Reanimación Prehospitalaria con Sangre Total Tipo O en Trauma y Hemorragia

Ensayo clínico TOWAR

(Type O Whole Blood and Assessment of Age during Prehospital Resuscitation)

Título completo del artículo fuente	Prehospital Resuscitation with Type O Whole Blood for Trauma and Hemorrhage
Autores	Jason L. Sperry, Francis X. Guyette, Bryan A. Cotton, et al., para el TOWAR Study Group
Revista	The New England Journal of Medicine (NEJM)
Año de publicación	2026 (publicado en línea el 18 de mayo de 2026)
DOI	10.1056/NEJMoa2602167
Registro del ensayo	ClinicalTrials.gov — NCT04684719
Fase del ensayo	Fase 3
Tipo de estudio	Ensayo clínico pragmático, multicéntrico, aleatorizado por clústeres (cluster-randomized), abierto (open-label), de superioridad, con comparador activo

Resumen crítico elaborado por

Dr. Jorge Rojas Rodríguez

MedicinaCardiometabolica.com

1. Identificación del Ensayo Clínico

Título del estudio: Prehospital Resuscitation with Type O Whole Blood for Trauma and Hemorrhage

Acrónimo del estudio: TOWAR (Type O Whole Blood and Assessment of Age during Prehospital Resuscitation)

Revista y año: New England Journal of Medicine, 2026 (publicado el 18 de mayo de 2026)

Países / centros participantes: Estados Unidos y Canadá; 44 bases médicas aéreas que transportaron pacientes a 11 centros de trauma participantes

Registro del ensayo: ClinicalTrials.gov, NCT04684719

Financiamiento: Congressionally Directed Medical Research Programs y U.S. Army Medical Research Acquisition Activity (contrato W81XWH-16-D-0024 y órdenes de tarea asociadas)

Conflictos de interés declarados: Los formularios de declaración de los autores están disponibles en el texto completo en NEJM.org; el detalle individual de conflictos no se reporta en el cuerpo principal del artículo

Tipo de ensayo clínico: Pragmático, multicéntrico, fase 3, aleatorizado por clústeres (44 bases aéreas asignadas 2:1), abierto (open-label), con comparador activo (no placebo)

Fase del ensayo: Fase 3

Hipótesis principal: De superioridad: los autores hipotetizaron que la transfusión prehospitalaria con sangre total tipo O de bajo título reduciría la mortalidad a 30 días frente a la transfusión con componentes sanguíneos

2. Pregunta Clínica y Justificación

Elemento	Descripción
Población (P)	Pacientes adultos (18–90 años) con trauma severo y signos de shock hemorrágico (hipotensión sistólica ≤90 mmHg con taquicardia ≥108 lpm, o hipotensión severa ≤70 mmHg sin taquicardia), trasladados desde la escena del trauma o un servicio de urgencias referente mediante transporte médico aéreo
Intervención (I)	Transfusión prehospitalaria con hasta 2 unidades de sangre total tipo O de bajo título (anti-A/anti-B <256, vida útil hasta 21 días)
Comparador (C)	Transfusión prehospitalaria con componentes sanguíneos según indicación clínica (glóbulos rojos, plasma, o ambos), sin mínimos ni límites protocolizados
Desenlaces (O)	Primario: muerte por cualquier causa a 30 días. Secundarios: mortalidad temprana (3, 6, 24 h), mortalidad intrahospitalaria, mortalidad por hemorragia o lesión cerebral, unidades transfundidas en 24 h, falla orgánica múltiple, infección nosocomial, SDRA, tiempo a hemostasia y mediciones de coagulación

Relevancia clínica y brecha de conocimiento

La hemorragia continúa siendo una causa líder de muerte prevenible en trauma, y la transfusión prehospitalaria de productos sanguíneos se asocia con mayor supervivencia frente a la transfusión tardía o su ausencia. La sangre total tipo O de bajo título se ha adoptado de forma creciente en entornos militares y civiles por su logística más simple (un solo producto, en lugar de varios componentes) y su capacidad de aportar resucitación volumétrica balanceada con reversión simultánea de la coagulopatía. Sin embargo, antes de este ensayo, la evidencia de alto nivel sobre la superioridad de la sangre total frente a los componentes sanguíneos en la fase específicamente prehospitalaria era limitada, y persistía incertidumbre sobre si la antigüedad de almacenamiento de la sangre total (hasta 21 días) podía disminuir su potencial hemostático y, con ello, su eficacia clínica.

