Guía ESC 2026 de Insuficiencia Cardíaca

La Sociedad Europea de Cardiología publicó en 2026 una nueva guía de insuficiencia cardíaca que no es una actualización de trámite. Cambia la definición de la enfermedad, borra un fenotipo que llevaba cinco años en uso, rebautiza el vocabulario del tratamiento y jubila el término «insuficiencia cardíaca aguda». Si atiende pacientes con IC en consulta, en urgencias o en planta, las categorías con las que venía trabajando ya no coinciden del todo con las del documento vigente.

Abajo tiene primero los cambios que obligan a modificar la práctica, y después el desarrollo del documento siguiendo el mismo orden en que la guía lo presenta.

Puntos clave

• La ICFEr se amplía a toda FEVI menor de 50 %. La IC con fracción de eyección levemente reducida (41 %–49 %) desaparece como categoría; esos pacientes pasan a tratarse con los cuatro pilares.
• La ICFEp exige FEVI ≥ 50 % más evidencia objetiva de alteración estructural o funcional. Ya no basta con «FEVI conservada y disnea».
• «Insuficiencia cardíaca descompensada» sustituye a «insuficiencia cardíaca aguda». La definición pasa a girar sobre la necesidad de modificar el tratamiento, no sobre la velocidad de instauración.
• Nuevo vocabulario: FMT, AMT y GDIT. El viejo «GDMT» indiferenciado se desglosa en terapia médica fundamental, adicional e intervencionista.
• Los ARM suben a Clase I A en todo el espectro de FEVI, junto a los iSGLT2. En ICFEp la FMT son solo esos dos.
• Se adoptan los estadios A–D, alineándose con la guía AHA/ACC/HFSA de 2022.
• Umbrales de NT-proBNP ajustados por edad en el ámbito ambulatorio, para dejar de pedir ecocardiogramas innecesarios en ancianos.

Los cambios más importantes respecto a la guía de 2021

Conviene empezar por el que más pacientes mueve. La ICFEr pasa de FEVI < 40 % a FEVI < 50 %. El argumento del grupo de trabajo es fisiopatológico y pragmático a la vez: los pacientes con FEVI de 41 %–49 % se parecen más a los de FEVI baja que a los de FEVI preservada en etiología, evolución, características clínicas y respuesta al tratamiento. Con ello desaparece la ICFElr y toda esa franja hereda las cuatro familias de la terapia médica fundamental.

FEVI	Clasificación 2026	Clasificación 2021	Consecuencia práctica
< 40 %	ICFEr	ICFEr	Sin cambios en el abordaje
41 %–49 %	ICFEr	ICFElr	Pasa a recibir las cuatro familias de FMT
≥ 50 %	ICFEp	ICFEp	Requiere además evidencia objetiva estructural o funcional

El segundo cambio es de vocabulario, pero ordena el pensamiento. La terapia médica fundamental (FMT) reúne los tratamientos con Clase I para la población general de IC y beneficio convincente en morbilidad o mortalidad: en ICFEr, betabloqueante, IECA/ARNI/ARA-II, ARM e iSGLT2; en ICFEp, ARM e iSGLT2. La terapia médica adicional (AMT) agrupa lo demás —Clase IIa/IIb, o Clase I limitada a síntomas o a subgrupos—. La terapia intervencionista dirigida por guía (GDIT) reúne dispositivos y procedimientos. GDMT queda como paraguas de FMT más AMT.

La utilidad clínica es inmediata: ante un paciente con ICFEr la pregunta deja de ser «¿está con GDMT?» y pasa a ser doble. ¿Tiene las cuatro familias de FMT a la dosis máxima tolerada? ¿Y se ha evaluado si le corresponde AMT o GDIT? Esa separación evita el error de añadir fármacos de segunda línea antes de haber optimizado los cuatro pilares.

Estas son las recomendaciones revisadas con más impacto en la consulta diaria:

Tema	2021	2026
Presión arterial	Tratar la hipertensión para prevenir IC (I A)	Objetivo sistólico < 130 mmHg en hipertensos o estadio B (I A)
ARM	Clase I en ICFEr; IIb C en ICFElr	Clase I A en IC sintomática con independencia de la FEVI
Glucósidos cardíacos	Digoxina puede considerarse (IIb B)	Digoxina o digitoxina deben considerarse con FEVI ≤ 40 % pese a FMT óptima (IIa B1)
TRC frente a estimulación del VD	Recomendada (I A)	Debe considerarse (IIa B1) — baja de clase
Soporte mecánico duradero	Debe considerarse (IIa)	DAVI recomendado en pacientes seleccionados (I C) — sube de clase
Betabloqueantes en FA	Deben considerarse (IIa B)	Primera línea en ICFEr con FA (I C)
Revascularización	Debe considerarse para angina persistente (IIa C)	Recomendada ante angina persistente pese a FMT y antianginosos (I C)
Reparación mitral transcatéter	Debe considerarse (IIa B)	Recomendada en pacientes que cumplen criterios específicos (I B1)
Amiloidosis por transtiretina	Tafamidis en NYHA I–II (I B)	Vutrisirán, tafamidis o acoramidis en NYHA I–III (I A)

Un detalle que explica muchos cambios de nivel de evidencia sin que cambiara la evidencia: todas las recomendaciones se reclasificaron con el sistema revisado de gradación de la ESC. Cuando una recomendación abarca varios desenlaces, la redacción distingue ahora si ambos fueron significativos por separado («y») o si se trataba de un compuesto («o»).

