Razones de verosimilitud: cómo usar las LR al pie de cama

Las razones de verosimilitud (LR, likelihood ratios) son la única cifra del examen físico que puedes aplicar directamente sobre el paciente que tienes delante sin recalcular nada. La sensibilidad y la especificidad describen la prueba; la LR describe lo que ese hallazgo le hace a tu probabilidad pretest. Un tercer ruido con LR+ de 11 empuja un caso dudoso hacia la insuficiencia cardíaca, mientras que un edema maleolar con LR+ de 2,3 apenas mueve la aguja. En esta entrada trabajamos las LR como herramienta de cabecera: cómo se calculan, cómo se interpretan sin calculadora y qué maniobras merecen seguir ocupando tus diez minutos de consulta.

Puntos clave

• Una LR+ mayor de 10 o una LR− menor de 0,1 constituyen evidencia fuerte para confirmar o descartar; entre 0,5 y 2 el hallazgo es prácticamente inútil (Deeks y Altman, BMJ 2004).
• Fórmulas mínimas: LR+ = S / (1 − E) y LR− = (1 − S) / E, donde S es sensibilidad y E especificidad.
• Regla de cabecera de McGee: LR de 2, 5 y 10 aumentan la probabilidad en aproximadamente 15, 30 y 45 puntos porcentuales; sus recíprocas (0,5, 0,2 y 0,1) la reducen en la misma magnitud.
• El tercer ruido (S3) es el signo con mejor rendimiento en disnea aguda: LR+ 11 (IC 95% 4,9–25), pero su LR− de 0,88 (0,83–0,94) significa que su ausencia no descarta nada.
• La presión venosa yugular elevada rinde LR+ 5,1 (3,2–7,9) y LR− 0,66 (0,57–0,77) para insuficiencia cardíaca.
• En sospecha de enfermedad arterial periférica, cualquier alteración de pulsos da LR+ 4,7 (2,2–9,9) y LR− 0,38 (0,23–0,64).
• Toda LR está limitada por la reproducibilidad del signo: el kappa interobservador del S3 oscila entre −0,17 y 0,84 según la serie.

¿Qué es una razón de verosimilitud y por qué supera a la sensibilidad?

Una razón de verosimilitud es cuántas veces más probable es encontrar ese hallazgo en un paciente con la enfermedad que en uno sin ella. Es un cociente de probabilidades, no un porcentaje. Su ventaja práctica es que se aplica sobre la probabilidad que tú ya estimaste antes de explorar, y no exige rehacer tablas de 2×2 en cada consulta.

La sensibilidad y la especificidad son propiedades de la prueba medidas en una población de estudio. Responden a la pregunta equivocada: «entre los enfermos, ¿cuántos tienen el signo?». En la consulta la pregunta es la inversa: «este paciente tiene el signo, ¿cuánto sube su probabilidad de enfermedad?». Las LR contestan exactamente eso, y por eso son la moneda de cambio del método clínico basado en evidencia que revisamos en la guía de semiología clínica.

Hay un segundo motivo, más sutil. Un signo con especificidad del 95 % suena excelente, pero si su sensibilidad es del 10 %, su LR+ es 2 y su LR− es 0,95: confirma poco y no descarta nada. La LR integra ambas cifras en un solo número y evita ese espejismo.

Cómo calcular e interpretar las razones de verosimilitud paso a paso

El cálculo formal tiene tres pasos: convertir la probabilidad pretest en odds, multiplicar por la LR y volver a convertir el resultado en probabilidad. En la práctica casi nadie lo hace así al pie de cama; se usa una aproximación aritmética o un nomograma. Conviene conocer los tres caminos y elegir según el momento.

Paso 1. Estimar la probabilidad pretest

Sin este paso las LR no sirven de nada. La estimación puede venir de la prevalencia local del cuadro, de una regla de predicción validada (Wells, HEART, Framingham) o del juicio clínico calibrado. Trabajamos este punto con detalle en la entrada sobre probabilidad pretest y cómo usarla antes de explorar. Anótala como número, aunque sea aproximado: «disnea en varón de 70 años con diabetes, pretest de insuficiencia cardíaca ≈ 50 %».

Paso 2. Convertir probabilidad en odds y multiplicar

Los odds pretest son p / (1 − p). Una probabilidad del 50 % da odds de 1; del 20 %, odds de 0,25. Multiplica los odds pretest por la LR del hallazgo y obtienes los odds postest. Para volver a probabilidad: odds / (1 + odds). Con pretest 50 % y un S3 (LR+ 11): odds postest = 1 × 11 = 11; probabilidad postest = 11/12 = 92 %.

