Semiología cardiovascular: pulsos, soplos, ruidos y presión yugular | Medicina Interna · Día 4

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 4 de 1 095 · Bloque: Método clínico y razonamiento diagnóstico

El examen cardiovascular se hace mal por apuro, no por ignorancia. Se pone el estetoscopio en cuatro focos, se escribe «RCR, no soplos» y se pasa al abdomen. Lo que se pierde en esos treinta segundos es justamente lo que el ecocardiograma no te da en la guardia de las tres de la mañana: la presión de llenado del lado derecho, el tipo de pulso, un tercer ruido que cambia el diagnóstico de la disnea o un soplo que obliga a no dar nitratos.

Ayer vimos signos vitales y aspecto general. Hoy entramos al corazón y los vasos del cuello, con un criterio simple: cada hallazgo vale lo que vale su razón de verosimilitud, y algunos valen mucho.

Lo esencial

• En el paciente con disnea en emergencia, el tercer ruido tiene una LR+ de 11 para insuficiencia cardiaca y la ingurgitación yugular una LR+ de 5,1. Los crepitantes y el edema valen bastante menos (LR+ 2,8 y 2,3).
• La presión venosa yugular se mide en centímetros por encima del ángulo esternal. Más de 3 cm por encima del ángulo (unos 8 cm de agua estimando la aurícula derecha) es anormal.
• Todo soplo diastólico o continuo es patológico hasta demostrar lo contrario. En los sistólicos, la intensidad de 3/6 o más, el soplo holosistólico o telesistólico y los síntomas son los que mandan a ecocardiograma.
• Si no hay soplo sobre la clavícula derecha, la estenosis aórtica moderada o grave es poco probable (LR 0,10). Si lo hay, con 3 o 4 hallazgos asociados, la LR sube a 40.
• Un soplo sistólico que aumenta con Valsalva tiene LR+ de 14 para miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
• El pulso parvus et tardus es estenosis aórtica grave; el pulso paradójico de más de 10 mmHg obliga a pensar en taponamiento.

Orden de examen que sirve en la sala

El orden importa porque cada paso prepara al siguiente. Primero se mira: color, disnea, posición que adopta el paciente, edema, distensión del cuello. Luego se palpan los pulsos y se toma la presión en ambos brazos si hay dolor torácico. Después se examina la vena yugular con el paciente a 30-45 grados. Recién entonces se palpa el precordio (choque de punta, frémitos, levantamiento paraesternal) y al final se ausculta, primero con diafragma y luego con campana, en decúbito, en decúbito lateral izquierdo y sentado inclinado hacia adelante.

Auscultar sin haber palpado el carotídeo es un error que se paga: el primer y el segundo ruido se identifican con certeza solo si sabes cuándo late el pulso. El primer ruido coincide con el ascenso del pulso carotídeo; el segundo llega justo después del pico.

Pulsos arteriales

Qué evaluar

Frecuencia y ritmo en el radial, pero la forma de la onda en el carotídeo, que es el más cercano a la aorta. Se palpa un lado a la vez, con el pulgar o dos dedos, sin masajear el seno carotídeo. Se buscan tres cosas: la velocidad de ascenso, la amplitud y si hay una o dos crestas. Después, simetría: radiales entre sí, radial con femoral (el retraso radio-femoral sugiere coartación en el joven hipertenso) y pulsos distales en el paciente con dolor de pierna o diabetes.

Patrones que cambian conductas

Pulso	Cómo se siente	Pensar en
Parvus et tardus	Pequeño, de ascenso lento, pico tardío	Estenosis aórtica grave. En el anciano con arterias rígidas puede estar enmascarado
Céler o en martillo de agua	Ascenso brusco y colapso rápido, presión diferencial amplia	Insuficiencia aórtica crónica significativa, estados hiperdinámicos (anemia, tirotoxicosis, fístula AV, sepsis temprana)
Bisferiens	Dos crestas en sístole	Insuficiencia aórtica grave, doble lesión aórtica, miocardiopatía hipertrófica obstructiva
Alternante	Latidos fuertes y débiles alternos con ritmo regular	Disfunción ventricular izquierda grave
Paradójico	Caída de la presión sistólica de más de 10 mmHg en inspiración	Taponamiento cardiaco, asma o EPOC grave, embolia pulmonar masiva
Déficit de pulso	Frecuencia radial menor que la apical	Fibrilación auricular rápida; los latidos con llenado corto no llegan a la periferia
Asimetría entre brazos	Pulso o presión diferente a cada lado	Disección aórtica en el dolor torácico, estenosis subclavia

El pulso paradójico se mide con el esfigmomanómetro, no con el dedo. Se infla por encima de la sistólica y se desinfla lentamente: anotas la presión a la que aparecen los primeros ruidos solo en espiración y la presión a la que se oyen en todo el ciclo respiratorio. La diferencia es el pulso paradójico. Con el paciente taquipneico cuesta, pero se aprende en una semana de practicarlo en todos los derrames pericárdicos que veas.