3. Diseño Metodológico

3.1 Diseño general

Ensayo pragmático, multicéntrico, fase 3, aleatorizado por clústeres. Se asignaron 44 bases médicas aéreas en una proporción 2:1 al uso de sangre total o de componentes sanguíneos (según indicación) durante bloques fijos de 1 mes; la asignación del primer bloque se determinó de manera aleatoria. Este esquema buscó minimizar el desperdicio de sangre, simplificar la logística de distribución y asegurar poder suficiente para un sustudio observacional sobre la edad de almacenamiento de la sangre total.

3.2 Criterios de inclusión

• Traslado desde la escena del trauma o desde un servicio de urgencias referente hacia un centro de trauma participante
• Al menos un episodio de hipotensión (presión sistólica ≤90 mmHg) con taquicardia (frecuencia cardiaca ≥108 lpm)
• O bien, hipotensión severa (presión sistólica ≤70 mmHg) sin taquicardia

3.3 Criterios de exclusión

• Edad menor de 18 años o mayor de 90 años
• Lesión por caída aislada desde posición de pie, ahogamiento o ahorcamiento aislados
• Quemaduras, embarazo, detención legal
• Paro cardiaco traumático, lesión cerebral penetrante
• Imposibilidad de obtener acceso intravenoso o intraóseo
• Objeción del paciente o un familiar; presencia de brazalete médico de exclusión
• Criterios adicionales detallados en la Tabla S1 del apéndice suplementario (no especificados en el cuerpo principal del artículo)

3.4 Contexto asistencial y seguimiento

El reclutamiento se realizó entre mayo de 2022 y junio de 2025 en 44 bases médicas aéreas que transportaron pacientes hacia 11 centros de trauma en Estados Unidos y Canadá. El seguimiento del desenlace primario fue de 30 días después de la aleatorización, con evaluaciones adicionales a las 3, 6 y 24 horas, y registro de mortalidad intrahospitalaria.

3.5 Aleatorización y ocultamiento

La aleatorización fue por clústeres en una sola etapa, a nivel de base aérea, en bloques mensuales fijos con razón 2:1. Por el diseño pragmático, la asignación mensual de cada base era conocida por el personal prehospitalario (intervención abierta, requerida por procedimientos regulatorios), lo que impide un verdadero ocultamiento de la asignación a nivel de proveedor. Dos bases que ya utilizaban sangre total como práctica estándar continuaron siguiendo su asignación de aleatorización correspondiente.

3.6 Cegamiento

El tratamiento asignado fue abierto (open-label) tanto para pacientes como para el personal prehospitalario que administró la transfusión. El personal que evaluó los desenlaces del ensayo permaneció cegado a la asignación de grupo, lo cual reduce el riesgo de sesgo de detección para los desenlaces objetivos como la mortalidad.

3.7 Grupos de intervención y control, co-intervenciones

Grupo de sangre total: hasta 2 unidades de sangre total tipo O de bajo título. Grupo de componentes: glóbulos rojos, plasma, o ambos, según práctica estándar del sitio. El resto del manejo prehospitalario y hospitalario (uso de ácido tranexámico, cristaloides o coloides, torniquetes, manejo quirúrgico, etc.) quedó a discreción del equipo tratante, sin restricciones adicionales impuestas por el protocolo.

3.8 Adherencia, cruce de tratamiento y pérdidas

Del total de 1020 pacientes aleatorizados, 964 (94.5%) recibieron el producto sanguíneo asignado. Se observó cruce de tratamiento relevante: 31.6% de los pacientes del grupo de sangre total recibieron también componentes sanguíneos, y 8.5% de los pacientes del grupo de componentes recibieron sangre total. Veintisiete pacientes (20 en el grupo de sangre total y 7 en el grupo de componentes) fueron excluidos del análisis primario por retiro de participación tras la aleatorización.

