Tercer ruido (S3): el signo con mejor LR en insuficiencia

El tercer ruido (S3) es el hallazgo del examen cardiovascular que más mueve la probabilidad postest en un paciente con disnea, y al mismo tiempo el que peor buscamos. En la serie Rational Clinical Examination su razón de verosimilitud positiva llega a 11, muy por encima de los estertores o el edema, pero su sensibilidad apenas alcanza el 13 %: oírlo cambia la conducta, no oírlo no descarta nada. El problema técnico es concreto: el galope ventricular vive entre 25 y 50 Hz, en el límite inferior de lo que el oído discrimina, y la mayoría lo busca con el diafragma y con el paciente en decúbito supino. Esta entrada ordena la fisiopatología, la técnica correcta y las cifras reales de rendimiento diagnóstico, incluido el matiz que aportó el metaanálisis de 2022.

Puntos clave

• En disnea aguda en urgencias, el S3 tiene LR+ 11 (IC 95 % 4,9–25,0) y LR− 0,88 (0,83–0,94), con sensibilidad 0,13 y especificidad 0,99 para insuficiencia cardíaca.
• El metaanálisis de 2022 baja esa cifra a una LR+ agrupada de 3,74 (1,33–10,50), con especificidad 0,94: sigue siendo un signo específico, pero menos potente de lo que sugiere un estudio aislado.
• Frente a cateterismo, el S3 fonocardiográfico detecta una presión telediastólica del ventrículo izquierdo (PTDVI) > 15 mmHg con sensibilidad 41 % y especificidad 92 % (AUC 0,76).
• Para FEVI < 50 % el S3 rinde sensibilidad 52 % y especificidad 87 %. Ese corte no es trivial: la guía ESC 2026 eliminó la FEVI intermedia y define ahora FEVI reducida como < 50 %.
• Acústicamente ocurre 120–200 ms después de A2 y en la banda de 25–50 Hz: sin campana y sin decúbito lateral izquierdo, sencillamente no se oye.
• Es fisiológico en niños y adultos jóvenes; después de los 40 años suele ser patológico.
• No es solo diagnóstico: en SOLVD (n = 2479, seguimiento medio 32 meses) el S3 y la presión venosa yugular elevada se asociaron de forma independiente a hospitalización por insuficiencia cardíaca y a muerte por falla de bomba.

¿Por qué se produce el tercer ruido?

El S3 se genera en la fase de llenado rápido ventricular, cuando la columna de sangre que entra desde la aurícula se desacelera bruscamente contra un ventrículo poco distensible o ya dilatado. Esa deceleración transmite vibraciones de baja frecuencia a la pared ventricular y al aparato valvular. No es el llenado en sí: es el freno del llenado.

De ahí se desprenden dos consecuencias clínicas que conviene tener claras. La primera es que el S3 aparece cuando coinciden volumen de llenado aumentado y distensibilidad reducida; por eso lo encontramos tanto en el ventrículo dilatado de la miocardiopatía como en la insuficiencia mitral severa con ventrículo hipercinético. La segunda es que un S3 aislado en un corazón joven, con gasto elevado —embarazo, anemia, fiebre, atleta entrenado— traduce simplemente un llenado rápido y abundante, sin patología subyacente. Lo que separa ambas situaciones no es el ruido, sino el contexto: edad, síntomas y el resto del examen. Por eso el S3 nunca se interpreta solo, sino junto con la presión venosa yugular y su umbral de 3 cm, que es el otro pilar de la evaluación de congestión al pie de cama.

El S3 derecho existe y obedece a la misma física, pero en el ventrículo derecho: aparece en sobrecarga de volumen derecha, insuficiencia tricuspídea significativa y cor pulmonale descompensado.

¿Cómo se ausculta el tercer ruido? Técnica paso a paso

Se ausculta con la campana apoyada suavemente sobre el ápex, con el paciente en decúbito lateral izquierdo y en apnea espiratoria. Presionar la campana la convierte en diafragma y filtra justo las frecuencias del S3. Dedique al menos quince segundos a escuchar solo la diástole, ignorando de forma deliberada S1 y S2.

Paso 1. Posición y pieza correcta

Coloque al paciente en decúbito lateral izquierdo, idealmente a unos 30°, con el brazo izquierdo bajo la cabeza. Esa rotación acerca la punta del ventrículo izquierdo a la pared torácica y puede ser la diferencia entre oír y no oír. Use la campana y apóyela con la presión mínima que mantenga el sello: si ve que la piel se hunde bajo el borde, está presionando de más.

Paso 2. La maniobra respiratoria

Pida espiración y apnea. Al espirar, el corazón izquierdo se acerca a la pared y el ruido respiratorio deja de competir. El S3 izquierdo se refuerza en espiración; el derecho hace lo contrario, se refuerza en inspiración. Esa diferencia, por sí sola, ya orienta la lateralidad.