Presión venosa yugular

Es el manómetro de la aurícula derecha que traes contigo. Bien medida, separa al paciente que necesita diurético del que necesita volumen mejor que muchos exámenes de laboratorio.

Técnica

1. Paciente reclinado a 30-45 grados, cabeza ligeramente girada a la izquierda, cuello relajado. Si la presión está muy alta, siéntalo a 90 grados; si está baja, acuéstalo más.
2. Mira la yugular interna derecha, entre las dos cabezas del esternocleidomastoideo o por detrás de él. Usa luz tangencial. La yugular externa sirve si es lo único visible y la columna se mueve con la respiración, pero puede engañar por válvulas o compresión.
3. Identifica el punto más alto de la pulsación (el menisco). Coloca una regla vertical sobre el ángulo esternal y una horizontal desde el menisco.
4. La distancia vertical es la presión venosa en centímetros sobre el ángulo esternal. Sumando unos 5 cm (distancia aproximada del ángulo a la aurícula derecha) estimas la presión auricular derecha.

Lo normal es hasta 3 cm por encima del ángulo esternal, lo que equivale a una presión de aurícula derecha de unos 8 cm de agua. La estimación de los «5 cm» es una convención; en pacientes muy obesos o con tórax en tonel tiende a subestimar. Aun así, la dirección del error rara vez cambia la conducta.

Cómo distinguir la vena de la carótida

• La onda venosa tiene dos ondulaciones por latido; la carótida, un solo impulso.
• La yugular no se palpa y se colapsa con presión suave por encima de la clavícula. La carótida se palpa y no se colapsa.
• La columna venosa baja en inspiración y cambia con la posición. La carótida no.
• La compresión abdominal sube la columna venosa.

Prueba abdominoyugular

Con el paciente en la misma posición, presiona el centro del abdomen con la palma de forma firme y sostenida durante unos 10 segundos, pidiéndole que respire normal y no haga Valsalva. Es positiva si la columna sube y se mantiene elevada mientras dura la compresión (las series usan un umbral de 3 a 4 cm) y cae bruscamente al soltar. Una subida transitoria que vuelve a su nivel en pocos segundos es normal. La positividad indica que el ventrículo derecho no puede acomodar el retorno venoso aumentado, y en la práctica traduce presión de llenado izquierda elevada en el paciente con insuficiencia cardiaca.

Ondas y su lectura

No necesitas ver todas las ondas siempre. Necesitas reconocer cuatro patrones:

Hallazgo	Mecanismo	Pensar en
Ausencia de onda a	No hay contracción auricular eficaz	Fibrilación auricular
Ondas a en cañón, irregulares	La aurícula se contrae contra la tricúspide cerrada	Disociación AV: bloqueo AV completo, taquicardia ventricular
Onda v gigante con colapso y rápido	Regurgitación hacia la aurícula en sístole	Insuficiencia tricuspídea significativa; a veces pulsa el lóbulo de la oreja y el hígado
Colapso y profundo y rápido (signo de Friedreich)	Llenado ventricular rápido que se detiene bruscamente	Pericarditis constrictiva, miocardiopatía restrictiva
Colapso y atenuado o ausente	El llenado está limitado durante toda la diástole	Taponamiento cardiaco

El signo de Kussmaul (la presión yugular sube en inspiración en lugar de bajar) aparece en la pericarditis constrictiva, en el infarto del ventrículo derecho y en la miocardiopatía restrictiva. En el taponamiento clásico suele faltar. Si ves yugulares distendidas que suben al inspirar en un infarto inferior con hipotensión, ya sabes por qué no debes dar nitratos.

Palpación del precordio

El choque de punta normal ocupa un área del tamaño de una moneda (menos de 2,5 cm), en el quinto espacio intercostal en la línea medioclavicular, y dura menos que la primera mitad de la sístole. Desplazado lateralmente y difuso sugiere dilatación del ventrículo izquierdo; sostenido (que dura más allá de la mitad de la sístole) sugiere sobrecarga de presión e hipertrofia, como en la estenosis aórtica o la hipertensión de larga data. El levantamiento paraesternal izquierdo sostenido es ventrículo derecho grande o aurícula izquierda que empuja en una insuficiencia mitral importante. Un frémito, la vibración palpable de un soplo, convierte automáticamente ese soplo en grado 4 o mayor.

