EPOC: qué cambió con GOLD 2026 (y qué haces distinto mañana)

Si todavía esperas a que tu paciente acumule dos exacerbaciones para considerarlo un «exacerbador» y escalar tratamiento, GOLD 2026 acaba de mover el umbral debajo de tus pies: ahora basta una exacerbación moderada en el último año para clasificarlo como Grupo E. Y por primera vez, el informe pone los biológicos sobre la mesa. Esto es lo que cambia y lo que haces distinto mañana.

Lo esencial en 30 segundos

• El Grupo E ya no exige ≥2 exacerbaciones moderadas: basta 1 exacerbación moderada o grave en 12 meses para entrar (antes: ≥2 moderadas o ≥1 con hospitalización).
• Aparece el concepto de actividad de la enfermedad (disease activity): la meta ya no es solo controlar síntomas, sino llevar al paciente a un estado de baja actividad = cero exacerbaciones.
• Los biológicos entran al algoritmo: dupilumab o mepolizumab para el paciente en triple terapia que sigue exacerbando con fenotipo eosinofílico (eosinófilos ≥300 células/µL).
• Se separa con claridad el tratamiento INICIAL (paciente naïve) del de SEGUIMIENTO (paciente ya tratado): dos algoritmos distintos, no uno.
• Nueva sección de detección precoz y búsqueda activa de casos (case-finding), con algoritmo y factores de infradiagnóstico.
• Capítulo nuevo (6) sobre inteligencia artificial y tecnologías emergentes; el Capítulo 4 de exacerbaciones se reescribió por completo. 330 referencias y 14 figuras nuevas.

Antes → Ahora

Tema	GOLD 2025	GOLD 2026
Umbral para Grupo E	≥2 exacerbaciones moderadas, o ≥1 que requirió hospitalización	≥1 exacerbación moderada o grave en los últimos 12 meses
Biológicos	No incorporados al algoritmo de tratamiento	Dupilumab o mepolizumab en triple terapia + eosinófilos ≥300 y exacerbaciones persistentes
Filosofía de la meta	Reducir síntomas y riesgo futuro	«Baja actividad de la enfermedad»: apuntar a cero exacerbaciones
Algoritmo farmacológico	Ciclo de manejo único	Separación explícita inicial (naïve) vs seguimiento
Detección	Diagnóstico ante síntomas	Búsqueda activa de casos + algoritmo de case-finding e infradiagnóstico
Estructura del informe	5 capítulos	6 capítulos (nuevo: IA y tecnologías emergentes); Cap. 4 reescrito

Qué cambia mañana en tu consulta

1. Reclasifica a quien tuvo UNA sola exacerbación moderada. El que el año pasado dejabas en Grupo B ahora es Grupo E: candidato a revisar el mantenimiento. La razón: una exacerbación moderada ya predice la siguiente y eleva el riesgo cardiovascular en los 30 días siguientes.
2. Pide hemograma con recuento de eosinófilos a todo el que exacerba. Es el biomarcador que decide el ICS y ahora también la puerta a los biológicos. Sin ese conteo no puedes ubicar al paciente en el nuevo algoritmo.
3. En triple terapia que sigue exacerbando, ya no te quedas sin cartas. Eosinófilos ≥300 → considera derivar para dupilumab o mepolizumab. Por primera vez hay una opción con evidencia después de la triple inhalada (BOREAS/NOTUS con dupilumab, ~30% menos exacerbaciones).
4. Antes de elegir esquema, define si el paciente es naïve o ya está tratado. GOLD 2026 usa algoritmos distintos; aplicar el de inicio a un paciente ya tratado (o al revés) lleva a escalamientos erróneos.

Y cuando la exacerbación escala a fallo respiratorio, el manejo se juega en otro terreno: desde la elección entre oxígeno de alto flujo o estándar y la ventilación mecánica protectora, hasta la idea de fenotipar al paciente más allá del pulmón.

Lo que NO cambió

• El diagnóstico sigue exigiendo espirometría con FEV1/FVC posbroncodilatador < 0,70. No hay atajo clínico.
• El esquema sigue siendo ABE: no volvemos al viejo ABCD.
• La broncodilatación dual LABA+LAMA sigue siendo la base para la mayoría; el ICS se guía por eosinófilos (a favor ≥300, en contra <100) — esos cortes no cambiaron.
• Los pilares no farmacológicos siguen mandando: cese del tabaco, vacunación, rehabilitación pulmonar y actividad física.

La letra chica

El descenso del umbral de Grupo E se apoya en estudios observacionales, no en un ensayo aleatorizado diseñado para probarlo: hay riesgo de sobretratar al paciente con una exacerbación aislada y mucha comorbilidad. Aquí manda el juicio clínico. Además, los biológicos no son iguales: dupilumab tiene evidencia más sólida, mientras que mepolizumab redujo exacerbaciones de forma más modesta (~18-21%) sin mejora consistente en función pulmonar ni calidad de vida; y ambos son para un subgrupo eosinofílico, no para todo el que sigue exacerbando. El capítulo de IA es prometedor, pero la propia guía advierte que requiere cautela antes de usarse: hoy no reemplaza a la espirometría.

Contexto latinoamericano

La mejor noticia para un hospital público es que el cambio de umbral de Grupo E no cuesta nada: es reclasificar mejor con lo que ya tienes. El recuento de eosinófilos viene en un hemograma automatizado estándar — accesible y barato en casi toda la región, úsalo. Los biológicos son la otra cara: dupilumab y mepolizumab tienen costo muy alto y disponibilidad limitada o sin cobertura en gran parte de los sistemas públicos latinoamericanos, así que para la mayoría de tus pacientes seguirá siendo optimizar triple terapia, adherencia y técnica inhalatoria antes de pensar en un biológico. Y el cuello de botella real sigue siendo la espirometría: muchos centros de primer nivel no la tienen, y el algoritmo de búsqueda de casos choca con esa limitación.

Preguntas frecuentes

¿Una sola exacerbación moderada realmente cambia la conducta?

Sí: reubica al paciente en Grupo E y justifica revisar o escalar el mantenimiento, porque predice la siguiente exacerbación y eleva el riesgo cardiovascular a corto plazo.

¿Qué cuenta como exacerbación «moderada»?

La que requiere antibiótico y/o corticoide sistémico sin llegar a hospitalización; la grave es la que obliga a urgencias o ingreso.

¿A quién derivo para biológico?

Paciente ya en LABA+LAMA+ICS que sigue exacerbando y con eosinófilos ≥300 células/µL: ahí se considera dupilumab o mepolizumab.

¿Cambió el diagnóstico de EPOC?

No. Sigue necesitando espirometría posbroncodilatador con FEV1/FVC < 0,70.

Fuente

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2026 Report. Documento de cambios clave fechado el 10 de noviembre de 2025. Disponible en goldcopd.org.

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Aviso médico: este contenido es material educativo dirigido a profesionales de la salud y no sustituye el juicio clínico individual ni las guías institucionales de cada centro. Verifica dosis e indicaciones antes de aplicarlas.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com