3.9 Flujo de participantes (tipo CONSORT)

• 9554 pacientes de trauma evaluados como candidatos a transfusión prehospitalaria
• 1098 cumplieron criterios de inclusión; 78 cumplieron algún criterio de exclusión
• 1020 pacientes aleatorizados en 44 bases aéreas (715 sangre total / 305 componentes)
• 27 retiros (20 sangre total / 7 componentes)
• 695 (sangre total) y 298 (componentes) incluidos en el análisis del desenlace primario (modified intention-to-treat); 13 y 8 pacientes, respectivamente, con datos imputados

4. Población Estudiada

La mayoría de los pacientes fueron varones (73.5%) con lesiones de mecanismo contuso, con una puntuación mediana en la Injury Severity Score (ISS) de 25 (RIQ 14–34), indicativa de trauma mayor. Las características basales fueron, en general, comparables entre los grupos.

Característica	Sangre total (N=715)	Componentes (N=305)
Edad media, años (DE)	44.8 ± 18.9	45.5 ± 19.3
Sexo femenino	27.3%	25.3%
Raza/etnia no blanca	26.6%	27.7%
Lesión de tipo penetrante	20.2%	23.6%
ISS, mediana (RIQ)	25.0 (16.0–34.0)	23.0 (14.0–34.0)
Escala de Coma de Glasgow, mediana (RIQ)	11.0 (3.0–15.0)	13.0 (3.0–15.0)
Lesión cerebral traumática	41.4%	35.7%
Intubación prehospitalaria	54.4%	48.4%
Uso de torniquete	13.1%	16.1%
Tratamiento con ácido tranexámico	41.8%	37.5%
Traslado desde escena del trauma	70.9%	70.5%

Tabla 1. Características basales seleccionadas (adaptado de Tabla 1 del artículo original).

Comentario crítico: los grupos fueron, en general, comparables. Sin embargo, se identificó un desequilibrio basal clínicamente relevante en dos variables — lesión cerebral traumática (41.4% vs. 35.7%) e intubación prehospitalaria (54.4% vs. 48.4%) — con un valor p <0.1 en la comparación entre grupos. Por este motivo, ambas variables fueron prespecificadas como covariables de ajuste en el modelo estadístico principal, una decisión metodológicamente apropiada.

5. Intervención y Comparador

5.1 Intervención: sangre total tipo O de bajo título

• Producto: sangre total de grupo O, con títulos de anti-A y anti-B menores a 256
• Vida útil: hasta 21 días desde la donación
• Dosis: hasta 2 unidades; la administración de la segunda unidad se guió por el estado clínico del paciente y los protocolos de cada sitio
• Las bases aéreas asignadas al grupo de sangre total no estaban limitadas a transportar únicamente este producto durante esos meses

5.2 Comparador: componentes sanguíneos

Glóbulos rojos, plasma, o ambos, administrados según la práctica de transfusión estándar de cada sitio, sin mínimos ni límites definidos por el protocolo.

5.3 Ajustes, suspensión y manejo de eventos adversos

El artículo no detalla, en su cuerpo principal, criterios protocolizados específicos de ajuste de dosis o de suspensión de la transfusión; estas decisiones quedaron a discreción del equipo prehospitalario tratante. No reportado en el artículo: un algoritmo explícito de manejo de eventos adversos transfusionales agudos.

5.4 Adherencia / cumplimiento

La adherencia global al producto asignado fue de 94.5% (964/1020). En el grupo de sangre total, 48.0% recibió 1 unidad y 45.6% recibió 2 unidades; 31.6% recibió también componentes sanguíneos. En el grupo de componentes, 57.4% recibió tanto glóbulos rojos como plasma; 8.5% recibió adicionalmente sangre total.

6. Desenlaces del Estudio

6.1 Desenlace primario

Muerte por cualquier causa dentro de los 30 días posteriores a la aleatorización. Es un desenlace clínico duro, objetivo, medido mediante seguimiento del estado vital a 30 días. No está sujeto a interpretación subjetiva, lo que reduce el riesgo de sesgo de medición a pesar del diseño abierto.