Definición, epidemiología y clasificaciones

La IC se define como un síndrome clínico con signos o síntomas causados por anomalías estructurales o funcionales del corazón que producen presiones intracardíacas elevadas o gasto cardíaco inadecuado, en reposo o durante el ejercicio. Al síntoma subjetivo debe sumarse evidencia objetiva de congestión pulmonar o sistémica de origen cardiogénico. Los asintomáticos quedan fuera: se clasifican como en riesgo (estadio A) o pre-IC (estadio B). La etiología no forma parte de la definición, pero identificarla condiciona tratamiento y pronóstico, y una parte de las causas es reversible.

Las cifras orientan la carga asistencial. La prevalencia en población adulta general es del 1 %–3 %. La incidencia bruta se sitúa entre 2 y 13 casos por 1000 personas-año, desde menos de 1 por 1000 entre los 45 y 54 años hasta más de 12 por 1000 en mayores de 74. La incidencia ajustada por edad ha bajado en las últimas tres décadas, pero en adultos jóvenes se mantiene estable o aumenta, algo que la guía atribuye a más factores de riesgo cardiovascular y a más pacientes con cardiopatía congénita que llegan a la edad adulta.

El pronóstico sigue siendo sombrío: la supervivencia global a 5 años continúa por debajo del 60 %. Casi la mitad de los casos poblacionales corresponde a ICFEp, con pacientes de mayor edad y más frecuentemente mujeres —el registro sueco reporta edad media de inicio de 77 años con 55 % de mujeres, frente a 72 años y 71 % de varones en ICFEr—.

Los estadios se adoptan formalmente: A, en riesgo, con factores de riesgo pero sin anomalías cardíacas; B, pre-IC, con anomalías cardíacas sin síntomas; C, IC sintomática; D, IC avanzada. La guía introduce además el concepto de FEVI mejorada: incremento absoluto de al menos 10 puntos porcentuales alcanzando un valor superior al 40 %. Mejor pronóstico, sí, pero el documento insiste en mantener el tratamiento salvo casos muy seleccionados.

Prevención: estadios A y B

Diabetes, hipertensión, obesidad y tabaquismo explican alrededor del 50 % de todos los eventos de IC a escala poblacional. El gradiente por edad es el dato accionable: del 30 %–40 % en mayores de 75 años hasta el 75 %–80 % en menores de 55. Cuanto más joven el paciente, mayor la fracción de riesgo atribuible a factores modificables y mayor el rendimiento de intervenir temprano.

Las recomendaciones de estadio A con Clase I: control estricto de presión arterial con objetivo sistólico < 130 mmHg; iSGLT2 en DM2 con riesgo de IC o con enfermedad renal crónica; finerenona en DM2 con ERC; y consejo estructurado de estilo de vida, incluyendo desaconsejar cocaína, anfetaminas y esteroides anabolizantes. Con Clase IIa: estatina en alto riesgo o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, y agonistas del receptor de GLP-1 en DM2 con al menos otro factor de riesgo.

En el estadio B se considera que hay disfunción sistólica cuando un paciente asintomático tiene FEVI menor de 50 % sin explicación alternativa. Se recomienda IECA (o ARA-II si hay intolerancia) con FEVI ≤ 40 %, betabloqueante con FEVI < 50 %, y eplerenona tras infarto con FEVI ≤ 40 % en presencia de signos de IC o diabetes.

Un matiz práctico sobre el post-infarto: en pacientes con FEVI preservada tras infarto, el ensayo REDUCE-AMI no mostró diferencias con betabloqueante frente a placebo, lo que argumenta contra su uso rutinario en ese escenario. Un metaanálisis de BETAMI–DANBLOCK y REBOOT-CNIC tampoco encontró diferencias en eventos cardiovasculares mayores.

Diagnóstico de la insuficiencia cardíaca crónica

Ninguna manifestación es por sí sola característica. Entre los signos, los más específicos son la presión venosa yugular elevada, el reflujo hepatoyugular, el tercer ruido y el impulso apical desplazado lateralmente. Entre los síntomas menos típicos la guía incluye la bendopnea —disnea al inclinarse hacia delante—, útil de recordar en el anciano, en quien la presentación suele ser más atípica.

Péptidos natriuréticos ajustados por edad

Aquí está uno de los cambios operativos más útiles. La guía 2021 usaba un umbral único de exclusión de 125 pg/mL para NT-proBNP. El problema es la especificidad en el anciano: más del 75 % de una población sana mayor de 80 años supera ese corte. El documento incorpora ahora los umbrales ajustados por edad del consenso HFA-ESC, derivados del percentil 95 de la cohorte Generation Scotland.

Situación	Umbral de NT-proBNP	Interpretación
Exclusión (umbral único, 2021)	< 125 pg/mL	IC poco probable
Ajustado por edad: < 50 años	≥ 125 pg/mL	IC probable
Ajustado por edad: 50–75 años	≥ 250 pg/mL	IC probable
Ajustado por edad: > 75 años	≥ 500 pg/mL	IC probable
Marcador pronóstico	> 2000 pg/mL	Riesgo doble de hospitalización precoz; ecocardiografía preferentemente en 2 semanas

Dos correcciones que hay que tener presentes al interpretar el resultado. La obesidad baja los péptidos natriuréticos, de modo que un valor dentro del rango de exclusión en un paciente obeso no descarta IC con la misma seguridad. La disfunción renal los eleva, pero eso no justifica dejar de medirlos en el paciente renal. Otras causas de descenso: ascendencia africana, betabloqueantes, ARM, iSGLT2, pericarditis constrictiva.