Paso 3. El atajo de McGee: pensar en múltiplos de 15

McGee propuso una simplificación que funciona sin calculadora: memorizar tres LR positivas (2, 5 y 10) y sumarles 15, 30 y 45 puntos porcentuales a la probabilidad pretest. Las LR negativas recíprocas (0,5, 0,2 y 0,1) restan esas mismas cantidades. La aproximación pierde exactitud en los extremos —con pretest muy bajas o muy altas— pero es suficiente para decidir si pides el péptido natriurético o mandas al paciente a casa.

Paso 4. El nomograma de Fagan cuando quieres precisión

El nomograma descrito por Fagan en 1975 resuelve el teorema de Bayes con una regla: una línea que une la probabilidad pretest (columna izquierda) con la LR (columna central) corta la columna derecha en la probabilidad postest. Hoy existen versiones interactivas en línea y en aplicaciones móviles. Es la herramienta más limpia para docencia y para casos con varias pruebas encadenadas.

Interpretación de los hallazgos: qué LR tienen los signos que ya usas

La tabla reúne datos de dos revisiones de la serie Rational Clinical Examination de JAMA. Fíjate en dos cosas: la anchura de los intervalos de confianza y la asimetría entre LR+ y LR−. Casi ningún signo aislado sirve a la vez para confirmar y para descartar.

Hallazgo	Enfermedad objetivo / significado	LR+ (IC 95%)	LR− (IC 95%)	Comentario
Tercer ruido (S3)	Insuficiencia cardíaca; presión de llenado elevada	11 (4,9–25)	0,88 (0,83–0,94)	El mejor signo para confirmar; su ausencia no descarta
Presión venosa yugular elevada	Congestión venosa sistémica	5,1 (3,2–7,9)	0,66 (0,57–0,77)	Muy dependiente de la técnica y del ángulo del tronco
Reflujo hepatoyugular	Presión auricular derecha elevada	6,4 (0,81–51)	0,79 (0,62–1,0)	Intervalo amplísimo: pocas series y poca precisión
Estertores crepitantes	Congestión pulmonar	2,8 (1,9–4,1)	0,51 (0,37–0,70)	Aporte modesto; se solapa con EPOC y fibrosis
Edema de miembros inferiores	Sobrecarga de volumen	2,3 (1,5–3,7)	0,64 (0,47–0,87)	Muy inespecífico en obesidad e insuficiencia venosa
Cuarto ruido (S4)	Distensibilidad ventricular reducida	1,6 (0,47–5,5)	0,98 (0,93–1,0)	El intervalo cruza el 1: no aporta información útil
Cualquier pulso periférico anormal	Enfermedad arterial periférica (paciente sintomático)	4,7 (2,2–9,9)	0,38 (0,23–0,64)	El mejor tamiz disponible cuando no hay Doppler
Soplo arterial en reposo	Enfermedad arterial periférica	5,6 (4,7–6,7)	0,39 (0,34–0,45)*	*La LR− corresponde a la ausencia de soplos

Traducido a decisiones: el S3 y el soplo femoral confirman; la ausencia de soplos y la normalidad de pulsos son lo mejor que tienes para descartar. El S4 aislado, con ese intervalo de confianza, no debería cambiar tu conducta. Si quieres el detalle técnico de la maniobra con mejor relación esfuerzo-rendimiento en congestión, revisa cómo medir la presión venosa yugular con el umbral de 3 cm.

Errores frecuentes al usar las LR

• Aplicar la LR sin fijar una probabilidad pretest. Una LR+ de 11 sobre un pretest del 2 % deja al paciente en 18 %: no confirma nada.
• Multiplicar LR de signos que no son independientes. S3, PVY elevada y reflujo hepatoyugular miden lo mismo; encadenarlos sobreestima la probabilidad postest.
• Ignorar el intervalo de confianza. Un IC que cruza el 1 (S4, reflujo hepatoyugular) significa que la evidencia es compatible con ausencia de efecto.
• Olvidar la reproducibilidad. Si el kappa del signo es bajo, tu LR real es peor que la publicada: estás midiendo ruido.
• Extrapolar la LR a otra población. Las LR de un servicio de urgencias con prevalencia alta no se trasladan sin más al primer nivel de atención.
• Buscar el signo solo cuando ya sospechas. El sesgo de verificación infla artificialmente la LR+ de casi todos los signos clásicos.

Caso clínico: cuando la LR cambia la conducta

Varón de 68 años, diabetes tipo 2 de 14 años de evolución, hipertensión y enfermedad renal crónica G3a. Acude por disnea progresiva de dos semanas y ortopnea de dos almohadas. En tu servicio, la prevalencia de insuficiencia cardíaca entre los adultos mayores con disnea subaguda ronda el 50 %; ese es tu pretest.