6.2 Desenlaces secundarios

• Muerte dentro de 3, 6 y 24 horas tras la llegada al centro de trauma
• Muerte intrahospitalaria; muerte atribuible a hemorragia/exanguinación; muerte atribuible a lesión cerebral traumática o herniación
• Unidades de productos sanguíneos transfundidas en las primeras 24 horas tras la llegada (sangre total, plasma, plaquetas, glóbulos rojos, crioprecipitado)
• Tiempo a hemostasia (definida como no recibir más de 1 unidad de sangre total o glóbulos rojos en ningún intervalo de 60 minutos dentro de las primeras 4 horas tras la llegada) — desenlace subrogado/compuesto operacional
• Falla orgánica múltiple y síndrome de dificultad respiratoria aguda (evaluados solo en pacientes admitidos a UCI por ≥2 días, hasta 7 días tras la aleatorización)
• Infección nosocomial
• Mediciones de coagulación: INR >1.5 dentro de la primera hora, tiempo de protrombina

6.3 Desenlaces exploratorios

Función plaquetaria, evaluada en una muestra de conveniencia de pacientes en tres sitios con capacidad de medición — desenlace subrogado, con limitación importante por la naturaleza no sistemática de su recolección.

6.4 Desenlaces de seguridad

Incidencia de eventos adversos y eventos adversos serios, reacciones alérgicas o relacionadas con la transfusión (datos numéricos detallados disponibles en las Tablas S10–S11 del apéndice suplementario; no reportados de forma numérica completa en el cuerpo principal del artículo).

6.5 Limitaciones de los desenlaces

Los intervalos de confianza de los desenlaces secundarios no fueron ajustados por multiplicidad de comparaciones y, según señalan los propios autores, no deben emplearse como pruebas de hipótesis formales. El desenlace de hemostasia es una definición operacional (subrogada) y no un desenlace clínico directo.

7. Tamaño Muestral y Poder Estadístico

• Tamaño planificado: 1020 pacientes provenientes de 40 sitios participantes, asignados en razón 2:1 (680 sangre total / 340 componentes)
• Supuesto del cálculo: diferencia de 10 puntos porcentuales en mortalidad a 30 días (26% en sangre total vs. 16% en componentes), basada en un ensayo previo de los mismos investigadores (PAMPer)
• Poder estadístico: 80%
• Nivel alfa: 0.05, bilateral
• Coeficiente de correlación intraclase (ICC) asumido en el diseño: 0.02

El ICC observado en el análisis final fue de 0.01 (IC95% −0.02 a 0.04), lo que indica un agrupamiento mínimo por base aérea y respalda la validez del ajuste por clúster utilizado. No se reporta en el artículo un plan formal de análisis interino ni ajuste explícito por este motivo.

Evaluación crítica: si bien el estudio alcanzó el tamaño de muestra planificado (1020 pacientes) en la proporción esperada (2:1), la mortalidad observada en el grupo de componentes (20.5%) fue notablemente mayor que el supuesto basal utilizado en el cálculo de poder (16%), y la diferencia absoluta observada entre grupos (5.4 puntos porcentuales, en dirección contraria a la hipotetizada) fue considerablemente menor que la diferencia de 10 puntos para la que el estudio fue diseñado. Esto sugiere que el ensayo, aunque adecuadamente dimensionado para la diferencia hipotética original, probablemente tuvo poder insuficiente para detectar con precisión la magnitud de diferencia realmente observada, lo cual incrementa el riesgo de error tipo II — un punto que los propios autores reconocen como limitación.

8. Análisis Estadístico

• Población de análisis: intención de tratar modificada (pacientes aleatorizados que cumplieron criterios y no se retiraron del estudio)
• Comparación primaria: prueba de Donner–Klar bilateral para proporciones, que incorpora el efecto del diseño de clúster
• Modelo principal: regresión logística de efectos mixtos, con intercepto aleatorio por base médica aérea, ajustado por mes de aleatorización y por las variables desbalanceadas al inicio (lesión cerebral traumática e intubación prehospitalaria)
• Medida de efecto: odds ratio (OR) ajustado con intervalo de confianza del 95%
• Análisis de subgrupos preespecificados (7 subgrupos), con términos de interacción tratamiento-por-subgrupo
• Análisis de sensibilidad para datos faltantes de estado vital a 30 días (escenarios: todos vivos, exclusión de datos faltantes, todos fallecidos)
• Sustudio observacional de edad de almacenamiento: modelo log-binomial de efectos mixtos con ponderación por probabilidad inversa, basada en puntajes de propensión estimados mediante regresión boosted generalizada

No se reporta en el artículo una corrección formal por comparaciones múltiples para los desenlaces secundarios; los autores son explícitos en señalar que los intervalos de confianza de estos desenlaces no deben interpretarse como pruebas de hipótesis.

