El fondo de ojo es la única exploración de consultorio que permite ver directamente el lecho arteriolar de un paciente con hipertensión o diabetes, sin contraste y en menos de cinco minutos. Se hace con oftalmoscopio directo, habitación a oscuras y pupila dilatada con tropicamida al 0,5-1 %. Encontrar hemorragias, exudados algodonosos o papiledema no es un hallazgo académico: cambia la conducta el mismo día.
Puntos clave
- Tropicamida 0,5-1 %: 1 gota por ojo, repetir a los 5 minutos; midriasis útil a los 15-30 minutos y recuperación en 4-8 horas.
- Keith-Wagener-Barker III (hemorragias en llama, exudados algodonosos) y IV (papiledema) con presión muy elevada definen emergencia hipertensiva: la reducción de la presión arterial media no debe superar el 20-25 % en la primera hora.
- ADA 2026 (Sección 12, «Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care»): primer examen ocular al momento del diagnóstico en diabetes tipo 2 y dentro de los 5 años del inicio en diabetes tipo 1.
- Sin retinopatía y con control glucémico adecuado, el intervalo puede ampliarse a cada 1-2 años; con cualquier grado de retinopatía, al menos anual.
- Regla 4-2-1 = retinopatía diabética no proliferativa severa: hemorragias intrarretinianas en los 4 cuadrantes, arrosariamiento venoso en ≥2 cuadrantes o IRMA prominente en ≥1 cuadrante. Derivación en ≤1 mes.
- La relación arteria/vena normal es 2:3; valores por debajo de 1:2 indican estrechamiento arteriolar significativo.
- El oftalmoscopio directo abarca solo unos 5° de retina: sirve para el polo posterior, no como tamizaje poblacional.
¿A quién hay que hacerle fondo de ojo y cada cuánto?
Dos poblaciones concentran casi toda la rentabilidad clínica: el paciente con diabetes (donde el fondo de ojo es tamizaje programado) y el paciente con hipertensión grave o sospecha de emergencia hipertensiva (donde es diagnóstico urgente). Fuera de eso, la fundoscopia de rutina en un hipertenso grado 1 bien controlado aporta poco.
| Situación clínica | Cuándo hacer el primer examen | Frecuencia posterior |
|---|---|---|
| Diabetes tipo 1 | Dentro de los 5 años del diagnóstico | Cada 1-2 años si no hay retinopatía y el control es adecuado; anual si la hay |
| Diabetes tipo 2 | Al momento del diagnóstico | Igual que en tipo 1 |
| Diabetes pregestacional que planea embarazo | Antes de la concepción o en el primer trimestre | Cada trimestre y hasta 1 año posparto |
| Diabetes gestacional | No requiere examen ocular | — |
| Hipertensión grado 2-3 (≥160/100 mmHg) | En la evaluación inicial de daño de órgano blanco | Según evolución y control |
| Sospecha de emergencia hipertensiva | El mismo día, antes de decidir la vía de tratamiento | Según respuesta |
| Cefalea con sospecha de hipertensión intracraneal | El mismo día | Según causa |
Un matiz que se pasa por alto: la diabetes gestacional no requiere examen ocular, pero la paciente con diabetes pregestacional sí necesita seguimiento trimestral, porque el embarazo acelera la progresión de la retinopatía preexistente.
¿Cómo se hace un fondo de ojo paso a paso?
Dilatación: qué gotas usar y cuándo no dilatar
Con pupila menor de 3 mm el rendimiento del oftalmoscopio directo cae de forma abrupta. La pauta habitual es tropicamida 0,5-1 %, una gota en cada ojo, repetida a los 5 minutos; a los 15-30 minutos hay midriasis suficiente y el efecto cede en 4-8 horas. En iris muy pigmentados —frecuentes en Latinoamérica— puede añadirse fenilefrina al 2,5 % para lograr una dilatación adecuada.
Cuándo no dilatar: paciente neurocrítico o con traumatismo craneoencefálico en quien la pupila es una variable de monitorización, antecedente de glaucoma de ángulo cerrado o cámara anterior estrecha conocida, y paciente que va a conducir en las horas siguientes. El glaucoma de ángulo abierto no es contraindicación. El riesgo de desencadenar un cierre angular agudo con midriáticos de acción corta es muy bajo (la cifra clásicamente citada es del orden de 1 por cada 20 000 dilataciones), pero conviene advertir al paciente sobre visión borrosa y fotofobia transitorias.
Técnica con oftalmoscopio directo
- Apague la luz de la sala. Una habitación iluminada provoca miosis y arruina el examen antes de empezar.
- Pida al paciente que fije la mirada en un punto lejano y que no la desvíe, aunque su cabeza estorbe.
