome nefrótico, la obesidad y la hipergammaglobulinemia de cualquier causa.

Lo contrario también ocurre. Hay situaciones en las que la VSG sale baja aunque haya inflamación: policitemia, drepanocitosis, esferocitosis, hipofibrinogenemia (por ejemplo en coagulación intravascular diseminada avanzada o hepatopatía grave), insuficiencia cardiaca congestiva y muestras procesadas tarde o refrigeradas. Una VSG de 2 mm/h en un paciente séptico con CID no tranquiliza: confirma que no queda fibrinógeno.

VSG por encima de 100 mm/h

Valores de tres cifras son poco frecuentes y casi siempre tienen una causa identificable. Las series clásicas los agrupan en tres grandes familias: infecciones (endocarditis, osteomielitis, tuberculosis, abscesos), neoplasias (sobre todo mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström y linfomas) y enfermedades del tejido conectivo o vasculitis (arteritis de células gigantes, polimialgia, lupus). La enfermedad renal avanzada completa la lista. Ante una VSG mayor de 100 mm/h sin explicación evidente, el mínimo razonable incluye hemograma con frotis, proteinograma electroforético, función renal, examen de orina, hemocultivos si hay fiebre y radiografía de tórax.

Cuando PCR y VSG no coinciden

En la mayoría de pacientes se mueven en la misma dirección, pero la discordancia es frecuente y bastante informativa. Pedir las dos juntas solo tiene sentido si uno va a interpretar esa diferencia.

Patrón	Escenarios que lo explican	Qué hacer
PCR alta, VSG normal	Proceso agudo de menos de 24 a 48 horas (la VSG aún no subió), hipofibrinogenemia, policitemia, insuficiencia cardiaca	Repetir la VSG en días si interesa; seguir la PCR para la evolución aguda
VSG alta, PCR normal	Lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, mieloma y otras gammapatías, anemia, enfermedad renal crónica, embarazo, obesidad, fase de resolución de un proceso agudo	Proteinograma, hemograma, función renal; en lupus pensar en actividad y no en infección
Ambas altas	Infección bacteriana, vasculitis, polimialgia, neoplasias, artritis reumatoide activa	Buscar foco; usar la PCR para el seguimiento a corto plazo
Ambas normales	Inflamación sistémica poco probable; no descarta infecciones localizadas pequeñas	No repetir sin un cambio clínico

El lupus merece un párrafo propio. En los brotes lúpicos el interferón tipo I frena la síntesis hepática de PCR, de modo que la VSG sube y la PCR se queda baja o apenas elevada. Cuando un paciente con lupus llega con fiebre y una PCR francamente alta, hay que buscar infección o serositis antes de atribuirlo al brote y escalar la inmunosupresión.

Escenarios en los que de verdad cambian la conducta

Arteritis de células gigantes y polimialgia reumática

Aquí los reactantes de fase aguda tienen su papel más sólido. En los criterios de clasificación ACR/EULAR 2022 para arteritis de células gigantes, que exigen 50 años o más como criterio de entrada, una VSG de 50 mm/h o más, o una PCR de 10 mg/L o más, suma 3 puntos de los 6 necesarios. Una arteritis con ambos marcadores normales es rara, del orden de pocos casos por ciento en las series con biopsia positiva, así que dos valores normales bajan mucho la probabilidad. Pero no la anulan: si hay pérdida visual, claudicación mandibular o una arteria temporal engrosada y dolorosa, se inician corticoides y se completa el estudio igual.

En la polimialgia reumática, los criterios provisionales EULAR/ACR de 2012 piden como condición previa una PCR y/o VSG alteradas. En el seguimiento, la PCR suele normalizarse antes que la VSG con los corticoides y es la que mejor acompaña la reducción de dosis.

Infección respiratoria baja en el primer nivel

La guía NICE de neumonía en adultos (CG191) propone usar la PCR en el punto de atención en pacientes con síntomas de infección respiratoria baja sin diagnóstico clínico de neumonía, cuando no está claro si dar antibiótico:

• PCR menor de 20 mg/L: no ofrecer antibiótico de rutina.
• PCR de 20 a 100 mg/L: considerar una prescripción diferida, para usar si empeora.
• PCR mayor de 100 mg/L: ofrecer antibiótico.