Paso 3. Localizar y lateralizar

El S3 izquierdo se oye en el ápex, mejora en espiración y con el decúbito lateral izquierdo. El S3 derecho se oye en el borde esternal inferior izquierdo y en el epigastrio, mejora en inspiración y se refuerza en decúbito supino con elevación pasiva de las piernas. Si el galope se acentúa al inspirar, piense en corazón derecho y revise de nuevo el cuello.

Paso 4. Separarlo de sus imitadores

Tres ruidos compiten con el S3 en la diástole temprana. El S4 es presistólico, inmediatamente antes de S1, y desaparece en fibrilación auricular porque necesita contracción auricular. El chasquido de apertura mitral es agudo, chasqueante y se oye mejor con el diafragma. El componente pulmonar de un S2 desdoblado es también agudo y se separa con la respiración. Si al taquicardizar el paciente S3 y S4 se funden, obtendrá un galope de suma. La secuencia completa de exploración está desarrollada en la guía de auscultación cardíaca: ruidos, soplos y maniobras.

Interpretación del tercer ruido: rendimiento diagnóstico

La tabla resume qué compra cada hallazgo en términos de probabilidad. Conviene mirar las dos columnas: el S3 es el único signo del examen cardiovascular con una LR+ de dos dígitos, pero su LR− cercana a 1 lo deja inútil como prueba de exclusión.

Hallazgo	Qué significa	LR+	LR−	Comentario
S3 (disnea aguda, urgencias)	Insuficiencia cardíaca	11 (4,9–25,0)	0,88 (0,83–0,94)	S 0,13 / E 0,99. El mejor del examen físico para confirmar
S3 (metaanálisis agrupado)	Insuficiencia cardíaca	3,74 (1,33–10,50)	0,82 (0,74–0,92)	E 0,94. Cifra más conservadora y probablemente más realista
S3 fonocardiográfico	PTDVI > 15 mmHg	≈ 5,1*	≈ 0,64*	S 41 % / E 92 %; AUC 0,76
S3 fonocardiográfico	FEVI < 50 %	≈ 4,0*	≈ 0,55*	S 52 % / E 87 %; AUC 0,73
Ingurgitación yugular	Insuficiencia cardíaca	5,1 (3,2–7,9)	0,66 (0,57–0,77)	Complemento natural del S3
Estertores	Insuficiencia cardíaca	2,8 (1,9–4,1)	0,51 (0,37–0,70)	Más sensible, mucho menos específico
Edema de miembros inferiores	Insuficiencia cardíaca	2,3 (1,5–3,7)	0,64 (0,47–0,87)	Baja especificidad en el paciente con obesidad o ERC
Sibilancias	Insuficiencia cardíaca	0,52 (0,38–0,71)	1,3 (1,1–1,7)	Su presencia reduce la probabilidad

La lectura práctica es bayesiana. En un paciente de 68 años con disnea y probabilidad pretest del 50 %, un S3 audible con LR+ 11 lleva la probabilidad postest por encima del 90 %: es razón suficiente para iniciar diurético y pedir péptidos natriuréticos y ecocardiograma sin esperar. Si toma la LR+ agrupada de 3,74, la postest queda alrededor del 79 %, todavía accionable. En cambio, la ausencia de S3 apenas la mueve del 50 % al 47 %. Esa asimetría es el mensaje central: el S3 confirma, no descarta. Para traducir ese hallazgo en decisión terapéutica, encaja bien con los perfiles hemodinámicos húmedo/seco y frío/caliente.

En el primer nivel de atención latinoamericano, donde el ecocardiograma puede demorar semanas y el BNP no siempre está disponible, esta asimetría tiene un valor operativo directo: un S3 bien auscultado es criterio de derivación prioritaria, aunque el resto del examen sea pobre.

Errores frecuentes

• Auscultar con el diafragma. Filtra la banda de 25–50 Hz. Si solo usa el diafragma, el S3 no existe para usted.
• Dejar al paciente en decúbito supino. Sin rotación lateral izquierda se pierde una proporción importante de los S3 reales.
• Confundirlo con S4. El S4 es presistólico y desaparece en fibrilación auricular; el S3 persiste.
• Interpretar un S3 como patológico en un joven. Antes de los 40 años, y sobre todo con gasto elevado, suele ser fisiológico.
• Usar su ausencia para descartar. Con LR− de 0,82–0,88, no oír S3 es prácticamente no informativo.
• Auscultar en un pasillo ruidoso. El S3 es el ruido cardíaco más vulnerable al ruido ambiental; busque un espacio silencioso o repita la auscultación.

