Diabetes tipo 2 2026 ADA/EASD: guía completa de diagnóstico, metas y algoritmo de tratamiento por comorbilidad

El diagnóstico de diabetes tipo 2 se confirma con glucemia plasmática en ayunas ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L), glucemia a las 2 horas de una PTOG con 75 g ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L), HbA1c ≥6,5% (48 mmol/mol) o glucemia al azar ≥200 mg/dL con síntomas clásicos. Lo que cambió en 2026 no es el diagnóstico, sino el tratamiento: el consenso ADA/EASD publicado en octubre retira a la metformina del primer escalón obligatorio y exige iniciar un iSGLT2 o una terapia basada en GLP-1 desde el diagnóstico en quien tenga enfermedad cardiovascular establecida o de alto riesgo, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica, con independencia de la HbA1c.

Puntos clave

• Meta de HbA1c para la mayoría de adultos no gestantes con expectativa de vida suficiente para el beneficio microvascular (en general ~10 años): 48–53 mmol/mol (6,5–7,0%) o menor.
• ≤6,5% (48 mmol/mol) es más apropiado en quien solo hace dieta y ejercicio, en quien usa fármacos sin riesgo de hipoglucemia y en la diabetes de inicio temprano (diagnóstico antes de los 40 años).
• Tamizaje: todos los adultos desde los 35 años; antes a cualquier edad si IMC ≥25 kg/m² (≥23 en ascendencia asiática) más un factor de riesgo. Repetir cada 3 años si es normal y cada año en prediabetes.
• Metformina: contraindicada con TFGe <30 mL/min/1,73 m²; considerar reducción de dosis con TFGe <45.
• Peso: objetivo de pérdida ≥10% con terapia intensiva de estilo de vida; el rango de 10–15% es el asociado a remisión y modificación de la enfermedad.
• Presión arterial <130/80 mmHg; una PAS <120 mmHg debe estimularse en alto riesgo cardiovascular o renal.
• LDL: si permanece ≥70 mg/dL (1,8 mmol/L) con estatina a dosis máxima tolerada, añadir ezetimiba o un iPCSK9 es razonable; en riesgo muy alto se sugiere <55 mg/dL (1,4 mmol/L).

¿Cómo se diagnostica la diabetes tipo 2 en 2026?

Los criterios no cambiaron, pero el error de consulta sí persiste: diagnosticar con una sola prueba alterada en un paciente asintomático. La regla es que se requieren dos resultados anormales, que pueden provenir de la misma muestra o de muestras distintas. Con hiperglucemia inequívoca y síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, pérdida de peso no explicada), una sola prueba basta.

Prueba	Normal	Prediabetes	Diabetes
Glucemia en ayunas	<100 mg/dL	100–125 mg/dL (5,6–6,9 mmol/L)	≥126 mg/dL (7,0 mmol/L)
PTOG 75 g, 2 horas	<140 mg/dL	140–199 mg/dL (7,8–11,0 mmol/L)	≥200 mg/dL (11,1 mmol/L)
HbA1c	<5,7%	5,7–6,4% (39–47 mmol/mol)	≥6,5% (48 mmol/mol)
Glucemia al azar	—	—	≥200 mg/dL + síntomas clásicos

Dos matices que ahorran errores: si dos pruebas discrepan, se repite la que está por encima del umbral; y si un resultado queda muy cerca del punto de corte, se repite en 3 a 6 meses. Cuando el fenotipo es atípico —delgadez, cetosis, deterioro rápido, edad joven— el consenso pide considerar autoanticuerpos o péptido C antes de etiquetar como tipo 2, y descartar causas secundarias. En hiperglucemia resistente a varios fármacos, el consenso 2026 añade explícitamente sospechar hipercortisolismo.

¿A quién tamizar y cada cuánto?

