La guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca, presentada el 28 de agosto de 2026 en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología en Múnich y publicada en European Heart Journal, elimina la categoría de fracción de eyección ligeramente reducida. Desde ahora solo existen dos fenotipos: IC con FEVI reducida (<50%) e IC con FEVI preservada (≥50%). Además, los antagonistas del receptor mineralocorticoide pasan a Clase I en todo el espectro de FEVI.
Puntos clave de la guía ESC 2026
- Desaparece la IC-FEmr (FEVI 41-49%). Quedan dos fenotipos: IC-FEr con FEVI <50% e IC-FEp con FEVI ≥50%.
- Los ARM suben a Clase I en IC crónica independientemente de la FEVI, apoyados en FINEARTS-HF (finerenona, rate ratio 0,84; IC 95% 0,74-0,95; p=0,007; NNT 31).
- Semaglutida o tirzepatida en Clase IIa para IC-FEp con obesidad. En SUMMIT la tirzepatida redujo muerte CV o empeoramiento de IC de 15,3% a 9,9% (HR 0,62; IC 95% 0,41-0,95).
- Nueva nomenclatura en tres bloques que sustituye a «GDMT»: terapia médica fundacional, terapia médica adicional y terapia intervencionista dirigida por guías.
- El término «IC aguda» se sustituye por «IC descompensada»: el deterioro es progresivo, no súbito.
- Se adopta una clasificación por estadios A a D, con énfasis explícito en prevención (estadio A) y pre-IC (estadio B).
- Suben de grado: digoxina/digitoxina, soporte circulatorio mecánico duradero y reparación mitral percutánea borde a borde (TEER).
¿Qué cambió en la clasificación de la insuficiencia cardíaca?
El cambio con mayor impacto operativo es la desaparición de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida (IC-FEmr), la franja de FEVI 41-49% que la guía de 2021 había creado. El argumento del grupo de trabajo es directo: esos pacientes comparten fisiopatología con los de FEVI más baja y responden al mismo tratamiento, de modo que mantenerlos en una categoría aparte solo generaba dudas de prescripción y retrasos en la titulación.
| Aspecto | Guía ESC 2021 | Guía ESC 2026 |
|---|---|---|
| Fenotipos por FEVI | Tres: IC-FEr ≤40%, IC-FEmr 41-49%, IC-FEp ≥50% | Dos: IC-FEr <50%, IC-FEp ≥50% |
| Terminología del episodio agudo | Insuficiencia cardíaca aguda | Insuficiencia cardíaca descompensada |
| Nomenclatura del tratamiento | GDMT / «cuatro pilares» | Fundacional, adicional e intervencionista |
| ARM | Clase I solo en IC-FEr | Clase I en IC crónica con cualquier FEVI |
| Incretinas en IC-FEp con obesidad | No contemplado | Clase IIa (semaglutida o tirzepatida) |
| Estructura del documento | Centrada en el paciente sintomático | Estadios A-D, con énfasis en prevención |
El dato accionable para la consulta: un paciente con FEVI de 45% ya no es «intermedio», es IC-FEr y merece las cuatro familias fundacionales tituladas a dosis objetivo, sin la ambigüedad de recomendaciones IIb que arrastraba la versión previa.
¿Qué son la terapia fundacional, adicional e intervencionista?
La guía jubila el término GDMT y lo reemplaza por tres categorías pensadas para envejecer bien: según la profesora asociada Marianna Adamo, del grupo de trabajo, «estos términos están diseñados para ser dinámicos y mantenerse vigentes a medida que se aprueben nuevos fármacos y dispositivos».
| Categoría | Qué incluye | Nivel de evidencia |
|---|---|---|
| Terapia médica fundacional (TMF) | Betabloqueantes, IECA/ARNI, ARM, iSGLT2 | Clase I en población no seleccionada |
| Terapia médica adicional (TMA) | Fármacos con beneficio en subgrupos o solo sintomático | Clase IIa/IIb, o Clase I con beneficio sintomático |
| Terapia intervencionista dirigida por guías | Dispositivos implantables y procedimientos percutáneos | Según indicación específica |
¿Cómo se titulan las cuatro familias fundacionales?