Interpretación clínica del resultado principal

El modelo ajustado mostró un OR de 1.24 (IC95% 0.87–1.76; p=0.24) para mortalidad a 30 días con sangre total frente a componentes. En términos prácticos, esto significa que, tras ajustar por los factores de confusión prespecificados y por el diseño de clúster, no existe evidencia estadística de diferencia entre los dos grupos. El intervalo de confianza es amplio y cruza la nulidad (OR=1.0), por lo que el resultado es compatible tanto con un posible perjuicio leve-moderado de la sangre total como con un beneficio leve de la misma, sin que el estudio pueda excluir con confianza ninguno de estos dos escenarios.

9. Resultados Principales

9.1 Desenlace primario

Muerte a 30 días: 25.9% (180/695) en el grupo de sangre total frente a 20.5% (61/298) en el grupo de componentes. OR ajustado 1.24 (IC95% 0.87–1.76; p=0.24). Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier fueron similares entre los grupos (χ²=2.18 por prueba de log-rank; p=0.13).

9.2 Tabla resumen de resultados

Desenlace	Sangre total	Componentes	Efecto (IC95%)	p	Interpretación
Muerte a 30 días (primario)	25.9%	20.5%	OR 1.24 (0.87–1.76)	0.24	Sin diferencia significativa; IC amplio, cruza la nulidad
Muerte a 3 h	9.4%	5.4%	OR 1.72 (0.96–3.08)	—	No significativo (no ajustado por multiplicidad)
Muerte a 6 h	11.2%	7.0%	OR 1.55 (0.92–2.62)	—	No significativo
Muerte a 24 h	14.4%	11.1%	OR 1.25 (0.81–1.93)	—	No significativo
Muerte intrahospitalaria	24.8%	19.5%	OR 1.25 (0.87–1.78)	—	No significativo
Muerte por hemorragia	9.0%	7.8%	OR 1.08 (0.65–1.81)	—	No significativo
Muerte por TCE/herniación	9.0%	7.8%	OR 0.98 (0.56–1.71)	—	No significativo
Hemostasia alcanzada	89.2%	93.6%	OR 0.61 (0.35–1.04)	—	Tendencia no significativa, IC casi excluye 1
Falla orgánica múltiple	14.1%	12.4%	OR 1.12 (0.74–1.69)	—	No significativo
Infección nosocomial	8.2%	8.7%	OR 0.92 (0.55–1.54)	—	No significativo
SDRA	39.3%	40.6%	OR 0.87 (0.66–1.17)	—	No significativo
INR >1.5 (1 h)	20.3%	26.4%	OR 0.69 (0.46–1.02)	—	Tendencia no significativa, IC casi excluye 1

Tabla 2. Resumen de desenlaces primario y secundarios (adaptado de Tabla 2 del artículo original). Los valores p de los desenlaces secundarios no se reportan individualmente en el artículo y sus IC no deben usarse como pruebas de hipótesis.

9.3 Estimaciones de impacto clínico absoluto

Diferencia absoluta de riesgo (desenlace primario): 25.9% − 20.5% = 5.4 puntos porcentuales, en dirección desfavorable para la sangre total (es decir, mayor mortalidad numérica con sangre total). Reducción relativa de riesgo equivalente: aproximadamente 26% de aumento relativo del riesgo con sangre total frente a componentes.

Cálculo de NNT/NNH: dado que el intervalo de confianza del OR ajustado (0.87–1.76) cruza la nulidad y el resultado no alcanzó significancia estadística (p=0.24), no es metodológicamente apropiado calcular un número necesario para dañar (NNH) puntual como si representara un efecto causal establecido. Reportar un NNH a partir de una diferencia no significativa podría sugerir una certeza de daño que los datos no respaldan. Por tanto, se señala la diferencia absoluta observada (5.4 puntos porcentuales) únicamente como una estimación descriptiva, no causal.

9.4 Análisis de subgrupos

Entre los 7 subgrupos preespecificados, solo el subgrupo de pacientes con hipotensión severa (presión sistólica ≤70 mmHg sin taquicardia) mostró un intervalo de confianza que excluyó la nulidad: OR 1.59 (IC95% 1.02–2.47), favoreciendo a los componentes sanguíneos. Sin embargo, al tratarse de un hallazgo entre múltiples comparaciones de subgrupo, sin corrección por multiplicidad y sin que se reporte una prueba de interacción tratamiento-por-subgrupo estadísticamente significativa para esta variable, este resultado debe interpretarse como exploratorio e hipótesis-generador, no como evidencia confirmatoria de un efecto diferencial real.