Estudio inicial y criterios por fenotipo

Con Clase I en todo paciente con sospecha: laboratorio de cribado de comorbilidades, péptidos natriuréticos interpretados según edad y obesidad, ECG de 12 derivaciones, radiografía de tórax y ecocardiograma transtorácico. La novedad de laboratorio es el cociente albúmina/creatinina urinaria, que se incorpora al estudio inicial: puede haber albuminuria grave con TFGe ≥ 90 mL/min/1,73 m², tiene valor pronóstico independiente y es tratable con fármacos que ya usamos en IC. Es un puente directo con el manejo cardiorrenal que desarrolla la guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y renal crónica.

El diagnóstico de ICFEr requiere síntomas o signos actuales o previos más FEVI menor de 50 %. La ICFEp es más exigente y pide tres criterios: síntomas o signos; FEVI ≥ 50 % con la condición de no haber sido previamente < 50 %; y evidencia objetiva de alteración estructural o funcional. Los criterios ecocardiográficos de apoyo son hipertrofia del VI (índice de masa ≥ 95 g/m² en mujer, ≥ 115 g/m² en varón), dilatación auricular izquierda (> 34 mL/m² en ritmo sinusal, > 40 mL/m² en FA), E/e′ > 9 en reposo y presión pulmonar sistólica estimada > 35 mmHg. La probabilidad crece con el número de parámetros alterados.

El documento aconseja un enfoque pragmático para no bloquear el acceso diagnóstico de una población anciana muy numerosa: los sistemas de puntuación complejos han dado resultados contradictorios en el ámbito comunitario y, si se usan, deben servir para elevar la sospecha, no para establecer el diagnóstico. El estudio hemodinámico invasivo con ejercicio queda reservado para la incertidumbre persistente.

Tratamiento farmacológico de la IC crónica

Los ARM y los iSGLT2 se recomiendan en todo paciente sintomático, sea cual sea la FEVI. Ahora bien, hay un matiz que conviene no perder: aunque las reducciones del criterio primario fueron consistentes en todo el rango de FEVI, el componente aislado de mortalidad solo se redujo en ICFEr. En ICFEp el beneficio está impulsado por la reducción de hospitalizaciones.

Sobre los ARM, la evidencia por rango de FEVI no es homogénea. Espironolactona se estudió en distintos rangos, eplerenona solo en ICFEr con FEVI hasta 35 % y finerenona en pacientes con FEVI > 40 %. Finerenona redujo el criterio combinado en FINEARTS-HF; espironolactona no lo logró en el resultado global de TOPCAT. Un metaanálisis sí demostró efecto significativo de los ARM sobre el criterio primario en FEVI > 40 %.

Seguridad con ARM, en cifras concretas: precaución al iniciar con TFGe < 25 mL/min/1,73 m² (rango en el que no se han probado) y con potasio ≥ 5,0 mmol/L. Si el potasio supera 5,5 mEq/L en un paciente que ya recibe ARM, el primer paso es repetir la determinación; después puede estar indicado reducir la dosis o suspender temporalmente, reiniciando cuando la hiperpotasemia se resuelva.

Los cuatro pilares en ICFEr

No hay evidencia que favorezca ninguna secuencia concreta de inicio y titulación. El consenso es que la FMT puede iniciarse conjuntamente, con variaciones individuales, tan pronto como se establece el diagnóstico. Los fármacos deben titularse a las dosis usadas en los ensayos, o a las máximas toleradas.

Sobre el ARNI: en PARADIGM-HF, sacubitrilo-valsartán redujo un 20 % el criterio combinado de muerte cardiovascular u hospitalización por IC frente a enalapril, con mejor calidad de vida, menor caída de la TFGe, menor dosis de diurético de asa y menor riesgo de hiperpotasemia. Puede ser eficaz como tratamiento de novo. Requiere lavado de al menos 36 horas tras el IECA para minimizar el riesgo de angioedema, y cautela con presión sistólica < 100 mmHg, TFGe < 30 mL/min/1,73 m² o potasio > 5,2 mEq/L. La retirada brusca debe evitarse.

Sobre los betabloqueantes: bisoprolol, metoprolol succinato y carvedilol han demostrado reducir la mortalidad en ICFEr. Nebivolol solo redujo el criterio combinado de mortalidad total y hospitalización cardiovascular, un matiz que la propia guía señala en nota al pie. El efecto en ICFEr con fibrilación auricular sigue siendo incierto: un metaanálisis retrospectivo no mostró beneficio en ese subgrupo, y nunca se ha realizado un ensayo específico.

Terapia médica adicional

• Ivabradina (IIa B1): ICFEr sintomática, ritmo sinusal, FEVI ≤ 35 %, frecuencia en reposo > 70 lpm, con el betabloqueante ya a dosis máxima tolerada. En SHIFT solo el 25 % de los pacientes recibía dosis óptimas de betabloqueante, de ahí el orden.
• Glucósidos cardíacos (IIa B1): con FEVI ≤ 40 % pese a FMT óptima. En DIGIT-HF la digitoxina redujo el compuesto de muerte u hospitalización (39,5 % frente a 44,1 %; HR 0,82; p = 0,03), sin reducción significativa de la mortalidad aislada.
• Hidralazina y dinitrato de isosorbida (IIa B2): en pacientes autoidentificados como negros con FEVI ≤ 40 % sobre FMT óptima; IIb C si no toleran ARNI, IECA ni ARA-II.
• Vericiguat (IIb B1): con FEVI < 45 % pese a FMT óptima. VICTORIA fue positivo; el ensayo confirmatorio VICTOR fue neutro para el primario (HR 0,93; IC 95 % 0,83–1,04; p = 0,22).