Entre el 25% y el 50% de las personas con diabetes en el mundo no están diagnosticadas; en Latinoamérica el tamizaje oportunista en consulta sigue siendo la herramienta más rentable. El esquema vigente:

• Todos los adultos desde los 35 años, asintomáticos (grado B).
• A cualquier edad si hay sobrepeso (IMC ≥25 kg/m², o ≥23 kg/m² en ascendencia asiática) u obesidad más al menos un factor de riesgo adicional (grado B).
• Cada 3 años si el resultado es normal; antes si aparecen síntomas (grado C).
• Anual en prediabetes (grado E).
• Cada 1 a 3 años de por vida en mujeres con antecedente de diabetes gestacional (grado B).
• En niños y adolescentes: considerar desde la pubertad o los 10 años si IMC >percentil 85 más un factor de riesgo (grado B).

Al momento del diagnóstico conviene tamizar hígado: la ADA 2026 pide calcular FIB-4 incluso con transaminasas normales. Un FIB-4 >1,3 obliga a estratificación adicional y >2,67 debe manejarse con hepatología.

¿Sigue la metformina siendo el primer escalón?

Aquí está el cambio que más modifica la receta. El consenso reconoce que la metformina «ha sido tradicionalmente recomendada como primera línea», pero deja de presentarla como escalón obligatorio. El argumento es concreto: el beneficio cardiovascular y renal de los iSGLT2 y de las terapias basadas en GLP-1 es independiente del uso de metformina, por lo que estos fármacos deben usarse en quien tiene ECV establecida o de alto riesgo, insuficiencia cardíaca o ERC sin esperar a que falle la metformina y sin mirar la HbA1c. El propio documento advierte que esa conclusión procede de análisis de subgrupos, no de aleatorización directa.

En la práctica: la metformina sigue siendo un fármaco útil, barato y de eficacia alta, y muchos pacientes se beneficiarán de continuarla. Lo que ya no es defendible es retrasar un iSGLT2 o un arGLP-1 en un paciente con ECV o ERC porque «todavía no lleva metformina a dosis plena». Si quieres el detalle de cuánto baja la HbA1c cada opción, lo desarrollamos en cuánto baja la HbA1c cada fármaco según ADA 2026.

Eficacia comparada por niveles

Nivel de eficacia glucémica	Fármacos
Muy alta	Tirzepatida; semaglutida subcutánea y oral; dulaglutida a dosis alta; insulina; terapia combinada
Alta	Otros arGLP-1; metformina; pioglitazona; iSGLT2; sulfonilureas
Intermedia	Inhibidores de DPP-4; inhibidores de alfa-glucosidasa

¿Qué fármaco elegir según la comorbilidad dominante?

El consenso organiza el tratamiento en seis vías paralelas: control glucémico, peso, enfermedad aterosclerótica, ERC, insuficiencia cardíaca y MASLD/MASH. Esta es la traducción operativa:

Escenario	Conducta 2026
ECV aterosclerótica establecida	arGLP-1 y/o iSGLT2 de primera línea. Con beneficio probado en MACE: dulaglutida, liraglutida, semaglutida sc y oral. Tirzepatida aprobada para reducir MACE en alto riesgo (SURPASS-CVOT, no inferior a dulaglutida: HR 0,92; IC 95,3% 0,83–1,01)
Insuficiencia cardíaca	iSGLT2 en cualquier FEVI. En ICFEp con obesidad: semaglutida o tirzepatida. En ICFEp/ICFEmr añadir un ARM no esteroideo
Enfermedad renal crónica	iSGLT2 con independencia de la albuminuria y mantener hasta terapia de reemplazo renal. Semaglutida sc para enlentecer la progresión. Añadir ARM no esteroideo (finerenona) con UACR >30 mg/g (3 mg/mmol)
MASLD / MASH	Preferir terapia basada en GLP-1 si hay obesidad. Pioglitazona o tirzepatida son alternativas. Fibrosis F2–F3: derivar para valorar resmetirom. Cirrosis descompensada: insulina
Enfermedad arterial periférica	Considerar semaglutida para mejorar síntomas
Apnea obstructiva del sueño	Priorizar tirzepatida o un arGLP-1 con beneficio probado
Obesidad predominante	Semaglutida a dosis alta y tirzepatida son los más eficaces. Cirugía metabólica: considerar con IMC ≥30 kg/m² y recomendar con IMC ≥35 (restar 2,5 puntos en ascendencia asiática)

La combinación iSGLT2 + terapia basada en GLP-1 debe considerarse cuando coexisten ECV, ERC o insuficiencia cardíaca, también con independencia de la HbA1c; en pacientes con solo factores de riesgo la certeza de la evidencia es menor. El razonamiento completo de la terapia dual está en iSGLT2 y GLP-1 combinados: qué añade la terapia dual.