9.5 Sustudio observacional de edad de almacenamiento de la sangre total

Entre los pacientes del grupo de sangre total con dato de antigüedad de almacenamiento disponible, la mortalidad a 30 días fue de 27.1% (210 pacientes con sangre de 15–21 días de almacenamiento) frente a 26.4% (443 pacientes con sangre de 1–14 días), con un OR ajustado de 0.99 (IC95% 0.74–1.32). No se observaron diferencias relevantes en los desenlaces secundarios según la edad de almacenamiento, ni en el análisis de subgrupos correspondiente. Esto sugiere que, dentro del rango evaluado (hasta 21 días), la antigüedad de la sangre total no se asocia con peor desenlace clínico.

10. Seguridad y Eventos Adversos

• Eventos adversos totales y eventos adversos serios: similares entre los grupos en la población de intención de tratar (datos numéricos detallados en la Tabla S10 del apéndice suplementario; no reportados de forma numérica completa en el cuerpo principal del artículo)
• Eventos adversos que llevaron a suspensión del tratamiento: no reportado en el artículo de forma específica
• Mortalidad: evaluada extensamente como desenlace primario y secundario (ver secciones anteriores)
• Eventos adversos de especial interés (reacciones alérgicas o relacionadas con la transfusión): mencionados como desenlace secundario preespecificado, pero sin cifras numéricas detalladas en el cuerpo principal del artículo
• Diferencias entre grupos: los autores reportan explícitamente que no se observaron diferencias sustanciales en eventos adversos entre los grupos, incluyendo el análisis estratificado por edad de almacenamiento de la sangre total

Balance beneficio-riesgo: dado que no se demostró beneficio en mortalidad ni una señal clara de mayor daño con la sangre total (más allá del hallazgo exploratorio de subgrupo ya discutido), el balance global entre los dos productos transfusionales parece neutro con la evidencia actual. Es importante señalar que la evaluación de seguridad en el cuerpo principal del artículo es relativamente limitada en su nivel de detalle numérico, y un análisis más completo requeriría revisar las tablas suplementarias (S10–S11), que no fueron proporcionadas en el documento analizado.

11. Validez Interna (Riesgo de Sesgo)

Dominio	Riesgo	Justificación
Generación de secuencia aleatoria	Bajo	Asignación de bloques mensuales por base aérea, con determinación aleatoria del primer bloque
Ocultamiento de la asignación	Alto/Incierto	Diseño abierto por requerimientos regulatorios; las bases conocían su asignación mensual
Cegamiento de participantes y personal prehospitalario	Alto	Intervención abierta (open-label) por diseño
Cegamiento de evaluadores de desenlace	Bajo	El personal que evaluó los desenlaces permaneció cegado a la asignación de grupo
Pérdidas durante el seguimiento (desgaste)	Bajo	2.6% de retiros (27/1020); análisis de sensibilidad para datos faltantes de mortalidad
Análisis por intención de tratar	Bajo	Análisis ITT modificado, con imputación y análisis de sensibilidad
Reporte selectivo de desenlaces	Bajo	Desenlaces preespecificados y consistentes con el registro en ClinicalTrials.gov
Financiamiento e influencia del patrocinador	Bajo (aparente)	Financiamiento gubernamental (no industrial); los autores declaran ausencia de restricciones en el análisis o la redacción

Clasificación global de validez interna: MODERADA

Justificación: la generación de la secuencia aleatoria y el cegamiento de los evaluadores de desenlace son adecuados, lo que reduce el riesgo de sesgo de detección para el desenlace primario (mortalidad), un desenlace objetivo poco susceptible a sesgo de medición. Sin embargo, el diseño abierto a nivel de proveedor, la imposibilidad de ocultar verdaderamente la asignación mensual de cada base, y, especialmente, el cruce de tratamiento relevante entre grupos (31.6% en el grupo de sangre total recibió también componentes) introducen un riesgo de sesgo de rendimiento que tiende a diluir las diferencias reales entre los grupos (sesgo hacia la nulidad). Esto debe tenerse en cuenta al interpretar el resultado nulo del desenlace primario.

