Clasificación de soplos: intensidad, forma e irradiación

La clasificación de soplos es lo que separa al clínico que ausculta del que solamente escucha. Describir un soplo por su intensidad en la escala de Levine, su tiempo en el ciclo cardíaco, su forma y su irradiación convierte un hallazgo vago en una hipótesis diagnóstica con razones de verosimilitud medibles. El problema es que no todos los atributos valen lo mismo: la intensidad, que es lo primero que anotamos, tiene una concordancia interobservador casi nula (kappa 0,03), mientras que la duración del soplo alcanza kappa 0,82 en la misma cohorte. Este post ordena los cinco atributos de un soplo cardíaco según lo que de verdad aportan al diagnóstico, con los LR publicados y las maniobras dinámicas que los modifican.

Puntos clave

• La escala de Levine (grados 1 a 6) nació en 1933, del estudio de Freeman y Levine sobre 1000 casos consecutivos considerados «no cardíacos»; el grado 4 se define por la presencia de frémito palpable, no por el volumen percibido.
• Un soplo grado ≥3/6 no confirma valvulopatía significativa: en la serie de Parras el LR+ fue 1,61 y el LR− 0,64, con una concordancia interobservador de kappa 0,03.
• La duración es el atributo más reproducible del examen: el soplo holosistólico alcanzó kappa 0,82, con LR+ 5,83 y LR− 0,23 para estenosis aórtica severa.
• El pico telesistólico (late-peaking) es el mejor discriminador de severidad: LR+ 29 con especificidad del 98,7 %, pero sensibilidad de solo 28,6 %.
• El conjunto de rasgos típicos de estenosis aórtica rinde LR+ 5,9 y LR− 0,10 para velocidad pico ≥2,5 m/s, y el R2 inaudible llega a LR+ 12,7.
• Las maniobras dinámicas informan más que la intensidad: aumento con inspiración (signo de Rivero-Carvallo) LR+ 8,3, aumento con Valsalva LR+ 16,3 para miocardiopatía hipertrófica.
• Como herramienta de cribado en asintomáticos la auscultación es pobre: sensibilidad 44 % y especificidad 69 % para valvulopatía significativa en 251 pacientes mayores de 65 años.

¿Por qué se produce un soplo? Turbulencia, gradiente y masa

Un soplo es la traducción acústica de un flujo turbulento. Cuando la velocidad del flujo supera el umbral crítico que describe el número de Reynolds —por estrechez valvular, por regurgitación o por aumento del volumen eyectado—, la energía cinética deja de disiparse de forma laminar y genera vibraciones de aproximadamente 20 a 700 Hz que la pared torácica transmite al estetoscopio.

De ahí se desprenden tres consecuencias prácticas. Primero, la intensidad depende del gradiente de presión, del flujo instantáneo y de la distancia entre el origen del soplo y el diafragma del estetoscopio: en un paciente con obesidad, enfisema o derrame pericárdico el mismo gradiente produce un soplo varios grados más débil. Segundo, el soplo necesita flujo para existir; en una estenosis aórtica crítica con bajo gasto el soplo se atenúa justo cuando la enfermedad es más grave. Tercero, cuando las presiones se ecualizan rápido —como en la insuficiencia mitral aguda por rotura de cuerda, con aurícula pequeña y no compliante— el soplo puede ser breve, suave o incluso inaudible.

Por eso la clasificación no es un ejercicio descriptivo: cada atributo informa sobre un mecanismo distinto. El tiempo dice qué cámara y qué válvula están implicadas; la forma refleja la curva de gradiente instantáneo a lo largo del ciclo; la irradiación sigue el vector del chorro. La intensidad, en cambio, solo informa sobre cuánta energía llega a la superficie, y eso depende de demasiadas variables ajenas a la válvula. El mismo razonamiento explica por qué el tercer ruido (S3), el signo con mejor LR en insuficiencia cardíaca, rinde más que cualquier soplo cuando lo que buscamos es congestión.

¿Cómo se clasifica un soplo paso a paso?

Todo soplo se describe con cinco atributos, siempre en el mismo orden: tiempo en el ciclo, intensidad en la escala de Levine, forma o configuración, localización de máxima intensidad con su irradiación, y tono con timbre. A eso se añade la respuesta a por lo menos una maniobra dinámica, que es lo que transforma la descripción en diagnóstico diferencial.

Conviene hacerlo dentro de la secuencia reglada que revisamos en la guía completa de auscultación cardíaca: ruidos, soplos y maniobras, con el paciente en decúbito a 30-45°, en silencio, y con el R1 y el R2 ya identificados como referencias temporales. Sin R1 y R2 claros, no hay clasificación posible.