Sobre la finerenona, los ensayos que sustentan la recomendación reclutaron con UACR >30 mg/g, TFGe entre 25 y 90 mL/min/1,73 m² y potasio sérico <4,8 mmol/L: son los filtros prácticos antes de indicarla y la razón por la que el control de potasio no es opcional.

¿Qué metas no glucémicas exige el consenso?

• Presión arterial: <130/80 mmHg como objetivo general; PAS <120 mmHg debe estimularse en alto riesgo cardiovascular o renal.
• Estatina: recomendada en la mayoría de personas con DM2 mayores de 40 años. Entre 20 y 39 años con factores de riesgo de ECV aterosclerótica, iniciarla puede ser razonable.
• LDL: si permanece ≥70 mg/dL con estatina a dosis máxima tolerada, añadir ezetimiba o un iPCSK9. En riesgo muy alto, objetivo <55 mg/dL.
• Peso: objetivo individualizado, ≥10% con terapia intensiva de estilo de vida; 10–15% es el rango vinculado a remisión. En DiRECT la remisión fue del 46% al año, y a los 5 años la pérdida media fue de 6,1 kg con 13% en remisión. Con tirzepatida, hasta el 68% perdió más del 10% del peso basal.
• Monitoreo continuo: tiempo en rango 70–180 mg/dL >70%; un rango más estricto de 70–140 mg/dL puede aportar valor.

Prescripción de estilo de vida: las 5S con cifras

El consenso incorpora por primera vez la guía nutricional y de comportamiento en el mismo documento, bajo un marco de cinco conductas de 24 horas: standing, stepping, sweating, strengthening, sleeping. Traducido a indicaciones concretas:

• Aeróbico: ≥150 min/semana de intensidad moderada a vigorosa, o 75 min/semana vigorosa, repartidos en al menos 3 días (habitualmente 3–5), sesiones de ~30 min.
• Fuerza: 2–3 veces por semana, progresando según tolerancia y fragilidad.
• Interrumpir el sedentarismo: ponerse de pie de forma regular, por ejemplo cada 30 minutos.
• Pasos: incrementar 500–1.000 pasos/día; referencia de ~6.000–8.000/día en adultos mayores y ~8.000–10.000/día en adultos jóvenes.
• Sueño: ~7–8 horas por noche con horario consistente.
• Dieta: alimentación saludable con déficit energético. No hay un reparto de macronutrientes óptimo único; mediterránea, baja en energía, ayuno intermitente, cetogénica y baja en carbohidratos pueden funcionar. En ECV aterosclerótica se prefiere el patrón mediterráneo.
• Suplementos: no recomendados para el control glucémico.

Ajuste renal, seguridad y desprescripción

• Metformina: no usar con TFGe <30 mL/min/1,73 m²; considerar reducción de dosis con TFGe <45.
• iSGLT2: suspender temporalmente en ayuno prolongado, cirugía o enfermedad aguda por riesgo de cetoacidosis.
• Sulfonilureas: carecen de efecto duradero y aumentan hipoglucemia y peso. La glibenclamida en general no se recomienda en ERC; glipizida y glimepirida deben iniciarse de forma conservadora.
• iDPP-4: opción razonable en adultos mayores con hiperglucemia leve o alto riesgo de hipoglucemia; seguridad cardiovascular demostrada, sin reducción de riesgo.
• Insulina: la forma preferida de inicio es la insulina basal, habitualmente añadida a la terapia basada en GLP-1, manteniendo los fármacos con beneficio cardiovascular o renal. Los análogos basales lograron reducción modesta de HbA1c y menos hipoglucemia total y nocturna que NPH.
• Fragilidad: metas menos estrictas y desintensificación si hay riesgo de hipoglucemia. El beneficio de los iSGLT2 en IC y ERC fue similar con y sin fragilidad.
• Anticoncepción: el consenso pide consejería explícita en mujeres en edad reproductiva que usan estos fármacos.