12. Validez Externa y Aplicabilidad Clínica

• Representatividad: 44 bases médicas aéreas civiles y 11 centros de trauma en Estados Unidos y Canadá, con criterios de inclusión amplios y pragmáticos basados en signos vitales clínicos, lo que favorece la generalización a sistemas de transporte aéreo médico de trauma similares.
• Exclusiones relevantes: se excluyeron pacientes con paro cardiaco traumático, lesión cerebral penetrante, quemaduras, embarazo y edades extremas, lo que limita la extrapolación de los hallazgos a estas poblaciones específicas.
• Comparador empleado: componentes sanguíneos según práctica estándar (no placebo), lo que reproduce fielmente una decisión clínica real entre dos estrategias activas vigentes en la práctica de trauma.
• Factibilidad: la sangre total tipo O de bajo título exige infraestructura logística específica de banco de sangre y manejo de su vida útil limitada (≤21 días); en sistemas sin esta capacidad, la extrapolación directa es limitada.
• Aplicabilidad a Latinoamérica/Perú: la disponibilidad de sangre total de bajo título y de transporte aéreo médico estructurado es heterogénea en la región, y el transporte prehospitalario en muchos contextos es predominantemente terrestre, con tiempos de traslado distintos a los del ensayo. No reportado en el artículo ningún análisis específico para poblaciones latinoamericanas.
• Eficacia vs. efectividad: al ser un ensayo pragmático con asignación a nivel de base aérea (no individual) y cruce de tratamiento permitido, los resultados probablemente se aproximan más a la efectividad en condiciones reales que a la eficacia bajo condiciones ideales estrictamente controladas.

13. Interpretación Crítica

Estudios observacionales previos habían sugerido un posible beneficio de la sangre total sobre los componentes sanguíneos, tanto en el ámbito militar como civil y tanto en fase prehospitalaria como hospitalaria temprana. El ensayo TOWAR es uno de los primeros estudios aleatorizados de gran tamaño diseñado específicamente para evaluar esta pregunta en la fase prehospitalaria, y sus resultados no confirman el beneficio sugerido por la evidencia observacional previa — un patrón consistente con el fenómeno conocido de que los estudios observacionales de transfusión tienden a sobrestimar el beneficio por sesgo de indicación o de supervivencia.

¿Cambia la práctica clínica? Los hallazgos no respaldan sustituir de manera sistemática los componentes sanguíneos por sangre total en el ámbito prehospitalario sobre la base de un argumento de superioridad en mortalidad. Sin embargo, tampoco demuestran que la sangre total sea inferior o insegura: el resultado es esencialmente un hallazgo nulo, con intervalos de confianza amplios que no permiten descartar diferencias moderadas en ninguna dirección.

Pacientes en quienes tener cautela: el hallazgo exploratorio en el subgrupo con hipotensión severa (≤70 mmHg sin taquicardia), que mostró una señal de peor desenlace con sangre total, sugiere que, de confirmarse en estudios futuros, podría justificar cautela en el uso de sangre total en los pacientes con shock hemorrágico más profundo. No obstante, dado que es un hallazgo de subgrupo no ajustado por multiplicidad, debe considerarse hipótesis-generador y no una base suficiente para modificar la práctica.

Preguntas sin responder: el ensayo no resuelve si la sangre total ofrece ventajas en poblaciones con shock hemorrágico más extremo o en sistemas con tiempos de transporte considerablemente más prolongados; tampoco profundiza en el efecto sobre la función plaquetaria, evaluada solo en una muestra de conveniencia limitada.

Fortalezas y limitaciones

Fortalezas	Limitaciones
Diseño pragmático con alta generalizabilidad	Diseño abierto (open-label), sin ocultamiento real de la asignación
Tamaño muestral grande (1020 pacientes)	Cruce de tratamiento relevante entre grupos (~32%)
Criterios de inclusión amplios y clínicamente relevantes	Diferencia observada distinta de la asumida en el cálculo de muestra (riesgo de error tipo II)
Evaluadores de desenlace cegados a la asignación	Volumen de transfusión prehospitalaria bajo en términos absolutos
Análisis ajustado apropiadamente por agrupamiento (clúster)	Datos de seguridad y coagulación con información faltante relevante
Sustudio observacional robusto sobre edad de almacenamiento	Sin corrección por multiplicidad en desenlaces secundarios ni de subgrupos