1. Tiempo en el ciclo cardíaco

Primero decide si el soplo ocupa la sístole (entre R1 y R2), la diástole (entre R2 y el R1 siguiente) o ambas de forma continua. Luego precisa el segmento: protosistólico, mesosistólico, telesistólico u holosistólico; y en diástole, protodiastólico, mesodiastólico o telediastólico (presistólico). El soplo mesosistólico suele ser eyectivo —estenosis aórtica o pulmonar, estados hiperdinámicos—; el holosistólico, regurgitante —insuficiencia mitral o tricuspídea, comunicación interventricular—; el protodiastólico, de insuficiencia aórtica o pulmonar; el mesodiastólico con refuerzo presistólico, de estenosis mitral. Un soplo verdaderamente continuo, que atraviesa el R2 sin interrupción, obliga a pensar en conducto arterioso persistente o fístula arteriovenosa, no en una valvulopatía.

2. Intensidad: la escala de Levine

Se gradúa de 1 a 6 y se escribe siempre como fracción con denominador 6 («3/6») para que el lector sepa qué escala usaste. Grado 1: apenas audible, exige concentración y no se oye en todas las posiciones. Grado 2: suave, pero audible de inmediato al apoyar el estetoscopio. Grado 3: moderadamente intenso, sin frémito. Grado 4: intenso y con frémito palpable. Grado 5: con frémito y audible apoyando solo el borde del diafragma. Grado 6: audible sin contacto con la pared torácica. La frontera clínicamente útil es el frémito: es un dato objetivo, se palpa o no se palpa, y es lo único que convierte un grado 3 en un grado 4.

3. Forma o configuración

La forma describe cómo cambia la intensidad a lo largo del soplo y es la huella del gradiente instantáneo. El soplo crescendo-decrescendo («en diamante» o «en rombo») es típico de los soplos eyectivos; el soplo en meseta u holosistólico uniforme corresponde a la regurgitación mitral crónica, donde el gradiente ventrículo-auricular se mantiene durante toda la sístole; el decrescendo corresponde a la insuficiencia aórtica, cuyo gradiente aorto-ventricular cae progresivamente; y el crescendo presistólico aparece en la estenosis mitral en ritmo sinusal, por la contracción auricular. Dentro de los crescendo-decrescendo, lo decisivo es dónde está el pico: cuanto más tardío, mayor el gradiente y mayor la probabilidad de estenosis severa.

4. Localización e irradiación

Define el punto de máxima intensidad usando los focos clásicos y luego busca activamente la irradiación: cuello y carótidas (estenosis aórtica), axila y región interescapular (insuficiencia mitral), borde esternal izquierdo bajo y epigastrio (soplos tricuspídeos y comunicación interventricular), región infraclavicular izquierda (conducto persistente). La irradiación no se deduce del foco de origen: se ausculta. Y tiene un rendimiento asimétrico que conviene conocer: la irradiación al cuello es poco específica para severidad (LR+ 1,4), pero su ausencia es un argumento razonable en contra (LR− 0,10).

5. Tono, timbre y maniobras dinámicas

El tono orienta sobre el gradiente: alta frecuencia en gradientes altos (insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral), baja frecuencia en gradientes bajos (retumbo mitral, que exige campana con presión mínima). El timbre se describe como rudo o áspero (estenosis aórtica), aspirativo o «en chorro de vapor» (insuficiencia aórtica), musical o «en graznido de gaviota» (rotura de cuerda, prolapso). Cierra siempre con al menos una maniobra: inspiración profunda para soplos derechos, Valsalva y paso de cuclillas a de pie para la obstrucción dinámica de la miocardiopatía hipertrófica, handgrip u oclusión arterial transitoria para la insuficiencia mitral y la comunicación interventricular, y elevación de piernas cuando el paciente no puede incorporarse.

Interpretación: qué LR aporta cada atributo del soplo

La tabla reúne el rendimiento diagnóstico publicado de los atributos y las maniobras que más se usan. Conviene leerla recordando la regla general: un LR+ mayor de 10 confirma, un LR− menor de 0,1 descarta, y los valores entre 0,5 y 2 prácticamente no mueven la probabilidad postest.