Titulación y el error más caro

La guía identifica de forma explícita la causa principal de dosificación insuficiente y de suspensión inapropiada de la FMT: la malinterpretación de los cambios en la función renal. Un aumento de creatinina menor del 50 % sobre el basal se considera aceptable mientras la TFGe permanezca por encima de 15 mL/min/1,73 m².

Situación	Conducta según la guía
Infección o enfermedad intercurrente sin compromiso hemodinámico	No reducir ni suspender la FMT
Hipotensión asintomática o tolerable	No reducir ni suspender; reevaluar el diurético
Enfermedad renal crónica	Mantener la FMT
Lesión renal aguda con TFGe < 15 mL/min/1,73 m²	Puede requerir suspensión temporal de ARM, ARNI/IECA/ARA-II e iSGLT2
Hiperpotasemia grave (> 5,5 o > 6 mmol/L)	Reducción temporal o suspensión de ARM y/o ARNI, IECA, ARA-II
Reinicio tras suspensión < 14 días	En general seguro reiniciar a las dosis previamente toleradas

Un punto que resuelve una duda cotidiana: en reducción de riesgo relativo, los componentes de la FMT son igual de eficaces en pacientes con ERC, y como parten de un riesgo basal más alto, la reducción absoluta es incluso mayor. La ERC no es motivo para retirar la FMT; es motivo para vigilarla mejor.

Sobre retirar el tratamiento en quienes mejoran, la evidencia es contradictoria. TRED-HF mostró recaída en el 40 % de los pacientes a los seis meses tras la retirada escalonada; el piloto CATHEDRAL-HF, en población similar, no encontró mayor tasa de recaída. El grupo de trabajo resuelve a favor de mantener: la mejoría de función y biomarcadores refleja remisión, no recuperación.

ICFEp y diuréticos

La FMT de la ICFEp son los iSGLT2 y los ARM. Antes de etiquetar hay que excluir lo que simula el síndrome —miocardiopatía hipertrófica, amiloidosis— y reconocer lo que coexiste con él: enfermedad pulmonar, anemia, obesidad y desacondicionamiento. Sobre el ARNI, PARAGON-HF no alcanzó significación con FEVI ≥ 45 %, pero un metaanálisis con PARADIGM-HF mostró beneficio por debajo del 60 %–65 % de FEVI, de modo que puede considerarse (IIb C) sobre todo en los rangos inferiores.

Los diuréticos de asa reciben Clase I A con dosificación dinámica e individualizada. La regla práctica es la dosis mínima posible para mantener la euvolemia, porque una FMT y una GDIT óptimas se traducen con frecuencia en menor necesidad de diurético. La guía desaconseja el uso crónico de tiazidas en pacientes estables por los trastornos electrolíticos graves que pueden pasar inadvertidos —un terreno donde conviene tener presente el manejo de la hiponatremia en insuficiencia cardíaca—. Sobre quelantes de potasio, no se emiten recomendaciones específicas por insuficiencia de evidencia sobre beneficio clínico.

Dispositivos: desfibrilador y resincronización

El DAI mantiene Clase I A en prevención secundaria y Clase I B1 en ICFEr isquémica sintomática con FEVI ≤ 35 % pese a al menos tres meses de FMT óptima. En etiología no isquémica baja a IIa B1. Dos recomendaciones negativas explícitas: no implantar en prevención primaria dentro de los 40 días posteriores a un infarto (III B1), y no implantar en NYHA IV refractaria salvo candidatura a TRC, asistencia ventricular o trasplante (III C).

Sobre el momento del implante, es razonable esperar tres meses tras la titulación de la FMT. Ese retraso conlleva un riesgo de muerte súbita del 2 %–4 % a los seis meses y de aproximadamente el 7 % al año, cifra que conviene poner sobre la mesa en la decisión compartida.

La TRC mantiene Clase I A con FEVI ≤ 35 %, ritmo sinusal, bloqueo de rama izquierda y QRS ≥ 150 ms. El resto de escenarios queda en IIa o IIb, incluido el descenso de clase en la sustitución de la estimulación del VD. Se mantiene la recomendación negativa (III A) con QRS < 130 ms sin indicación de estimulación por bloqueo AV de alto grado.

La estimulación del área de la rama izquierda se describe como alternativa potencialmente viable cuando el implante de TRC resulta difícil, pero la guía no emite ninguna recomendación por ausencia de ensayos aleatorizados con desenlaces centrados en el paciente. Vale la pena subrayarlo porque en la práctica su uso se ha extendido más rápido que la evidencia.

Insuficiencia cardíaca descompensada

El cambio de nombre no es cosmético. La ICD se define por la aparición aguda o gradual de síntomas o signos lo bastante graves como para requerir atención médica urgente e inicio o intensificación del tratamiento. Puede llevar a ingreso, a una consulta en urgencias o a una visita ambulatoria no programada. La guía separa además dos conceptos que solemos confundir: el empeoramiento de la IC es el deterioro de síntomas o signos como evento en la progresión de la enfermedad; la ICD se define por el requerimiento de modificar el tratamiento.

Las cifras de pronóstico: mortalidad durante el ingreso del 3 %–10 %, al año del 20 %–30 %, a los 5 años superior al 50 %. La rehospitalización al año oscila entre el 35 % y el 44 %. Hasta la mitad de los pacientes con IC requiere intensificación del tratamiento en urgencias o de forma ambulatoria.