14. Implicancias para la Práctica Clínica

• La elección entre sangre total tipo O de bajo título y componentes sanguíneos para transfusión prehospitalaria puede continuar basándose en consideraciones logísticas (disponibilidad, simplicidad de almacenamiento y distribución) más que en una ventaja demostrada de mortalidad de un producto sobre el otro.
• La sangre total podría considerarse preferentemente en contextos con limitaciones logísticas para mantener múltiples componentes por separado (por ejemplo, transporte aéreo en áreas remotas), dada su simplicidad operativa, sin que ello implique superioridad clínica demostrada en mortalidad.
• No se debe extrapolar, a partir de este ensayo, una recomendación específica de sangre total en pacientes con hipotensión severa (≤70 mmHg sin taquicardia); en este subgrupo, dado el hallazgo exploratorio de posible peor desenlace, se sugiere cautela y monitorización clínica estrecha si se opta por su uso.
• La antigüedad de almacenamiento de la sangre total, dentro del rango evaluado (hasta 21 días), no pareció influir en los desenlaces, por lo que no se requieren restricciones adicionales por antigüedad del producto dentro de ese rango.
• No se desprenden de este ensayo recomendaciones de dosis o algoritmos de decisión más allá de lo aquí reportado, dado que no se demostró una diferencia significativa que sustente preferir un producto transfusional sobre otro en términos de eficacia.

15. Resumen Visual

Cuadro de mensajes clave

Aspecto	Mensaje
Resultado principal	Sin diferencia significativa en mortalidad a 30 días entre sangre total y componentes (OR 1.24; IC95% 0.87–1.76; p=0.24)
Seguridad	Eventos adversos similares entre grupos; sin nueva señal de daño global
Edad de almacenamiento	Sin asociación con mortalidad dentro del rango de 1 a 21 días
Aplicabilidad	Decisión entre productos basada en logística, no en superioridad de eficacia demostrada
Cautela	Posible señal (exploratoria) de peor desenlace con sangre total en shock hemorrágico severo

Tabla 3. Cuadro-resumen de mensajes clave para la práctica clínica.

16. Conclusiones y Puntos para Recordar

1. En pacientes con trauma severo y shock hemorrágico, la transfusión prehospitalaria con sangre total tipo O de bajo título no demostró menor mortalidad a 30 días frente a componentes sanguíneos (25.9% vs. 20.5%; OR ajustado 1.24, IC95% 0.87–1.76; p=0.24).
2. Ningún desenlace secundario (mortalidad temprana, falla orgánica múltiple, infección nosocomial, SDRA, mediciones de coagulación) mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.
3. La edad de almacenamiento de la sangre total (1–14 días vs. 15–21 días) no se asoció con diferencias en la mortalidad a 30 días (OR 0.99; IC95% 0.74–1.32).
4. El diseño pragmático y abierto, junto con un cruce de tratamiento relevante entre grupos (~32% en el grupo de sangre total), limita la capacidad del estudio para excluir con certeza diferencias clínicamente relevantes, y existe riesgo no despreciable de error tipo II.
5. Un hallazgo exploratorio de subgrupo sugiere una posible señal de peor desenlace con sangre total en pacientes con hipotensión severa (≤70 mmHg sin taquicardia); este hallazgo debe considerarse hipótesis-generador, no definitivo.
6. La seguridad global (eventos adversos, eventos adversos serios) fue similar entre los grupos, sin nueva señal relevante de daño.
7. Nivel de confianza en los hallazgos: moderado. La ausencia de diferencia es consistente en el análisis principal y en los análisis de sensibilidad, pero los intervalos de confianza amplios no permiten descartar con certeza diferencias moderadas en cualquier dirección.
8. Implicancia práctica principal: la decisión entre sangre total y componentes sanguíneos en el ámbito prehospitalario puede continuar basándose en consideraciones logísticas y de disponibilidad, sin que exista evidencia de alto nivel que obligue a preferir un producto sobre otro en términos de mortalidad.
9. Principal limitación del ensayo: la diferencia de mortalidad observada entre grupos fue distinta —y considerablemente menor— que la asumida en el cálculo del tamaño muestral, lo que, sumado al diseño abierto y al cruce de tratamiento, reduce la certeza con la que puede afirmarse la ausencia de cualquier diferencia clínicamente relevante entre las dos estrategias transfusionales.