Entre colegas | 💉 «Ponle su escala no más, doctor, así no lo hipoglicemiamos»

—Doctor, la glicemia de las 12 del señor de la cama 8 salió en 286.
—Ok, ponle su escala: si está entre 250 y 300, seis unidades de insulina rápida subcutánea, y avisas para la próxima toma.
—¿Le dejamos algo de basal? Lleva tres días así, subiendo y bajando.
—No, mejor no. Si le ponemos glargina y después lo bajan a curación y se queda en ayunas, nos arriesgamos a que se hipoglicemie. Más seguro con la escala no más, vamos viendo según cómo va comiendo.

Es la ronda de medicina interna de un hospital de EsSalud. El paciente es un varón de 58 años, con diabetes tipo 2 de diez años de evolución, hospitalizado por una celulitis en el pie derecho. Desde el ingreso, la única indicación de insulina en su hoja es «insulina cristalina subcutánea según esquema de glicemia capilar cada 6 horas»: nada de basal, nada programado antes de las comidas. Las glicemias del día dibujan el patrón típico de esta estrategia —118, luego 274, luego 96, luego 312— subiendo y bajando según lo que comió, lo que dejó de comer o el estrés de la curación. Nadie decidió mal al querer evitar una hipoglicemia en un paciente con ingesta incierta; el problema es haber igualado «no poner basal» con «cuidar al paciente», cuando la evidencia muestra justo lo contrario.

🔎 La observación

El esquema de insulina en escala móvil como única indicación sobrevive en la hoja de indicaciones porque es cómodo: no exige calcular dosis, se siente prudente («solo trato si está alta») y es lo que casi todos aprendimos a copiar de guardia en guardia. El problema es que es puramente reactivo: espera a que la hiperglicemia ya esté instalada para recién corregirla, en vez de cubrir la necesidad basal de insulina que un paciente con diabetes tiene las 24 horas, coma o no coma. Esa omisión es la que produce el serrucho de glicemias capilares que se ve en tantas hojas de enfermería. Y la creencia de que quitar la basal reduce el riesgo de hipoglicemia —el argumento que más se repite para justificar la escala sola— no se sostiene cuando se mide con cuidado.

📚 La evidencia

El ensayo RABBIT 2 asignó al azar a 130 pacientes con diabetes tipo 2, sin uso previo de insulina, hospitalizados en salas de medicina general con glicemia de ingreso entre 140 y 400 mg/dL, a recibir insulina basal-bolo (glargina una vez al día más glulisina antes de cada comida) o insulina cristalina en escala móvil cuatro veces al día. El grupo basal-bolo terminó con una glicemia promedio más baja (166 vs. 193 mg/dL; p<0,001) y con más pacientes alcanzando la meta de menos de 140 mg/dL en ayunas (66% vs. 38%), sin más hipoglicemia significativa entre grupos (2 episodios en cada uno) ni diferencia en los días de estancia (Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186).

La réplica quirúrgica del mismo grupo, en 211 pacientes con diabetes tipo 2 sometidos a cirugía general, mostró algo todavía más relevante para la práctica diaria: el esquema basal-bolo logró la meta de menos de 140 mg/dL en 55% de los pacientes frente a 31% con la escala sola, y redujo el compuesto de complicaciones posoperatorias (infección de herida, neumonía, bacteriemia, falla respiratoria o renal) de 24,3% a 8,6%. Sí hubo más hipoglicemia leve (<70 mg/dL) con basal-bolo que con la escala (23,1% vs. 4,7%), pero la hipoglicemia grave (<40 mg/dL) no mostró diferencia significativa (3,8% vs. 0%; p=0,057) (Umpierrez GE, et al. Diabetes Care. 2011;34(2):256-261). Es decir: la escala sola no es la opción «segura» que parece, es la que peor controla la glicemia y la que más complicaciones dejó en este ensayo.

El consenso conjunto de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y la Asociación Americana de Diabetes ya lo advertía desde 2009: «la terapia prolongada con insulina en escala móvil como único régimen es ineficaz en la mayoría de los pacientes», y recomienda en su lugar un esquema programado con componente basal, nutricional y de corrección, buscando glicemias preprandiales menores a 140 mg/dL y al azar menores a 180 mg/dL cuando esto pueda lograrse con seguridad (Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):1119-1131). Los Standards of Care in Diabetes 2026 de la ADA mantienen ese mismo rango, 140-180 mg/dL, como meta para la mayoría de los pacientes hospitalizados no críticos, y en esta edición añaden además una meta específica de 100-180 mg/dL para el periodo perioperatorio, recomendación 16.5 (ADA. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S339 y siguientes).

🩺 El aterrizaje clínico

Si un paciente hospitalizado tiene diabetes conocida, o desarrolla hiperglicemia que probablemente va a necesitar insulina más de uno o dos días, la indicación desde el primer día debería incluir una dosis basal (glargina, detemir o NPH), no solo una escala de corrección. Una dosis inicial razonable en sala general, en quien no viene con dosis previa, ronda 0,2 a 0,3 U/kg/día de basal, ajustando según peso, función renal y riesgo de hipoglicemia, y se completa con insulina prandial o de corrección antes de las comidas si el paciente está comiendo. La incertidumbre sobre la vía oral no es motivo para omitir la basal por completo: se reduce la dosis, se suspende la fracción prandial si el paciente queda en ayunas, pero la basal se mantiene, porque cubre una necesidad fisiológica que no depende de la comida. Reservar la escala móvil como complemento de corrección sobre una basal ya programada —nunca como el único fármaco— es lo que respalda la evidencia; escalar la tabla de la escala cuando las glicemias llevan 24 a 48 horas por encima de 180 mg/dL, en cambio, solo perpetúa el mismo problema con números más altos.

💡 La perla

La insulina en escala móvil no previene la hiperglicemia: la persigue. Y lo que solo persigue, siempre llega tarde.

📚 Referencias

1. Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, et al. Randomized Study of Basal-Bolus Insulin Therapy in the Inpatient Management of Patients With Type 2 Diabetes (RABBIT 2 Trial). Diabetes Care. 2007;30(9):2181-2186.
2. Umpierrez GE, Smiley D, Jacobs S, et al. Randomized Study of Basal-Bolus Insulin Therapy in the Inpatient Management of Patients With Type 2 Diabetes Undergoing General Surgery (RABBIT 2 Surgery). Diabetes Care. 2011;34(2):256-261.
3. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on Inpatient Glycemic Control. Diabetes Care. 2009;32(6):1119-1131.
4. American Diabetes Association. 16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S339-S351.

💬 Conclusión

La próxima vez que la única indicación en la hoja sea «su escalita», vale la pena preguntar quién le está cubriendo la necesidad basal a ese paciente mientras tanto. Evitar la hipoglicemia no es quitar la insulina de fondo: es calcularla bien.

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Este contenido tiene fines educativos para personal de salud y no sustituye el juicio clínico individualizado ni las guías institucionales vigentes en cada centro.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com