Hallazgo	Significado (diagnóstico objetivo)	LR+	LR−	Comentario
Soplo grado ≥3/6 (Levine)	Estenosis aórtica severa	1,61	0,64	Kappa 0,03: el atributo menos reproducible de todo el examen
Soplo holosistólico (duración)	Estenosis aórtica severa	5,83	0,23	Kappa 0,82: el atributo más reproducible
Pico telesistólico (late-peaking)	Estenosis aórtica severa	29	0,72	Especificidad 98,7 %; confirma, no descarta
Forma crescendo-decrescendo	Estenosis aórtica severa	2,47	0,15	Sensible (90,5 %) pero kappa 0,25
Irradiación al cuello	Estenosis aórtica severa	1,4	0,10	Su ausencia pesa más que su presencia
Soplo con rasgos típicos de estenosis aórtica (gestalt)	Velocidad pico ≥2,5 m/s	5,9	0,10	El conjunto supera a cualquier atributo aislado
R2 inaudible	Velocidad pico ≥2,5 m/s	12,7	—	Difícil de valorar con un soplo intenso superpuesto
Aumenta con la inspiración (Rivero-Carvallo)	Soplo de cavidades derechas	8,3	≈0	Sensibilidad 100 %, especificidad 88 %
Aumenta con Valsalva	Miocardiopatía hipertrófica	16,3	0,36	Sensibilidad 65 %, especificidad 96 %
Aumenta al pasar de cuclillas a de pie	Miocardiopatía hipertrófica	5,9	0,06	Sensibilidad 95 %: si no cambia, casi se descarta
Disminuye con elevación pasiva de piernas	Miocardiopatía hipertrófica	10,6	0,16	Alternativa cuando el paciente no puede incorporarse
Aumenta con handgrip	Insuficiencia mitral o CIV	8,5	0,35	La oclusión arterial transitoria llega a especificidad 100 %

Dos lecturas incómodas se desprenden de la tabla. La primera: el dato que casi todos anotamos —la intensidad— es el que menos informa y el que peor se replica entre observadores. La segunda: el rendimiento global de la auscultación como cribado es modesto. En 251 adultos asintomáticos mayores de 65 años explorados en atención primaria, la auscultación tuvo sensibilidad del 44 % y especificidad del 69 % para valvulopatía significativa, y la revisión sistemática de Davidsen y cols. encontró sensibilidades entre el 30 % y el 100 % según el explorador, con cifras de 44 % a 71 % cuando el auscultador era médico general. Eso no invalida la auscultación: la reubica. El soplo es la puerta de entrada y el motor de la sospecha; la cuantificación de severidad es del ecocardiograma, siguiendo los criterios ecocardiográficos de severidad de la estenosis aórtica de la guía ESC/EACTS 2025.

En primer nivel de atención y en zonas sin ecocardiografía disponible, la consecuencia es operativa: documentar bien el pico del soplo, la duración, el R2 y la respuesta a maniobras permite priorizar quién viaja al centro de referencia y quién puede esperar. Un soplo mesosistólico grado 2/6 con pico precoz, R2 conservado y ascenso carotídeo normal tiene una probabilidad postest baja de estenosis significativa; el mismo grado 2/6 con pico tardío y R2 inaudible, no.

Errores frecuentes

• Anotar solo la intensidad. «Soplo 2/6 en foco aórtico» guarda el dato con kappa 0,03 y descarta los de kappa 0,82. Si solo vas a escribir dos cosas, escribe el tiempo y el pico.
• Usar el grado 4 para «soplos muy fuertes». El grado 4 exige frémito palpable. Si no lo palpas, es grado 3, por intenso que te parezca.
• Interpretar un soplo suave como tranquilizador. En la estenosis aórtica con bajo gasto y en la insuficiencia mitral aguda el soplo se atenúa o desaparece precisamente cuando el paciente está peor.
• Auscultar todo con el diafragma. Los soplos de baja frecuencia (retumbo mitral, R3) requieren campana con presión mínima; con presión firme la campana se comporta como diafragma y los filtra.
• Dar por supuesta la irradiación. No se infiere del foco de origen: hay que auscultar cuello, axila, dorso y epigastrio.
• Omitir las maniobras por falta de tiempo. Inspiración profunda y Valsalva cuestan menos de 30 segundos y aportan LR de 8 a 16, muy por encima de cualquier atributo estático.

Caso clínico: el soplo 2/6 que no era funcional

Varón de 71 años, con diabetes tipo 2 de 18 años de evolución, hipertensión arterial y filtrado glomerular estimado de 48 mL/min/1,73 m². Consulta por disnea de esfuerzo que progresó de clase funcional II a III en seis meses, sin dolor torácico ni síncope. PA 148/62 mmHg, FC 76 lpm. En dos consultas previas se registró «soplo sistólico 2/6 en foco aórtico, probablemente funcional».