Es una de las pocas situaciones en que la PCR tiene un umbral validado para una decisión concreta, y reduce prescripciones sin aumentar complicaciones. No reemplaza la evaluación clínica: un adulto mayor con taquipnea, hipoxemia o confusión se trata como neumonía aunque la PCR sea de 30.

Seguimiento de infecciones y posoperatorio

La PCR es buena para la tendencia. Tras una cirugía mayor sube de forma esperable, con pico entre el segundo y el tercer día, y luego cae. Si al cuarto o quinto día sigue subiendo, o si después de bajar vuelve a elevarse, hay que pensar en complicación infecciosa (dehiscencia anastomótica, absceso, infección de herida, neumonía). En la neumonía o la pielonefritis tratadas, una caída de al menos la mitad en las primeras 72 horas es lo esperable; si no ocurre, revise el antibiótico, el foco y el diagnóstico.

En osteomielitis y artritis séptica, la VSG y la PCR acompañan la respuesta durante semanas. La PCR se normaliza antes; la VSG puede tardar un mes o más aun con buena evolución, y no debe usarse sola para decidir prolongar el antibiótico.

Distinguir lo bacteriano de lo viral

Una PCR muy alta favorece la etiología bacteriana y una normal la hace menos probable, pero el solapamiento es amplio. Influenza, adenovirus, dengue en fase crítica o COVID-19 grave pueden dar cifras de 100 mg/L o más, y una bacteriemia temprana puede tener una PCR todavía modesta. Para esta pregunta, la procalcitonina rinde algo mejor, sobre todo en vías respiratorias y sepsis; es el tema de mañana.

La PCR ultrasensible es otra prueba

La PCR ultrasensible (PCR-us) usa un método capaz de medir con precisión valores por debajo de 3 mg/L. Su utilidad es cardiovascular. La declaración conjunta AHA y CDC de 2003 definió tres categorías que se siguen usando: menos de 1 mg/L, riesgo bajo; 1 a 3 mg/L, intermedio; más de 3 mg/L, alto. La recomendación práctica es medirla en un paciente estable, sin infección en curso, idealmente dos veces con unas dos semanas de diferencia, y si sale por encima de 10 mg/L, no usarla para riesgo cardiovascular: primero buscar la causa de esa inflamación.

La guía ACC/AHA de colesterol de 2018 incluye una PCR-us de 2 mg/L o más entre los potenciadores de riesgo que inclinan a iniciar estatina en prevención primaria de riesgo intermedio. La declaración científica del American College of Cardiology de 2025 sobre inflamación y enfermedad cardiovascular fue más allá: plantea medir la PCR-us de forma casi universal, en prevención primaria y secundaria, porque en pacientes con enfermedad establecida predice eventos al menos tanto como el colesterol LDL, incluso bajo estatinas. En ese contexto se ubica la colchicina a dosis bajas, 0,5 mg al día, en enfermedad coronaria crónica estable con riesgo residual inflamatorio, con ajuste o contraindicación en insuficiencia renal o hepática y atención a interacciones con inhibidores potentes del CYP3A4 y de la glicoproteína P.

Dos advertencias. La PCR-us no sirve para diagnosticar infección, ni la PCR convencional de rango alto sirve para estratificar riesgo cardiovascular. Y reportar «PCR 2 mg/L» con un método convencional cuyo límite de detección es 5 mg/L es un dato sin valor.

Cifras y dosis que se usan de verdad

Situación	Valor o regla	Uso práctico
Conversión de unidades de PCR	10 mg/L = 1 mg/dL	Confirmar unidades antes de aplicar cualquier corte
PCR en persona sana	Menos de 3 mg/L	3 a 10 mg/L: inflamación de bajo grado, no infección
Vida media de la PCR	Unas 19 horas	Debe caer a la mitad en 24 a 48 h si el estímulo cesó
Límite superior de VSG	Varón: edad/2; mujer: (edad + 10)/2	Evita rotular como anormal la VSG de un adulto mayor
Arteritis de células gigantes (ACR/EULAR 2022)	VSG ≥ 50 mm/h o PCR ≥ 10 mg/L: 3 puntos	Se necesitan ≥ 6 puntos, con edad ≥ 50 años
Infección respiratoria baja (NICE)	< 20 / 20–100 / > 100 mg/L	No antibiótico / diferido / antibiótico
PCR-us y riesgo cardiovascular	< 1 / 1–3 / > 3 mg/L	Bajo / intermedio / alto; ≥ 2 mg/L es potenciador de riesgo (ACC/AHA 2018)
PCR-us mayor de 10 mg/L	No válida para riesgo	Buscar causa de inflamación y repetir
Colchicina en enfermedad coronaria crónica	0,5 mg una vez al día	Riesgo residual inflamatorio; vigilar función renal e interacciones