Cuatro presentaciones, no una

La guía reconoce cuatro categorías con fisiopatología y velocidad de deterioro distintas, aunque pueden solaparse: descompensación izquierda (la presentación clásica, congestión acumulativa, tratamiento con diuréticos); descompensación derecha aislada (congestión sistémica, exige excluir embolia pulmonar e infarto de VD, abordaje multifacético); edema agudo de pulmón (redistribución de líquido sin sobrecarga total de volumen, suele necesitar vasodilatadores más que dosis altas de diurético); y shock cardiogénico, estratificado con la clasificación SCAI de la A a la E.

Un punto conceptual que la guía subraya: hipoperfusión no es sinónimo de hipotensión. La hipoperfusión con normotensión existe y tiene mejor pronóstico que la forma hipotensiva. El lactato arterial es la mejor medida bioquímica de perfusión tisular inadecuada, con umbral > 2 mmol/L.

Manejo hospitalario en tres fases

La fase 1 (manejo inicial) empieza con frecuencia en el ámbito prehospitalario, con triaje hemodinámico y diagnóstico y tratamiento simultáneos. En pacientes que ya reciben FMT se recomienda continuarla o reintroducirla lo antes posible; no se recomienda suspenderla salvo signos claros de hipoperfusión.

La fase 2 (estabilización) es donde más ha cambiado la práctica. Iniciar ARM, iSGLT2 o ARNI en esta fase es factible y seguro. El abordaje secuencial tradicional se considera subóptimo y consume tiempo: la implementación simultánea de la FMT es más eficaz y debe preferirse. Un enfoque más conservador queda reservado a grupos de alto riesgo: TFGe baja, hipotensión o antecedente de hiperpotasemia.

La fase 3 (prealta y posalta precoz) recoge el legado de STRONG-HF: titulación rápida e intensiva de la FMT antes del alta más visitas estrechas durante las primeras seis semanas, con Clase I B2. La congestión residual se asocia a mal pronóstico y debe evaluarse antes del alta con criterios clínicos, analíticos y de imagen. Los indicadores de seguridad para guiar la titulación son sencillos: presión arterial, frecuencia cardíaca, creatinina, potasio y NT-proBNP.

Descongestión: el algoritmo escalonado

Paso	Actuación
Inicio	Furosemida intravenosa 40 mg si no había exposición previa, o el doble de la dosis oral diaria en usuarios crónicos. Dosis inicial mayor en ERC
Evaluar respuesta	Sodio urinario puntual a las 2 h ≥ 70 mmol/L, o diuresis a las 6 h ≥ 100 mL/h
Si hay respuesta	Repetir cada 12 h hasta descongestión completa. A las 24 h, si la diuresis total es < 3 L y persiste congestión, escalar
Si no hay respuesta	Duplicar la dosis, o añadir acetazolamida intravenosa o hidroclorotiazida ajustada por TFGe. Reevaluar a las 2–6 h
Escalada	Hasta la dosis intravenosa máxima (en general furosemida 600 mg/día; hasta 1000 mg en deterioro renal grave) y añadir diuréticos no de asa
Refractariedad	Considerar ultrafiltración
En paralelo	Inicio y titulación de la FMT; creatinina y electrolitos al menos cada 24 h

Los ensayos que sostienen estos escalones merecen matiz. ADVOR mostró mayor incidencia de descongestión exitosa con acetazolamida. CLOROTIC mostró mayor pérdida de peso con hidroclorotiazida, pero sin modificar la disnea referida y con más empeoramiento renal e hipopotasemia. Ninguno de los dos demostró beneficio sobre desenlaces duros. Con la estrategia guiada por sodio urinario, PUSH-AHF y ENACT-HF lograron mayor natriuresis, pero ningún ensayo ha demostrado hasta ahora beneficio sobre muerte o rehospitalización.

Sobre la creatinina durante la descongestión: las elevaciones pequeñas y transitorias no se asocian a mal pronóstico si se logra la descongestión. Los diuréticos intravenosos deben continuarse hasta la descongestión óptima.

Soporte circulatorio mecánico temporal

Las decisiones deben ser guiadas por un Equipo de Shock multidisciplinario (Clase I C). La bomba de flujo microaxial recibe IIa B1 en pacientes seleccionados con infarto con elevación del ST, disfunción sistólica del VI y sin riesgo de daño cerebral hipóxico, sobre la base de DanGer Shock (HR 0,74 a 180 días). En pacientes no seleccionados con shock por infarto, la recomendación es III B1. El balón de contrapulsación queda en III B1 en pacientes no seleccionados. Con ECLS venoarterial, ECLS-SHOCK no mostró diferencia en mortalidad a 30 días.

Y una recomendación negativa fácil de olvidar en urgencias: no se recomienda el uso rutinario de opiáceos en ICD (III C), salvo dolor o ansiedad grave e intratable, por riesgo de daño.

Insuficiencia cardíaca avanzada

Entre el 5,1 % y el 7,7 % de los pacientes con IC tienen enfermedad avanzada, con mortalidad al año superior al 40 % con tratamiento médico. La definición exige cuatro criterios simultáneos pese a FMT, AMT y GDIT: síntomas graves persistentes (NYHA III–IV); disfunción cardíaca grave; episodios de congestión que requieren diuréticos intravenosos a dosis alta o arritmias malignas con al menos dos visitas no programadas en 12 meses; y deterioro grave de la capacidad de ejercicio.

Lo más accionable de esta sección es la derivación precoz, con Clase I A: consulta con un centro de IC avanzada en pacientes que la padecen o están en riesgo, motivados y sin contraindicaciones absolutas para trasplante o soporte duradero. La implementación de AMT no debe retrasar esa derivación. Para identificar a quién derivar, la guía ofrece dos herramientas: la «regla de los tres» (dos hospitalizaciones por IC en el último año, resistencia diurética, o intolerancia a neurohormonales con síndrome cardiorrenal) y los criterios «I NEED HELP».