Contexto latinoamericano

La brecha entre la guía y la farmacia es el problema real. La metformina genérica en DCI está disponible en 500, 850 y 1.000 mg, con precio libre y variaciones de dos a tres veces entre farmacias de un mismo distrito, por lo que indicarla por DCI y no por marca sigue siendo la intervención de costo más alta que se firma en una receta. Los iSGLT2 ya tienen genéricos en el mercado peruano: una caja de dapagliflozina 10 mg x 30 comprimidos se ofertaba alrededor de S/ 98 en septiembre de 2026 (farmacia minorista, venta con receta), es decir, cerca de S/ 3,30 por día. Los arGLP-1 de alta dosis y la tirzepatida siguen siendo, en la práctica, gasto de bolsillo. Implicación práctica: en un paciente con ERC o insuficiencia cardíaca y recursos limitados, el iSGLT2 es hoy el escalón con mejor relación beneficio-costo y debe ir antes que cualquier intensificación con insulina. Verifique siempre el precio vigente en el observatorio de precios de DIGEMID antes de prometer una cifra al paciente.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es el valor de HbA1c para diagnosticar diabetes?

HbA1c ≥6,5% (48 mmol/mol). Se necesita una segunda prueba anormal, salvo que exista hiperglucemia inequívoca con síntomas. Entre 5,7% y 6,4% se clasifica como prediabetes.

¿Se puede empezar el tratamiento de la diabetes tipo 2 sin metformina?

Sí. El consenso ADA/EASD 2026 ya no exige metformina como paso previo: si el paciente tiene ECV establecida o de alto riesgo, insuficiencia cardíaca o ERC, corresponde iniciar un iSGLT2 y/o una terapia basada en GLP-1 directamente, con independencia de la HbA1c.

¿Cuál es la meta de hemoglobina glicosilada en diabetes tipo 2?

48–53 mmol/mol (6,5–7,0%) o menor en la mayoría de adultos no gestantes con expectativa de vida de unos 10 años o más. Más estricta (≤6,5%) con dieta o fármacos sin riesgo de hipoglucemia y en diabetes de inicio temprano; más laxa con fragilidad, complicaciones avanzadas o expectativa de vida limitada.

¿Cuánto peso hay que perder para revertir la diabetes tipo 2?

El objetivo es ≥10%, y el rango de 10–15% es el asociado a remisión. En DiRECT la remisión fue del 46% al año, pero bajó a 13% a los cinco años: la remisión existe, no siempre es duradera y debe plantearse como tal al paciente.

¿Cada cuánto hay que hacer la prueba de diabetes si sale normal?

Cada 3 años desde los 35 años si el resultado es normal; cada año si hay prediabetes; y cada 1 a 3 años de por vida en mujeres con antecedente de diabetes gestacional.

Qué hacer distinto desde mañana

1. En cada paciente con DM2, antes de ajustar la dosis de metformina, pregunte si hay ECV, insuficiencia cardíaca, ERC o MASLD. Si la respuesta es sí, el siguiente fármaco es un iSGLT2 o un arGLP-1, no una titulación.
2. Calcule FIB-4 al diagnóstico, aunque las transaminasas sean normales.
3. Escriba la meta de HbA1c individualizada en la historia, no «control adecuado».
4. Prescriba las 5S con cifras: 150 min/semana, fuerza 2–3 veces, +500–1.000 pasos/día, 7–8 h de sueño.
5. Revise potasio y TFGe antes de añadir finerenona, y suspenda el iSGLT2 ante cirugía o ayuno prolongado.

Para ver el detalle de qué se modificó respecto a la edición previa de los Standards of Care, revise Diabetes tipo 2: qué cambió con los Standards of Care ADA 2026.

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Aviso médico: este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene fines educativos. No sustituye el juicio clínico individual ni las normativas locales de prescripción. Verifique siempre dosis, contraindicaciones y disponibilidad según la ficha técnica vigente en su país.

Fuentes principales: Davies MJ, Aroda VR, Bajaj M, et al. Management of Type 2 Diabetes, 2026. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2026;49:1–45 (DOI 10.2337/dci26-0141) y Diabetologia (DOI 10.1007/s00125-026-06855-7). American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care 2026;49(Suppl 1).

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com