La nomenclatura cambia, pero las moléculas y las dosis objetivo de los ensayos siguen siendo las mismas. La regla práctica no ha variado: iniciar las cuatro familias en semanas, no en meses, a dosis bajas simultáneas, y titular cada 2 semanas según presión arterial, función renal y potasio.
| Familia | Fármaco | Dosis de inicio | Dosis objetivo |
|---|---|---|---|
| ARNI / IECA | Sacubitrilo/valsartán | 24/26 mg c/12 h | 97/103 mg c/12 h |
| ARNI / IECA | Enalapril | 2,5 mg c/12 h | 10-20 mg c/12 h |
| Betabloqueante | Bisoprolol | 1,25 mg/día | 10 mg/día |
| Betabloqueante | Carvedilol | 3,125 mg c/12 h | 25 mg c/12 h (50 mg si >85 kg) |
| ARM esteroideo | Espironolactona | 12,5-25 mg/día | 25-50 mg/día |
| ARM no esteroideo | Finerenona | 20 mg/día (10 mg si TFG <60) | 40 mg/día (20 mg si TFG <60) |
| iSGLT2 | Dapagliflozina o empagliflozina | 10 mg/día | 10 mg/día (dosis única) |
Recuerde que los iSGLT2 no se titulan: 10 mg al día es a la vez dosis de inicio y dosis objetivo. Si busca el detalle del inicio intrahospitalario antes del alta, lo desarrollamos en iSGLT2 en insuficiencia cardíaca aguda: inicio antes del alta.
¿Por qué los ARM pasan a Clase I en todo el espectro de FEVI?
Es probablemente el cambio farmacológico de mayor alcance. Hasta ahora el bloqueo mineralocorticoide era Clase I solo en FEVI reducida; la guía 2026 lo extiende a la insuficiencia cardíaca crónica con cualquier FEVI.
El sustento principal es FINEARTS-HF: 6.001 pacientes con IC sintomática (NYHA II-IV) y FEVI ≥40%, edad media 72 años, FEVI media 53%, 48% con TFG <60. Finerenona redujo el compuesto de eventos totales de IC más muerte cardiovascular con un rate ratio de 0,84 (IC 95% 0,74-0,95; p=0,007), con reducción absoluta de 3,2% (20,8% frente a 24,0%) y NNT de 31.
Precio a vigilar: la hiperpotasemia fue del 14,3% con finerenona frente a 6,9% con placebo, aunque la que requirió hospitalización fue del 0,5% frente a 0,2%. Controle potasio y creatinina a las 1-2 semanas de iniciar o subir dosis, y otra vez al mes.
¿Cuándo indicar semaglutida o tirzepatida en IC-FEp?
La guía incorpora en Clase IIa el uso de semaglutida o tirzepatida en pacientes con FEVI preservada y obesidad. Es el reconocimiento formal de que en este fenotipo la obesidad no es una comorbilidad acompañante sino un mecanismo de enfermedad.
En el ensayo SUMMIT (731 pacientes, IMC medio 38 kg/m², tirzepatida titulada de 2,5 mg hasta un máximo de 15 mg semanales), el desenlace de muerte cardiovascular o empeoramiento de IC ocurrió en 9,9% frente a 15,3% (HR 0,62; IC 95% 0,41-0,95). El empeoramiento de IC bajó de 14,2% a 8,0% (HR 0,54) y las hospitalizaciones por IC de 7,1% a 3,3%. La calidad de vida medida por KCCQ mejoró 6,9 puntos a las 52 semanas y el peso corporal cayó 13,9% frente a 2,2%.
Para el esquema completo del fenotipo preservado puede revisar IC con FE preservada: el esquema que sí funciona.
¿Qué implica pasar de «aguda» a «descompensada»?
No es cosmético. El término «aguda» sugiere un evento súbito e imprevisible; «descompensada» describe lo que realmente ocurre: una función cardíaca que se deteriora de forma progresiva hasta que deja de compensar. La consecuencia clínica es que existe una ventana de días a semanas para intervenir antes del ingreso, y esa ventana se detecta con peso diario, síntomas de congestión y presión venosa yugular, no con el servicio de urgencias.
Dos apoyos prácticos: el manejo práctico de la insuficiencia cardíaca descompensada y la medición de la presión venosa yugular con el umbral de 3 cm, el signo con mejor razón de verosimilitud a pie de cama para congestión.
¿Qué recomendaciones subieron de grado?
- Digoxina y digitoxina en insuficiencia cardíaca crónica: recuperan terreno tras años de descenso. Recuerde el margen terapéutico estrecho y el objetivo de digoxinemia de 0,5-0,9 ng/mL, no más alto.
- Soporte circulatorio mecánico duradero en estadio D, con criterios de derivación más tempranos.