El DAVI sube a Clase I C en pacientes seleccionados con ICFEr avanzada pese a FMT y GDIT. Las cifras que respaldan el cambio: en MOMENTUM 3, la supervivencia con dispositivos de levitación magnética completa fue del 79 % a 2 años y del 58,4 % a 5 años, en una población con más del 85 % en perfiles INTERMACS 1–3. La trombosis de bomba se ha vuelto extremadamente rara; las infecciones del cable de alimentación no. El trasplante sigue siendo el tratamiento de referencia, con supervivencia al año del 80 %–90 % y mediana en torno a 12,5 años, limitado sobre todo por la escasez de donantes.

Comorbilidades cardiovasculares

Fibrilación auricular. Todos los pacientes con IC y FA deben recibir FMT, AMT y GDIT óptimas con independencia de la FA. Anticoagulación oral con Clase I A según CHA₂DS₂-VA, con ACOD preferidos sobre antagonistas de la vitamina K salvo estenosis mitral moderada-grave o prótesis mecánica. Los betabloqueantes pasan a primera línea para control de frecuencia en ICFEr estable (I C). No hay evidencia suficiente para respaldar el control del ritmo sobre el de frecuencia. Amiodarona es el antiarrítmico recomendado en ICFEr; propafenona, flecainida y dronedarona deben evitarse.

Arritmias ventriculares. Una carga de extrasístoles ventriculares en torno al 10 % ya precipita riesgo aumentado de IC, y el riesgo crece con cargas mayores: está indicada la evaluación periódica de la FEVI en ese escenario. La ablación puede mejorar la función ventricular.

Síndromes coronarios crónicos. La disfunción microvascular afecta hasta al 80 % de los pacientes con ICFEp. Advertencia práctica: verapamilo y diltiazem no están recomendados en ICFEr por su efecto inotrópico negativo, y el inicio de antianginosos no debe llevar a reducir la FMT. Sobre revascularización, STICH mostró beneficio de supervivencia con cirugía a largo plazo y REVIVED-BCIS2 fue neutro con intervención percutánea; si el Heart Team decide revascularizar en FEVI ≤ 35 % con enfermedad multivaso, la cirugía debe ser la primera elección (IIa B1).

Valvulopatías. La reparación mitral transcatéter borde a borde sube a Clase I B1 en regurgitación mitral secundaria grave persistente, pero con una lista de criterios estricta: FMT optimizada, NYHA ≥ II, hospitalización en el último año o péptidos elevados, FEVI del 20 % al 50 %, diámetro telesistólico del VI ≤ 70 mm, presión pulmonar sistólica ≤ 70 mmHg, ausencia de estadio D y anatomía adecuada. En regurgitación tricuspídea, los tratamientos transcatéter mejoraron la calidad de vida sin reducir muerte ni hospitalización al año.

Comorbilidades no cardiovasculares

Obesidad. El fenotipo de ICFEp relacionado con obesidad tiene alta prevalencia: 30 %–40 % en Europa y 60 %–70 % en Norteamérica. Semaglutida o tirzepatida reciben IIa B1 en IC sintomática con FEVI ≥ 45 % e IMC ≥ 30 kg/m², con independencia del estado diabético. Un detalle técnico útil: el consumo pico de oxígeno ajustado por peso subestima la capacidad de ejercicio en el paciente obeso; para estratificar riesgo debe usarse el ajuste por masa magra.

Diabetes. iSGLT2 en todos los pacientes con IC y DM2, con independencia de la HbA1c. Saxagliptina y glitazonas están contraindicadas por un aumento aproximado del 30 % en hospitalización por IC. Metformina no se recomienda con TFGe < 30 mL/min/1,73 m². Y el mensaje que más se olvida: se recomienda cambiar activamente desde agentes sin seguridad cardiovascular demostrada hacia agentes con beneficio probado.

Enfermedad renal crónica. Del 30 % al 40 % de los pacientes con IC crónica la tiene, hasta el 50 % en ICFEp. Los análisis de subgrupos no encontraron interacción entre efecto del fármaco y función renal: los beneficios de la FMT son similares o mayores en presencia de ERC. En el análisis agrupado de DAPA-HF y DELIVER, incluso los pacientes cuya TFGe cayó por debajo de 25 mL/min/1,73 m² se beneficiaron de mantener la dapagliflozina.

Ferropenia. Hierro intravenoso con Clase I B1 para aliviar síntomas y mejorar calidad de vida en ICFEr sintomática, y IIa B1 para reducir hospitalización. Aquí hay una tensión que conviene conocer: el grupo de trabajo respalda la definición de ferropenia como índice de saturación de transferrina < 20 %, más sensible y específica que la clásica, pero prácticamente todos los ensayos que sustentan las recomendaciones usaron la definición antigua. En anemia sin ferropenia, los agentes estimulantes de la eritropoyesis deben evitarse (RED-HF).

EPOC y trastornos del sueño. Deben preferirse betabloqueantes cardioselectivos —bisoprolol, metoprolol succinato o nebivolol— y las exacerbaciones de EPOC no son motivo para suspenderlos. Los trastornos respiratorios del sueño afectan a más de un tercio de los pacientes con IC. La servoventilación adaptativa queda en IIb C cuando predomina la apnea obstructiva y en III A cuando predomina la central (SERVE-HF), distinción que exige polisomnografía previa.