- Examine el ojo derecho del paciente con su ojo derecho y el oftalmoscopio en la mano derecha; invierta todo para el ojo izquierdo.
- Empiece a unos 30 cm con +8 a +10 dioptrías para obtener el reflejo rojo: su ausencia sugiere catarata densa, hemorragia vítrea o desprendimiento.
- Acérquese hasta 2-5 cm entrando unos 15° por el lado temporal del eje visual, reduciendo dioptrías hacia 0 hasta enfocar la retina.
- Si se pierde, siga un vaso: los vasos convergen siempre hacia el disco óptico.
Qué mirar y en qué orden
El orden importa porque la mácula es la zona más fotosensible y, si se explora primero, el paciente deja de colaborar. La secuencia rentable es: disco óptico → vasos → cruces arteriovenosos → cuatro cuadrantes de retina → mácula al final.
- Disco óptico: nitidez del borde, color y relación excavación/disco (normalmente <0,5). Un borde borroso con vena central sin pulso y elevación es papiledema hasta demostrar lo contrario.
- Vasos: relación arteria/vena 2:3 como referencia; el estrechamiento arteriolar difuso es el primer cambio de la hipertensión crónica.
- Cruces arteriovenosos: el signo de Gunn (compresión venosa en el cruce) traduce arterioloesclerosis establecida.
- Retina: hemorragias en llama (superficiales, hipertensivas) frente a hemorragias puntiformes profundas (más típicas de diabetes), exudados algodonosos, exudados duros.
- Mácula: pida al paciente que mire directamente a la luz durante 2-3 segundos. Exudados duros a menos de un diámetro papilar de la fóvea sugieren edema macular clínicamente significativo.
¿Cómo se clasifica la retinopatía hipertensiva?
Conviven dos sistemas. El clásico de Keith-Wagener-Barker (cuatro grupos) sigue siendo el lenguaje de la historia clínica y de los exámenes de residentado; el de Wong y Mitchell lo simplifica en tres categorías con correlato pronóstico sistémico, más útil para decidir conducta.
| Keith-Wagener-Barker | Hallazgo | Equivalente Wong-Mitchell | Conducta |
|---|---|---|---|
| Grupo 1 | Estrechamiento arteriolar generalizado leve | Leve | Optimizar control de presión; sin urgencia |
| Grupo 2 | Estrechamiento focal y compresión arteriovenosa (signo de Gunn) | Leve | Reevaluar riesgo cardiovascular global |
| Grupo 3 | Grupo 2 + hemorragias en llama, exudados algodonosos y edema retiniano | Moderada | Daño de órgano blanco: tratamiento intensivo y estudio de causas secundarias |
| Grupo 4 | Grupo 3 + papiledema | Maligna | Emergencia hipertensiva: tratamiento parenteral el mismo día |
La hipertensión maligna no tratada tenía, en la era previa al tratamiento antihipertensivo eficaz, una mortalidad cercana al 50 % a los dos meses y a casi el 90 % al año. Ese dato histórico explica por qué el papiledema obliga a actuar en horas y no en días. La regla operativa en la emergencia hipertensiva es descender la presión arterial media no más del 20-25 % en la primera hora, con las excepciones conocidas (disección aórtica y ACV isquémico con trombólisis). Este punto está desarrollado en emergencia hipertensiva: cuándo bajar la presión y cuándo no, y encaja en el resto del clúster de hipertensión arterial.
¿Cómo se clasifica la retinopatía diabética y cuándo derivar?
La escala internacional (ICDR) tiene cinco categorías y cada una lleva asociado un plazo de derivación. Memorizar la regla 4-2-1 resuelve la decisión más importante: distinguir la retinopatía no proliferativa severa, que ya obliga a valoración oftalmológica en un mes.
| Categoría ICDR | Hallazgo en el fondo de ojo | Plazo de derivación |
|---|---|---|
| Sin retinopatía aparente | Sin alteraciones | Tamizaje en 1-2 años |
| No proliferativa leve | Solo microaneurismas | Control en 12 meses |
| No proliferativa moderada | Más que microaneurismas, sin criterios de severa | Control en 3-6 meses |
| No proliferativa severa (regla 4-2-1) | Hemorragias en los 4 cuadrantes, o arrosariamiento venoso en ≥2 cuadrantes, o IRMA prominente en ≥1 cuadrante | Oftalmología en ≤1 mes |
| Proliferativa | Neovasos, hemorragia vítrea o prerretiniana | Urgente: días, no semanas |
| Edema macular diabético | Engrosamiento o exudados duros cerca de la fóvea | Urgente si compromete el centro |
El control glucémico y de presión arterial sigue siendo la intervención que más retrasa la progresión, junto con el manejo lipídico; el resto del abordaje está en el clúster de diabetes tipo 2.
¿Qué errores hacen que un fondo de ojo no sirva?