La exploración muestra estertores bibasales y edema maleolar bilateral. Con LR+ de 2,8 y 2,3, ambos hallazgos son sospechosos pero poco resolutivos, y en un paciente con nefropatía el edema tiene además una explicación alternativa. Auscultas con la campana en decúbito lateral izquierdo y encuentras un tercer ruido. Con LR+ 11, los odds pretest de 1 pasan a 11, es decir, una probabilidad postest cercana al 92 %; la regla de McGee te habría dado «50 + 45 = 95 %», suficientemente cercana para decidir.

Ese número cambia la conducta: en lugar de pedir el péptido natriurético para dirimir el diagnóstico, lo solicitas como línea de base pronóstica e inicias diurético con control de función renal y potasio. Si el S3 hubiera estado ausente, la LR− de 0,88 habría dejado la probabilidad casi intacta en 47 %, y ahí el biomarcador y la ecografía sí serían la siguiente prueba obligada.

Preguntas frecuentes

¿Qué es una razón de verosimilitud en medicina?

Es cuántas veces más probable es encontrar un hallazgo en pacientes con la enfermedad que en pacientes sin ella. Se calcula a partir de la sensibilidad y la especificidad, y se aplica multiplicando los odds de la probabilidad pretest para obtener la probabilidad postest de ese paciente concreto.

¿Cómo se calcula la LR+ y la LR−?

La LR+ es la sensibilidad dividida entre uno menos la especificidad: S / (1 − E). La LR− es uno menos la sensibilidad dividido entre la especificidad: (1 − S) / E. Con sensibilidad 0,80 y especificidad 0,90, la LR+ vale 8 y la LR− vale 0,22.

¿Qué valor de LR se considera clínicamente útil?

Deeks y Altman sitúan la evidencia fuerte en LR+ superiores a 10 y LR− inferiores a 0,1. Entre 5 y 10 (o entre 0,1 y 0,2) el cambio es moderado y suele bastar para decidir. Los valores entre 0,5 y 2 no modifican la conducta y no justifican la maniobra.

¿Para qué sirve el nomograma de Fagan?

Permite resolver el teorema de Bayes gráficamente, sin convertir a odds. Se une con una línea la probabilidad pretest de la escala izquierda con la LR de la escala central, y la prolongación corta la escala derecha en la probabilidad postest. Es especialmente útil para enseñar razonamiento diagnóstico al pie de cama.

¿Se pueden multiplicar varias LR en el mismo paciente?

Solo si los hallazgos son condicionalmente independientes, algo que rara vez se cumple en el examen físico. S3, ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular comparten mecanismo, y multiplicar sus LR sobreestima la certeza. Cuando existan, prefiere reglas de predicción validadas que ya integran varios signos.

Conclusión

Mañana, en la consulta, haz solo dos cosas distintas. Primero, antes de tocar al paciente, di en voz alta un número de probabilidad pretest; sin él ninguna LR tiene sentido. Segundo, para tus tres motivos de consulta más frecuentes, memoriza el signo con mejor LR+ y el signo con mejor LR−: en disnea son el S3 y la ausencia de estertores; en claudicación, el soplo femoral y la normalidad de pulsos. Deja de perseguir maniobras cuyo intervalo de confianza cruza el 1: el tiempo que ahorras en el S4 lo inviertes en buscar bien el tercer ruido en decúbito lateral izquierdo. Ese es todo el cambio, y es el que separa un examen físico ritual de uno que decide.

Referencias

• Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005;294(15):1944-1956. doi:10.1001/jama.294.15.1944
• Khan NA, Rahim SA, Anand SS, Simel DL, Panju A. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA. 2006;295(5):536-546. doi:10.1001/jama.295.5.536
• Deeks JJ, Altman DG. Diagnostic tests 4: likelihood ratios. BMJ. 2004;329(7458):168-169. doi:10.1136/bmj.329.7458.168
• McGee S. Simplifying likelihood ratios. J Gen Intern Med. 2002;17(8):647-650. doi:10.1046/j.1525-1497.2002.10750.x
• Shellenberger RA, Balakrishnan B, Avula S, Ebel A, Shaik S. Diagnostic value of the physical examination in patients with dyspnea. Cleve Clin J Med. 2017;84(12):943-950. doi:10.3949/ccjm.84a.16127
• Fagan TJ. Letter: Nomogram for Bayes theorem. N Engl J Med. 1975;293(5):257.

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com