Otras. La depresión afecta al 20 % de los pacientes y compromete la adherencia; sertralina y escitalopram son seguros, los tricíclicos deben evitarse. Vacunación antigripal y antineumocócica en todos los pacientes. Alopurinol como primera elección para la hiperuricemia crónica. AINE e inhibidores selectivos de la COX-2 no están recomendados.

Manejo multidisciplinario, rehabilitación y seguimiento

Un metaanálisis de 16 ensayos con 3999 pacientes demostró que las clínicas multidisciplinarias de IC reducen las hospitalizaciones frente al cuidado habitual, con beneficio más evidente tras una visita reciente a urgencias o una hospitalización. Los grandes estudios observacionales señalan que uno de los factores más fuertemente asociados a un mejor uso de FMT, AMT y GDIT es el acceso a cardiólogos especialistas.

El entrenamiento físico personalizado recibe Clase I en todos los pacientes estables salvo contraindicaciones, dentro o fuera de un programa de rehabilitación cardíaca, y también en portadores de DAVI. En pacientes con IC descompensada debe considerarse tan pronto como sea seguro (IIa B1). Está contraindicado en angina refractaria o inestable, arritmias de alto grado, IC descompensada, enfermedad tromboembólica activa y condiciones no cardíacas inestables.

En telemonitorización, solo la terapia guiada por sensor de presión de arteria pulmonar tiene respaldo de múltiples ensayos aleatorizados y sube a IIa B1 en NYHA III con hospitalización en los últimos 12 meses. Las modalidades no invasivas quedan en IIb B1. Por último, en IC avanzada se recomienda con Clase I la discusión proactiva sobre trayectoria, objetivos de cuidado y planificación anticipada de decisiones, y el acceso a un equipo integrado de cuidados paliativos.

Condiciones específicas

Embarazo. Se recomienda consejo preconcepcional (I C) y cambiar los betabloqueantes no selectivos por beta1-selectivos —metoprolol, bisoprolol— con vigilancia materna y fetal estrecha (I C). No se recomiendan IECA, ARA-II, ARNI, ARM, ivabradina ni iSGLT2 durante el embarazo (III C).

Amiloidosis cardíaca. Debe sospecharse ante IC con aumento del grosor parietal del VI y banderas rojas, sobre todo en mayores de 65 años: túnel carpiano bilateral, rotura del tendón del bíceps, estenosis del canal lumbar, hipotensión en un paciente antes hipertenso, voltaje del QRS bajo en relación con el grosor del VI, NT-proBNP desproporcionado y strain longitudinal con preservación apical. El tratamiento de la ATTR sube a Clase I A e incorpora tres agentes: vutrisirán (silenciador), tafamidis y acoramidis (estabilizadores), en NYHA I–III. Ningún estudio los comparó entre sí ni evaluó la combinación.

Miocarditis. Menos del 5 % de las causas de IC. Se consideran de alto riesgo los pacientes con ICD, FEVI < 40 %, arritmias con riesgo vital o realce tardío extenso, que pueden requerir biopsia endomiocárdica. Los pacientes con miocarditis e ICFEr deben tratarse empíricamente con FMT; la inmunosupresión rutinaria no está recomendada con FEVI preservada.

Limitaciones y puntos de cautela

Ninguna de estas observaciones invalida la guía, pero conviene tenerlas presentes al aplicarla. Varias las reconoce el propio grupo de trabajo.

• Unidades del BNP en ICD. El umbral de exclusión aparece como «BNP < 100 ng/mL» junto a NT-proBNP y MR-proANP expresados en pg/mL. El corte convencional es 100 pg/mL, mil veces menor. Verifique el protocolo local y las unidades de su laboratorio antes de aplicarlo.
• La ampliación a FEVI < 50 % no arrastra todos los umbrales. DAI, TRC e ivabradina siguen en ≤ 35 %; glucósidos e hidralazina en ≤ 40 %; vericiguat en < 45 %. Un paciente con FEVI del 45 % es ICFEr a efectos de FMT pero no candidato a la mayor parte de la AMT ni de la GDIT. Es probablemente el error de lectura más fácil de cometer con esta guía.
• No hay ensayos exclusivos en FEVI 41 %–49 %. El propio documento lo reconoce: la ampliación se sustenta en subgrupos, metaanálisis y razonamiento fisiopatológico.
• Vericiguat. El ensayo confirmatorio VICTOR fue neutro y la recomendación se mantiene apoyándose en análisis agrupados y en un desenlace secundario.
• Tres recomendaciones con nivel A por criterio del grupo de trabajo, no por evidencia aleatorizada: dosificación dinámica de diuréticos de asa, diuréticos de asa intravenosos en ICD y derivación precoz a centro de IC avanzada. En una de ellas el texto admite que el ensayo nunca se hará por razones éticas.
• ARM en ICFEp. La Clase I A descansa en un metaanálisis que combina esteroideos y no esteroideos; espironolactona no alcanzó el criterio primario en el resultado global de TOPCAT.
• Ferropenia. Se respalda la definición IST < 20 % mientras toda la evidencia procede de ensayos con la definición antigua.
• Eplerenona post-infarto. La narrativa omite el criterio «signos de IC» que sí figura en las tablas de recomendaciones. La formulación de la tabla es la más amplia y coincide con EPHESUS.

Contexto latinoamericano

Esta sección es comentario editorial de MedicinaCardiometabolica.com. No forma parte del documento de la Sociedad Europea de Cardiología ni es atribuible a sus autores.