Ruidos cardiacos

Primer y segundo ruido

El primer ruido (cierre mitral y tricuspídeo) se oye mejor en el ápex. Fuerte en la estenosis mitral con válvula aún flexible y en los PR cortos; débil en PR largo, disfunción ventricular o estenosis mitral calcificada; de intensidad variable latido a latido en la disociación AV.

El segundo ruido (cierre aórtico y pulmonar) se ausculta en la base. Lo fisiológico es que se desdoble en inspiración. Los patrones anormales tienen traducción directa:

• Desdoblamiento amplio y fijo, que no varía con la respiración: comunicación interauricular. En el adulto joven con disnea de esfuerzo y bloqueo incompleto de rama derecha, búscalo siempre.
• Desdoblamiento paradójico (se separa en espiración): el cierre aórtico se retrasa por bloqueo de rama izquierda, estenosis aórtica grave o marcapasos en ventrículo derecho.
• Componente pulmonar fuerte, audible en el ápex: hipertensión pulmonar.
• Segundo ruido único o ausente en el foco aórtico: estenosis aórtica grave con válvula calcificada que no cierra con fuerza.

Tercer y cuarto ruido

Son ruidos graves: se buscan con la campana apoyada suave sobre el ápex, con el paciente en decúbito lateral izquierdo. El tercer ruido llega poco después del segundo, en el llenado rápido, y en mayores de 40 años casi siempre es patológico: ventrículo dilatado con presiones altas o regurgitación de gran volumen. El cuarto ruido precede al primero, se produce por la contracción auricular contra un ventrículo rígido (hipertrofia, isquemia, hipertensión) y desaparece en la fibrilación auricular.

Lo que convierte al tercer ruido en una herramienta es su especificidad. En el metanálisis de Wang y colaboradores sobre el paciente disneico en emergencia, su LR+ para insuficiencia cardiaca fue 11. Su LR negativa, 0,88, dice lo otro: que no oírlo descarta poco. Es un hallazgo para confirmar, no para descartar.

Ruidos agregados que no son soplos

• Clic de eyección: agudo, justo después del primer ruido, en válvula aórtica bicúspide o estenosis pulmonar con válvula móvil.
• Clic mesosistólico: prolapso de la válvula mitral, a menudo seguido de un soplo telesistólico. Se adelanta con maniobras que reducen el volumen ventricular (ponerse de pie, Valsalva).
• Chasquido de apertura: agudo, poco después del segundo ruido, en estenosis mitral. Cuanto más cerca del segundo ruido, más grave la estenosis.
• Frote pericárdico: rasposo, superficial, con hasta tres componentes (sístole auricular, sístole y diástole ventriculares). Se oye mejor con el paciente sentado e inclinado hacia adelante, en espiración. Puede aparecer y desaparecer en horas, así que se busca más de una vez.

Soplos

Un soplo se describe con siete datos: momento en el ciclo, forma, localización de máxima intensidad, irradiación, intensidad, tono y respuesta a maniobras. Si en la historia escribes solo «soplo sistólico II/VI», nadie podrá saber si al día siguiente cambió.

Escala de Levine

Grado	Descripción
1/6	Muy suave; se oye solo con atención y en ambiente silencioso
2/6	Suave pero se oye apenas se apoya el estetoscopio
3/6	Moderadamente fuerte, sin frémito
4/6	Fuerte, con frémito palpable
5/6	Se oye con el borde del estetoscopio apenas apoyado
6/6	Se oye con el estetoscopio separado del tórax

Los soplos que vas a ver en la sala

Lesión	Momento y forma	Foco e irradiación	Datos que acompañan
Estenosis aórtica	Mesosistólico, romboidal; el pico tardío indica gravedad	Segundo espacio derecho, irradia a carótidas y clavícula derecha	Pulso parvus et tardus, segundo ruido débil o único, choque sostenido
Insuficiencia mitral	Holosistólico, en meseta	Ápex, irradia a axila	Primer ruido débil, tercer ruido si es de gran volumen
Miocardiopatía hipertrófica obstructiva	Mesosistólico	Borde esternal izquierdo, no irradia a carótidas	Aumenta con Valsalva y al ponerse de pie; pulso bisferiens
Insuficiencia tricuspídea	Holosistólico	Borde esternal izquierdo bajo	Aumenta en inspiración (signo de Rivero-Carvallo), onda v gigante
Insuficiencia aórtica	Diastólico temprano, decreciente, agudo	Borde esternal izquierdo, paciente sentado inclinado hacia adelante y en espiración	Presión diferencial amplia, pulso céler
Estenosis mitral	Diastólico medio, retumbo grave con refuerzo presistólico en ritmo sinusal	Ápex, en decúbito lateral izquierdo, con campana	Primer ruido fuerte, chasquido de apertura