- Explorar sin dilatar. Es la causa más frecuente de examen «normal» falso.
- Dejar la luz encendida o permitir que el paciente mire la lámpara: miosis inmediata.
- Empezar por la mácula. Fotofobia, lagrimeo y fin del examen.
- Confundir excavación fisiológica amplia con papiledema. En la excavación el borde papilar sigue siendo nítido.
- Dilatar a un paciente neurológico inestable sin avisar al equipo que la pupila queda inutilizable como signo.
- Dar por descartada la retinopatía con un oftalmoscopio directo normal. En estudios comparativos la sensibilidad de la oftalmoscopia directa realizada por médicos no oftalmólogos es claramente inferior a la de la retinografía no midriática con lectura remota; el examen negativo no cancela el tamizaje programado.
- No registrar nada. «Fondo de ojo normal» sin describir disco, relación arteria/vena y cruces no es un dato reutilizable en el siguiente control.
Contexto latinoamericano. El oftalmoscopio directo está disponible en el primer nivel de atención, pero el retinógrafo no midriático se concentra en hospitales de referencia y en la seguridad social (EsSalud en Perú, IMSS en México). Cuando no hay cámara, la conducta más segura no es «hacer un fondo de ojo y confiar en él», sino registrar el hallazgo y mantener el calendario de derivación de ADA. La teleoftalmología con retinografía enviada a lectura remota, y los adaptadores de teléfono para retinografía, están cerrando la brecha en varias regiones; los sistemas de lectura autónoma con inteligencia artificial ya tienen autorización regulatoria en Estados Unidos, aunque su disponibilidad en la región sigue siendo limitada. Los precios varían mucho entre país e institución, por lo que conviene verificar el arancel local antes de indicarlo.
Preguntas frecuentes
¿Qué gotas se usan para dilatar la pupila y cuánto duran?
Tropicamida al 0,5-1 %, una gota por ojo repetida a los 5 minutos. La midriasis es útil a los 15-30 minutos y revierte en 4-8 horas. En iris oscuros puede asociarse fenilefrina al 2,5 %.
¿Se puede hacer fondo de ojo sin dilatar?
Se puede, pero el campo explorable se reduce mucho y aumenta la proporción de exámenes no valorables. Sin dilatar solo es razonable para buscar papiledema en una urgencia; para tamizaje de retinopatía diabética no es suficiente.
¿Cada cuánto se hace fondo de ojo en un paciente diabético?
Al diagnóstico en diabetes tipo 2 y dentro de los 5 años del inicio en tipo 1. Si no hay retinopatía y el control glucémico es adecuado, cada 1-2 años; con cualquier grado de retinopatía, al menos una vez al año.
¿Qué significa retinopatía hipertensiva grado III?
Que a los cambios arteriolares se suman hemorragias en llama, exudados algodonosos y edema retiniano. Es daño de órgano blanco establecido y, con presión muy elevada y clínica compatible, entra en el terreno de la emergencia hipertensiva.
¿Es peligroso dilatar la pupila si el paciente tiene glaucoma?
En el glaucoma de ángulo abierto, que es la forma más frecuente, no hay contraindicación. El problema es el ángulo cerrado o la cámara anterior estrecha conocida: ahí conviene derivar en lugar de dilatar en consulta.
¿El fondo de ojo sirve para diagnosticar hipertensión arterial?
No diagnostica hipertensión: el diagnóstico se hace con mediciones repetidas y confirmación ambulatoria. Lo que aporta el fondo de ojo es estadificar el daño de órgano blanco y detectar la emergencia hipertensiva.
Qué cambia mañana en su consulta
Tres decisiones concretas. Primero, incorpore tropicamida al 0,5-1 % al carro de consultorio: sin dilatación, el fondo de ojo con oftalmoscopio directo aporta poco. Segundo, escriba en la historia la relación arteria/vena, el estado de los cruces y el borde papilar, no solo «normal». Tercero, use el hallazgo para decidir tiempos: papiledema es el mismo día, neovasos son días, regla 4-2-1 es un mes, retinopatía leve es un año. Y si su centro no tiene retinógrafo, mantenga el calendario de tamizaje de ADA aunque su examen haya sido normal.
Suscríbase a MedicinaCardiometabolica.com
- Colección de libros de medicina (~18 GB) descargable.
- Resúmenes de papers con el artículo original adjunto.
- Directorio de ensayos clínicos por fármaco, actualizado.
Aviso médico: este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene fines de actualización. No sustituye el juicio clínico individual ni las normativas locales. Verifique dosis, presentaciones y disponibilidad de fármacos según la regulación de su país.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
Descubre más desde Medicina Cardiometabólica
Suscríbete y recibe las últimas entradas en tu correo electrónico.