- Reparación mitral percutánea borde a borde (TEER) en insuficiencia mitral secundaria seleccionada.
¿Cambian los umbrales de péptidos natriuréticos?
Los materiales de presentación difundidos durante el congreso no detallan modificaciones en los puntos de corte de péptidos natriuréticos. Hasta confirmar el texto completo en European Heart Journal, siguen operativos los umbrales de descarte de la ESC: NT-proBNP ≥125 pg/mL y BNP ≥35 pg/mL en el contexto ambulatorio, y NT-proBNP ≥300 pg/mL y BNP ≥100 pg/mL en el contexto de descompensación. Verifique este punto en la versión publicada antes de modificar protocolos institucionales.
Contexto latinoamericano
Qué es aplicable mañana y qué no. La reclasificación de FEVI y el cambio de nomenclatura no cuestan nada y pueden aplicarse hoy mismo en primer nivel: revisar la lista de pacientes con FEVI 41-49% y completarles las cuatro familias fundacionales es una intervención de costo cero con impacto en mortalidad.
La espironolactona (genérica, amplia disponibilidad y bajo costo en Perú, Colombia y México) permite cumplir la recomendación Clase I de ARM sin barrera económica; la finerenona, en cambio, sigue siendo de acceso limitado y precio alto en la mayor parte de la región, y su financiamiento suele exigir justificación por nefroprotección. Los iSGLT2 genéricos ya han reducido su precio de forma sustancial en varios países y son hoy la opción fundacional más costo-efectiva del grupo.
La recomendación IIa de incretinas en IC-FEp con obesidad es, por ahora, de aplicación selectiva: el costo mensual de semaglutida o tirzepatida está fuera del alcance de la mayoría de pacientes del sistema público. Priorice el fenotipo de SUMMIT (IMC alto con congestión recurrente) cuando exista capacidad de pago o cobertura.
Preguntas frecuentes
¿Qué FEVI define insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida en 2026?
Una FEVI menor de 50%. La guía ESC 2026 eliminó la franja intermedia de 41-49%, de modo que todo paciente por debajo de 50% se clasifica y se trata como IC-FEr.
¿Desapareció la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ligeramente reducida?
Sí. La categoría IC-FEmr (FEVI 41-49%) fue eliminada porque comparte fisiopatología y respuesta al tratamiento con la FEVI reducida.
¿Se puede dar espironolactona en insuficiencia cardíaca con FEVI preservada?
La guía 2026 recomienda ARM en Clase I en IC crónica con cualquier FEVI. La evidencia más robusta en el rango ≥40% procede de finerenona (FINEARTS-HF); con espironolactona la evidencia en FEVI preservada es más débil. Controle potasio y función renal en ambos casos.
¿Qué significa terapia médica fundacional?
Es el nuevo nombre de lo que veníamos llamando «los cuatro pilares» o GDMT: betabloqueante, IECA o ARNI, ARM e iSGLT2, todos con recomendación Clase I en población no seleccionada.
¿Cuándo se publicó la guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca?
El 28 de agosto de 2026, durante el Congreso ESC 2026 de Múnich, con publicación simultánea en European Heart Journal. El grupo de trabajo, presidido por el profesor Lars Køber, reunió a 22 expertos internacionales.
¿Qué otras guías presentó la ESC en 2026?
Junto a la de insuficiencia cardíaca se presentaron las guías de rehabilitación cardiaca y de manejo conjunto de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica, además de la Quinta Definición Universal del Infarto de Miocardio.
Conclusión: tres acciones para el lunes
- Reclasifique. Filtre en su consulta los pacientes con FEVI 41-49%: dejan de ser un grupo intermedio y pasan a IC-FEr, con indicación plena de las cuatro familias fundacionales.
- Añada el ARM donde faltaba. Si tiene pacientes con FEVI ≥50% sin bloqueo mineralocorticoide, ahora hay recomendación Clase I. Programe control de potasio y creatinina a 1-2 semanas.
- Identifique el fenotipo IC-FEp con obesidad. En pacientes con IMC elevado y congestión recurrente, la incretina deja de ser un tratamiento del peso y pasa a ser tratamiento de la insuficiencia cardíaca (Clase IIa).
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Aviso médico. Este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene fines exclusivamente educativos. No sustituye el juicio clínico individual ni la lectura del documento original. Las recomendaciones aquí resumidas proceden de materiales de presentación del Congreso ESC 2026; verifique el texto íntegro publicado en European Heart Journal antes de modificar protocolos institucionales.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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