En nuestro medio la estenosis mitral reumática no es historia. Sigue apareciendo en mujeres jóvenes de la sierra y la selva, muchas veces descubierta en el embarazo o en el debut de una fibrilación auricular con embolia. El retumbo diastólico se pierde con facilidad si no se ausculta con campana en decúbito lateral izquierdo, y es el soplo que más se escapa al examen apurado.

Maniobras: cuándo sirven de verdad

Las maniobras cambian la precarga o la poscarga y separan los soplos que dependen del tamaño del ventrículo (miocardiopatía hipertrófica, prolapso mitral) de los demás.

• Valsalva (fase de esfuerzo): disminuye el retorno venoso. Casi todos los soplos se atenúan; el de la miocardiopatía hipertrófica obstructiva aumenta. Un soplo sistólico que aumenta con Valsalva tiene una LR+ de alrededor de 14 para esa enfermedad.
• Pasar de pie a cuclillas: aumenta precarga y poscarga, y el soplo de la miocardiopatía hipertrófica disminuye (LR+ cercana a 7,6). El paso inverso, de cuclillas a pie, lo aumenta.
• Prensión manual sostenida: aumenta la poscarga; refuerza la insuficiencia mitral y la comunicación interventricular, y atenúa la estenosis aórtica y la miocardiopatía hipertrófica.
• Inspiración: aumenta los soplos derechos (tricuspídeos y pulmonares).

La regla de Etchells para la estenosis aórtica

Es la regla de examen físico más útil para el internista, porque responde la pregunta que más se repite en el adulto mayor con un soplo sistólico: ¿esto es estenosis aórtica importante?

• Primer paso: ¿hay soplo sobre la clavícula derecha? Si no lo hay, la estenosis aórtica moderada o grave es poco probable (LR 0,10).
• Si lo hay, cuenta cuántos de estos cuatro hallazgos están presentes: pulso carotídeo de ascenso lento, pulso carotídeo de volumen reducido, segundo ruido disminuido o ausente, y soplo de máxima intensidad en el segundo espacio intercostal derecho.
• Con 3 o 4 hallazgos, la LR es de 40: la estenosis moderada o grave es muy probable.

Ningún examen físico reemplaza al ecocardiograma para graduar la estenosis, pero esta regla sirve para priorizar: el paciente con LR 40 y síncope no espera turno.

Cuándo pedir ecocardiograma por un soplo

El algoritmo clásico de las guías ACC/AHA de valvulopatías, que sigue siendo la forma razonable de decidir en la consulta, indica ecocardiograma ante:

• Cualquier soplo diastólico o continuo.
• Soplo holosistólico o telesistólico.
• Soplo mesosistólico de grado 3/6 o mayor.
• Soplo de cualquier grado con síntomas (disnea, angina, síncope), signos de insuficiencia cardiaca, electrocardiograma o radiografía anormales, o clic de eyección.

Un soplo mesosistólico suave (1-2/6), corto, sin irradiación, con segundo ruido normal y en un paciente asintomático suele ser funcional, sobre todo en jóvenes, embarazadas o estados hiperdinámicos. Corregir la anemia o la fiebre y volver a auscultar es parte del examen.

El examen cardiovascular en el paciente con disnea

Aquí la semiología se vuelve probabilidad. Estas son las razones de verosimilitud del metanálisis de Wang para insuficiencia cardiaca en el paciente disneico de emergencia:

Hallazgo	LR+	LR−
Tercer ruido	11	0,88
Reflujo abdominoyugular	6,4	0,79
Ingurgitación yugular	5,1	0,66
Crepitantes pulmonares	2,8	0,51
Cualquier soplo	2,6	0,81
Edema de miembros inferiores	2,3	0,64

Dos lecturas prácticas. La primera: ningún hallazgo aislado descarta insuficiencia cardiaca; todas las LR negativas están entre 0,5 y 0,9. La segunda: el tercer ruido y la ingurgitación yugular son los que más mueven la probabilidad hacia arriba, mucho más que los crepitantes y el edema, que es justo lo que solemos anotar primero. Con una probabilidad previa intermedia del 40 %, una LR de 11 lleva la probabilidad posterior a cerca del 88 %; una LR de 2,3, a alrededor del 60 %.