Caso clínico

Varón de 64 años, diabetes tipo 2 de 12 años, hipertensión y obesidad grado I. Consulta por disnea de esfuerzo progresiva de tres semanas y ortopnea de dos almohadas. En triaje: PA 148/86 mmHg, FC 96 lpm, SatO₂ 93 % al aire ambiente. La auscultación inicial, hecha de pie y con diafragma, se informa como «ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos». El residente repite el examen: coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo, apoya la campana en el ápex y pide espiración sostenida. Aparece un ruido sordo, de baja frecuencia, inmediatamente después de S2. Reevalúa el cuello y encuentra una presión venosa yugular de 5 cm por encima del ángulo esternal.

Con una probabilidad pretest ya elevada por el perfil cardiometabólico, el S3 y la ingurgitación yugular la empujan muy por encima del umbral de acción. Se inicia furosemida intravenosa y se solicitan péptidos natriuréticos y ecocardiograma. El NT-proBNP resulta de 2 840 pg/mL y el ecocardiograma muestra FEVI del 38 % con patrón de llenado restrictivo. El punto del caso no es el diagnóstico —previsible— sino que el hallazgo que reorientó la conducta apareció solo cuando se repitió el examen con la técnica correcta. El primer examen no fue negativo: fue incompleto.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un tercer ruido cardíaco?

Significa que el llenado ventricular rápido se frena de forma brusca contra un ventrículo sobrecargado de volumen o poco distensible. En un adulto mayor de 40 años con disnea, orienta con fuerza a insuficiencia cardíaca y a presiones de llenado elevadas. En un joven sano con gasto cardíaco alto puede ser un hallazgo fisiológico sin significado patológico.

¿El tercer ruido siempre es patológico?

No. Es normal en niños, adolescentes y adultos jóvenes, y también en situaciones de gasto elevado como embarazo, anemia, fiebre o entrenamiento deportivo. A partir de los 40 años, en cambio, un S3 debe considerarse patológico mientras no se demuestre lo contrario y obliga a evaluar función ventricular y estado de volumen.

¿Cómo diferenciar el S3 del S4?

Por el momento del ciclo y por el ritmo. El S3 cae en diástole temprana, 120–200 ms después de S2, y produce una cadencia parecida a «Ken-tuc-ky». El S4 es presistólico, justo antes de S1, y suena como «Ten-nes-see». La prueba decisiva: el S4 desaparece en fibrilación auricular, el S3 no.

¿Qué LR tiene el tercer ruido en insuficiencia cardíaca?

En pacientes con disnea aguda en urgencias, la LR+ publicada es 11 (IC 95 % 4,9–25,0) y la LR− 0,88. El metaanálisis de 2022 aporta una cifra agrupada más conservadora: LR+ 3,74 (1,33–10,50). En ambos escenarios la conclusión práctica es la misma: sirve para confirmar, no para descartar.

¿Detectar el S3 depende de la experiencia del médico?

Sí, y de forma marcada. En un estudio que comparó auscultación con fonocardiografía en 90 pacientes, la concordancia mejoró con el nivel de experiencia: los adjuntos y fellows de cardiología concordaron mejor que los residentes, y los internos no mostraron concordancia significativa. La fonocardiografía superó a todos los grupos clínicos.

Conclusión

Mañana, en consulta, cambie una sola cosa: en todo paciente mayor de 40 años con disnea, edema o antecedente cardiometabólico, gire al paciente a decúbito lateral izquierdo y ausculte el ápex con la campana durante quince segundos en apnea espiratoria. Es la única forma de que el S3 tenga oportunidad de aparecer. Si lo encuentra, ya tiene un argumento de peso —LR+ entre 3,7 y 11— para iniciar tratamiento y acelerar estudios, aun antes del péptido natriurético. Si no lo encuentra, no anote «sin galope» como si hubiera descartado algo: registre que buscó y siga evaluando congestión por otras vías. Y tenga presente que la guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca exige evidencia objetiva de congestión para el diagnóstico: el S3 bien auscultado es exactamente eso, obtenido en treinta segundos y sin costo.

Referencias

• Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005;294(15):1944-1956.
• Marcus GM, Gerber IL, McKeown BH, et al. Association between phonocardiographic third and fourth heart sounds and objective measures of left ventricular function. JAMA. 2005;293(18):2238-2244.
• Dao L, Huang M, Lin X, et al. A systemic review and meta-analysis comparing the ability of diagnostic of the third heart sound and left ventricular ejection fraction in heart failure. Front Cardiovasc Med. 2022;9:918051.
• Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. Prognostic importance of elevated jugular venous pressure and a third heart sound in patients with heart failure. N Engl J Med. 2001;345(8):574-581.
• Marcus GM, Vessey J, Jordan MV, et al. Relationship between accurate auscultation of a clinically useful third heart sound and level of experience. Arch Intern Med. 2006.
• Task Force for the Management of Heart Failure of the European Society of Cardiology. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag100.

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com