Perlas y errores frecuentes

• Pedir PCR y VSG «de control» a diario. La PCR puede repetirse cada 48 a 72 horas cuando se sigue una infección; la VSG no tiene sentido en intervalos menores de una o dos semanas.
• Confundir mg/dL con mg/L. Una PCR de 12 mg/dL es 120 mg/L, no 12.
• Interpretar una VSG de 45 mm/h en una mujer de 85 años anémica como signo de enfermedad oculta y lanzar una búsqueda costosa.
• Tranquilizarse con una VSG normal en un paciente con CID, policitemia o insuficiencia cardiaca descompensada.
• Usar una PCR normal para descartar infección en un paciente con tocilizumab, hepatopatía avanzada o en las primeras horas de un cuadro febril.
• Escalar inmunosupresión en un lupus con fiebre y PCR alta sin descartar infección.
• Medir PCR-us durante un resfrío o una infección urinaria y anotar «riesgo cardiovascular alto».
• Usar una VSG normal para retrasar los corticoides en una sospecha firme de arteritis temporal con síntomas visuales.

En nuestro medio

En muchos establecimientos del Perú y de la región la VSG sigue siendo la prueba inflamatoria más disponible y barata, y la PCR cuantitativa no siempre está a mano fuera de los hospitales de referencia. Eso no obliga a renunciar a la lógica: si solo tiene VSG, ajústela por edad y sexo, piense en anemia y función renal antes de interpretarla, y no la use para seguir un cuadro agudo. Si su laboratorio entrega una PCR semicuantitativa, úsela como un sí o no de inflamación relevante y no intente seguir tendencias con cruces. Y en zonas con tuberculosis frecuente, una VSG persistentemente alta en un paciente con pérdida de peso merece una búsqueda activa, aunque la radiografía de tórax sea normal.

Qué dice la guía

No hay una guía única sobre PCR y VSG; su uso está repartido en documentos de cada enfermedad. Los criterios ACR/EULAR 2022 de arteritis de células gigantes otorgan 3 puntos a una VSG de 50 mm/h o más o a una PCR de 10 mg/L o más. La guía NICE CG191 fija los cortes de 20 y 100 mg/L para decidir antibiótico en infección respiratoria baja en atención primaria. La declaración AHA/CDC de 2003 estableció las categorías de PCR ultrasensible, y la declaración científica ACC 2025 sobre inflamación y enfermedad cardiovascular respalda su medición amplia en prevención primaria y secundaria, junto con el control de los factores que alimentan la inflamación: actividad física, dieta mediterránea o DASH, abandono del tabaco y control del peso.

Continúa el programa

Este tema forma parte del Programa de Medicina Interna. Ayer vimos la interpretación del dímero D según la probabilidad clínica pretest. Mañana, día 44, toca la procalcitonina: cuándo ayuda de verdad a decidir si hay infección bacteriana y cuándo suspender el antibiótico.

Referencias

1. Pepys MB, Hirschfield GM. C-reactive protein: a critical update. J Clin Invest. 2003;111(12):1805-12. doi: 10.1172/JCI18921
2. Miller A, Green M, Robinson D. Simple rule for calculating normal erythrocyte sedimentation rate. Br Med J (Clin Res Ed). 1983;286(6361):266.
3. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, Anderson JL, Cannon RO, Criqui M, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice. A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation. 2003;107(3):499-511. doi: 10.1161/01.CIR.0000052939.59093.45
4. Mensah GA, et al. Inflammation and cardiovascular disease: 2025 ACC Scientific Statement. A report of the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 2025. doi: 10.1016/j.jacc.2025.08.047
5. Ponte C, Grayson PC, Robson JC, Suppiah R, Gribbons KB, Judge A, et al. 2022 American College of Rheumatology/EULAR classification criteria for giant cell arteritis. Ann Rheum Dis. 2022;81(12):1647-53. doi: 10.1136/ard-2022-223480
6. National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management (CG191). London: NICE; 2014. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg191

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