Al describirlo con los cinco atributos aparece otra cosa: soplo mesosistólico con pico claramente telesistólico, forma crescendo-decrescendo, grado 2/6, irradiado a ambas carótidas, con R2 prácticamente inaudible en foco aórtico y ascenso carotídeo retardado. La intensidad aportaba un LR+ de 1,61, es decir, casi nada. El pico tardío (LR+ 29) y el R2 inaudible (LR+ 12,7) desplazaron la probabilidad postest a un rango alto, y la presión arterial con pinzamiento diferencial reforzó la sospecha.

El ecocardiograma mostró estenosis aórtica severa: velocidad pico 4,4 m/s, área valvular 0,8 cm², gradiente medio 52 mmHg, FEVI 55 %. Se derivó al Heart Team, que indicó implante valvular percutáneo. La lección es directa: el atributo menos informativo del examen —la intensidad— fue el único que se había documentado durante meses, y por eso el diagnóstico se retrasó.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un soplo grado 2 sobre 6?

Significa que el soplo es suave pero se oye de inmediato al apoyar el estetoscopio, sin frémito. Por sí solo aporta muy poca información: su LR+ para estenosis aórtica severa es de aproximadamente 1,6. Un grado 2/6 no permite ni confirmar ni descartar valvulopatía significativa sin valorar tiempo, pico, R2 y maniobras.

¿Qué es la escala de Levine?

Es la escala de intensidad de los soplos, de 1 a 6, derivada del trabajo de Freeman y Levine publicado en 1933 sobre 1000 pacientes sin cardiopatía conocida. Los grados 1 a 3 no tienen frémito; del 4 al 6 sí. El grado 6 es audible sin contacto con el tórax y resulta excepcional en la práctica.

¿Un soplo fuerte significa que la valvulopatía es grave?

No. La intensidad depende del flujo, del grosor de la pared torácica y de la distancia al estetoscopio, no solo del grado de obstrucción. Una estenosis aórtica crítica con bajo gasto o una insuficiencia mitral aguda pueden producir soplos muy suaves. El pico tardío y la duración informan bastante mejor sobre la severidad.

¿Cómo diferencio un soplo derecho de uno izquierdo?

Con la inspiración profunda. El aumento del retorno venoso incrementa los soplos de cavidades derechas (signo de Rivero-Carvallo), con sensibilidad del 100 % y especificidad del 88 % en la serie de Lembo, lo que equivale a un LR+ de 8,3. Pide inspiraciones mantenidas y compara tres o cuatro ciclos consecutivos.

¿Cuándo pido un ecocardiograma por un soplo?

Ante cualquier soplo diastólico, cualquier soplo continuo, todo soplo sistólico grado ≥3/6, y cualquier soplo acompañado de síntomas cardiovasculares, R2 alterado, pulso carotídeo anormal o cardiomegalia. En el soplo mesosistólico suave, asintomático y con R2 normal del adulto joven, la probabilidad de valvulopatía es baja y el seguimiento clínico es razonable.

Conclusión

Desde mañana, cambia el orden en que documentas los soplos. Escribe primero tiempo y pico, después forma e irradiación, y deja la intensidad en último lugar, que es el valor que realmente tiene. Añade siempre el estado del R2 y la respuesta a una maniobra: con inspiración profunda y Valsalva, en menos de un minuto, incorporas LR de 8 a 16 a tu razonamiento. Y cuando la nota previa diga «soplo 2/6 funcional», vuelve a auscultar: en la clasificación de soplos, el adjetivo «funcional» debe ganarse con cinco atributos descritos y un R2 normal, no con una impresión de volumen.

Referencias

1. Freeman AR, Levine SA. The clinical significance of the systolic murmur: a study of 1000 consecutive «non-cardiac» cases. Ann Intern Med. 1933;6(11):1371-1385. Annals of Internal Medicine
2. Etchells E, Bell C, Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA. 1997;277(7):564-571. JAMA — The Rational Clinical Examination
3. Lembo NJ, Dell’Italia LJ, Crawford MH, O’Rourke RA. Bedside diagnosis of systolic murmurs. N Engl J Med. 1988;318(24):1572-1578. New England Journal of Medicine
4. Parras JI, Escalante JM, Lange JM. Capacidad diagnóstica del examen físico en la estenosis valvular aórtica. Rev Argent Cardiol. 2015;83(3):204-209. Revista Argentina de Cardiología (SAC)
5. Gardezi SKM, Myerson SG, Chambers J, et al. Cardiac auscultation poorly predicts the presence of valvular heart disease in asymptomatic primary care patients. Heart. 2018;104(22):1832-1835. Heart (BMJ / British Cardiovascular Society)
6. Grupo de Trabajo ESC/EACTS. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. EHJ Valvular and Structural Heart Diseases. 2025. European Society of Cardiology

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com