Cifras que se usan de verdad

Dato	Valor	Uso
Presión venosa yugular normal	≤3 cm sobre el ángulo esternal	Por encima, presión de llenado derecha elevada
Presión auricular derecha estimada	Altura sobre el ángulo + 5 cm	Aproximación a la PVC sin catéter
Compresión abdominoyugular	10 segundos; positiva si se mantiene 3-4 cm arriba	Congestión, presión de llenado alta
Pulso paradójico	>10 mmHg	Taponamiento, asma grave
Choque de punta normal	<2,5 cm, 5.º espacio, línea medioclavicular	Más grande o desplazado: dilatación
Frémito	Soplo ≥4/6	Siempre patológico; ecocardiograma
Valsalva aumenta el soplo	LR+ ≈14	Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
Sin soplo en clavícula derecha	LR 0,10	Descarta estenosis aórtica moderada-grave
Regla de Etchells 3-4 hallazgos	LR 40	Estenosis aórtica moderada-grave muy probable

Perlas y errores frecuentes

• Error: medir la yugular con el paciente acostado plano. En decúbito casi todos tienen las yugulares «llenas». La medida vale solo referida al ángulo esternal y con la cabecera elevada.
• Error: confundir la pulsación carotídea con la venosa en el paciente delgado. Comprime suave sobre la clavícula: si desaparece, era vena.
• Perla: yugulares planas con el paciente sentado a 90 grados descartan bastante bien una presión auricular derecha alta. Yugulares distendidas hasta el ángulo de la mandíbula sentado indican presiones muy elevadas.
• Error: escribir «no soplos» sin haber auscultado en decúbito lateral izquierdo con campana. Así se pierde la estenosis mitral.
• Perla: en el anciano, un soplo aórtico que «no es tan fuerte» puede ser una estenosis grave con bajo gasto. La intensidad cae cuando cae el volumen latido. Fíjate en el pico tardío, el segundo ruido y el carotídeo.
• Error: dar nitratos o diuréticos a un paciente hipotenso con yugulares altas sin preguntarte si es infarto del ventrículo derecho, taponamiento o tromboembolia pulmonar.
• Perla: un soplo sistólico nuevo en un paciente con fiebre es endocarditis hasta demostrar lo contrario. Hemocultivos antes del antibiótico.
• Perla para el residente: describe siempre el soplo con sus siete datos. Lo que no se escribe no se puede comparar mañana.

Qué dice la guía

• Guías ESC/EACTS 2025 de valvulopatías. Reconocen la auscultación como el primer paso para detectar enfermedad valvular y establecen la ecocardiografía transtorácica como la prueba clave para confirmar el diagnóstico, graduar la gravedad y definir el momento de intervenir.
• Algoritmo ACC/AHA para la evaluación de soplos. Indica ecocardiograma ante soplos diastólicos, continuos, holosistólicos, telesistólicos, mesosistólicos de grado 3/6 o más, y ante cualquier soplo acompañado de síntomas o de hallazgos anormales.
• Evidencia sobre exactitud del examen físico. Las series de la colección Rational Clinical Examination (JAMA) y la regla de Etchells sostienen las razones de verosimilitud usadas en este texto.

Continúa el programa

Este tema forma parte del Programa de Medicina Interna. Ayer revisamos el examen físico general, signos vitales y estado de conciencia. Mañana, lunes 5 de octubre, pasamos al tórax: semiología respiratoria, con patrón ventilatorio, percusión, murmullo vesicular y ruidos agregados.

Referencias

1. Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005;294(15):1944-56.
2. Etchells E, Bell C, Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA. 1997;277(7):564-71.
3. Etchells E, Glenns V, Shadowitz S, Bell C, Siu S. A bedside clinical prediction rule for detecting moderate or severe aortic stenosis. J Gen Intern Med. 1998;13(10):699-704.
4. Praz F, Borger MA, Lanz J, Marin-Cuartas M, Abreu A, Adamo M, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur J Cardiothorac Surg. 2025;67(8). doi:10.1093/ejcts/ezaf276. Disponible en: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezaf276
5. McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis. 4.ª ed. Filadelfia: Elsevier; 2018.

Si este repaso te sirvió, sigue el programa día a día o suscríbete a Medicina Cardiometabólica para recibir cada tema en tu correo. Mañana, el tórax.