La guía fue desarrollada para población europea, y eso se nota en lo que no está. La enfermedad de Chagas no aparece entre las causas de IC pese a ser determinante en amplias zonas de Bolivia, Argentina, Brasil, Paraguay, Colombia, Venezuela, México, Perú y América Central. Es una omisión con consecuencias: la miocardiopatía chagásica tiene un perfil arritmogénico y una evolución propia que no se capturan bien con los umbrales de FEVI de esta guía. Tampoco figura la cardiopatía reumática, todavía relevante en varias regiones, ni el efecto de la altitud sobre la circulación pulmonar en poblaciones andinas.

Sobre implementación, hay tres cuellos de botella previsibles. El NT-proBNP tiene disponibilidad limitada en primer nivel y costo por determinación relevante: priorizar su determinación en pacientes con sospecha clínica intermedia, donde de verdad cambia la conducta, rinde más que solicitarlo de rutina. La ecocardiografía concentra listas de espera prolongadas en centros urbanos; ante un NT-proBNP > 2000 pg/mL vale la pena insistir en la ventana de dos semanas que sugiere la guía. Y los cuatro pilares tienen cobertura desigual entre ARNI e iSGLT2 según el sistema de salud: iniciar simultáneamente lo disponible y titular es mejor que esperar a tener el esquema completo.

Conviene además anticipar el impacto presupuestario del cambio de definición. Ampliar la ICFEr a FEVI < 50 % incorpora de golpe a una población considerable de pacientes que antes recibían tratamiento parcial y que ahora son candidatos a cuatro familias de fármacos. En sistemas con financiación limitada, esa expansión requiere planificación, no solo una nota en la historia clínica.

Preguntas frecuentes

¿Sigue existiendo la insuficiencia cardíaca con FEVI levemente reducida?

No. La ICFElr desaparece como categoría en la guía ESC 2026. Los pacientes con FEVI de 41 %–49 % pasan a clasificarse como ICFEr y son candidatos a las cuatro familias de la terapia médica fundamental.

Si un paciente con FEVI del 45 % ahora es ICFEr, ¿le corresponde también DAI?

No. Los umbrales de DAI y TRC siguen en FEVI ≤ 35 %, igual que la ivabradina. Los glucósidos cardíacos y la hidralazina se mantienen en ≤ 40 % y el vericiguat en < 45 %. La nueva definición amplía el acceso a la terapia médica fundamental, no a todas las indicaciones.

¿En qué orden inicio los cuatro pilares?

La guía no establece una secuencia. No hay evidencia que favorezca un orden concreto y el consenso es que pueden iniciarse conjuntamente, con variaciones individuales según la evaluación clínica, tan pronto como se establece el diagnóstico. Luego se titula al menos cada 1–2 semanas.

¿Qué hago si la creatinina sube tras iniciar el tratamiento?

Un aumento menor del 50 % sobre el valor basal se considera aceptable mientras la TFGe permanezca por encima de 15 mL/min/1,73 m². La guía identifica la malinterpretación de estos cambios como la causa principal de dosificación insuficiente y de suspensión inapropiada de la terapia médica fundamental.

¿Puedo retirar el tratamiento si la FEVI se normaliza?

Solo en pacientes muy seleccionados y con recomendación IIb C: asintomáticos, con normalización completa de función y volumen del VI y de los péptidos natriuréticos tras tratar una causa reversible, con vigilancia clínica, analítica y de imagen frecuente. La posición del grupo de trabajo es que la mejoría refleja remisión, no recuperación.

¿Debo suspender el betabloqueante en una exacerbación de EPOC?

No. La guía es explícita: las exacerbaciones de EPOC no deben ser motivo de suspensión del betabloqueante. Se prefieren los cardioselectivos —bisoprolol, metoprolol succinato o nebivolol—. En pacientes con asma sí se requiere más precaución, con inicio a dosis bajas y vigilancia estrecha.

¿Cuándo derivo a un centro de insuficiencia cardíaca avanzada?

Antes de lo que solemos hacerlo. La recomendación es Clase I A para la consulta precoz en pacientes con IC avanzada o en riesgo, motivados y sin contraindicaciones absolutas. Los criterios «I NEED HELP» y la «regla de los tres» ayudan a identificar a quién derivar, y la implementación de terapia médica adicional no debe retrasar la derivación.

Para llevar a la consulta

Si tuviera que quedarse con tres conductas, serían estas. Primero: revise las FEVI entre 41 % y 49 % de su consulta, porque esos pacientes ahora son candidatos a cuatro familias de fármacos y probablemente están recibiendo dos. Segundo: deje de reducir o suspender la terapia médica fundamental por elevaciones pequeñas de creatinina o por hipotensión asintomática, que es el motivo más frecuente de infratratamiento. Tercero: derive antes a los pacientes con IC avanzada, porque es el punto donde la guía sube la recomendación a Clase I A y donde más se puede modificar la trayectoria.

Y una advertencia de seguridad que vale por sí sola: la nueva definición de ICFEr no amplía automáticamente todas las indicaciones. Los umbrales de dispositivos y de terapia adicional conservan los puntos de corte de sus ensayos originales.

Puede complementar esta lectura con el resumen breve sobre la eliminación de la FEVI intermedia y la terapia fundacional, y con la Quinta Definición Universal del Infarto de Miocardio 2026, que comparte con esta guía el terreno de la disfunción ventricular post-infarto.

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Fuente

2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Developed by the task force for the management of heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal (2026) 00, 1–112. DOI: 10.1093/eurheartj/ehag100.

Declaración de conflictos de interés: el Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez declara no tener conflictos de interés. Este documento es un resumen estructurado con fines educativos y no sustituye el juicio clínico ni la lectura del documento original. Verifique la disponibilidad local de fármacos y dispositivos y la normativa regulatoria vigente en su país.