Frémitos y levantamientos paraesternales: qué palpar

Los frémitos y los levantamientos paraesternales son los dos hallazgos de la palpación precordial que más rápido reordenan una hipótesis diagnóstica, y también los dos que con más frecuencia se pierden cuando el estetoscopio llega antes que la mano. Un frémito convierte un soplo audible en un soplo grado 4/6 o mayor de la escala de Levine, es decir, en un soplo casi siempre orgánico. Un levantamiento paraesternal izquierdo sostenido, en cambio, no habla del ventrículo izquierdo: habla del ventrículo derecho y de la poscarga que lo está sobrecargando. Ambos comparten un perfil operativo idéntico —alta especificidad, sensibilidad mediocre— que conviene tener claro antes de usarlos. Aquí revisamos la técnica paso a paso, los umbrales, las razones de verosimilitud disponibles y los errores que los hacen desaparecer de la consulta.

Puntos clave

• Un frémito palpable define por convención un soplo grado 4/6 en la escala de Levine: por debajo de ese grado, por definición, no hay frémito.
• El levantamiento paraesternal izquierdo sostenido es el signo palpatorio del ventrículo derecho. En hipertensión pulmonar confirmada por cateterismo derecho, su odds ratio diagnóstico agrupado fue 2,78 (IC 95% 1,12-6,89).
• En esa misma revisión sistemática, la ingurgitación yugular >3 cm sobre el ángulo esternal fue el signo más discriminante (DOR 5,90; IC 95% 2,57-13,57) y el P2 palpable no discriminó (DOR <1,0).
• En estenosis aórtica, los hallazgos que mejor confirman severidad no están en el precordio sino en el cuello y en el segundo ruido: S2 disminuido LR+ 10,87 (IC 95% 3,94-30,12) y ascenso carotídeo retardado LR+ 9,04 (IC 95% 3,12-25,44).
• Ningún signo palpatorio descarta enfermedad. El mejor cociente negativo de la exploración en estenosis aórtica corresponde a la ausencia de soplo irradiado al cuello: LR- 0,11 (IC 95% 0,06-0,23).
• Ni el frémito ni el levantamiento tienen LR propias agrupadas en metaanálisis: trátalos como signos confirmatorios de alta especificidad, nunca como pruebas de cribado.

Por qué se produce un frémito y por qué se levanta el paraesternal

Un frémito es turbulencia transmitida. Cuando un chorro atraviesa un orificio estenótico o una comunicación anómala a velocidad suficiente, la energía vibratoria generada deja de ser exclusivamente audible y se vuelve vibración de baja frecuencia palpable en la pared torácica. Por eso el frémito acompaña a los gradientes altos: estenosis aórtica y pulmonar significativas, comunicación interventricular restrictiva, ductus persistente, insuficiencia mitral severa con chorro excéntrico. La piel y el tejido celular subcutáneo actúan como filtro pasa-bajos: la sensibilidad vibratoria de la palma detecta bien frecuencias por debajo de unos 100 Hz, que es exactamente la banda en la que vibran estos chorros.

El levantamiento paraesternal tiene otro origen. El ventrículo derecho ocupa la cara anterior del corazón y se apoya directamente contra el esternón y los cartílagos costales izquierdos tercero a quinto. Cuando se hipertrofia o se dilata por sobrecarga crónica de presión —hipertensión pulmonar de cualquier grupo, estenosis pulmonar, cor pulmonale— o de volumen —insuficiencia tricuspídea, comunicación interauricular—, su contracción desplaza hacia adelante toda la región paraesternal izquierda baja. No es un latido puntual como el de la punta, sino un empuje amplio y sostenido durante toda la sístole. Esa duración es el dato que lo separa de una pulsación hiperdinámica benigna, algo que conviene tener presente al integrar el examen cardiovascular completo con su anatomía de superficie.

¿Cómo se palpan los frémitos y los levantamientos paraesternales?

Se palpan con dos superficies distintas de la mano y en dos tiempos. Los frémitos se buscan con la eminencia hipotenar o la base de los dedos sobre los cuatro focos, en espiración mantenida. El levantamiento paraesternal se busca con el talón de la mano apoyado en el borde esternal izquierdo bajo, valorando si el empuje dura toda la sístole.

Posición del paciente y del examinador

Paciente en decúbito supino a 30-45 grados, torso descubierto, brazos relajados a los lados. Sitúate a la derecha. La habitación debe estar en silencio y las manos tibias: el frío provoca contracción muscular y respiración irregular, y ambas cosas degradan la palpación. Pide respiración tranquila por la boca y reserva las apneas para el momento exacto de cada maniobra.

Búsqueda sistemática de frémitos

Apoya la eminencia hipotenar o la base de los dedos —no las yemas, que están optimizadas para tacto fino y no para vibración— con presión firme pero sin hundir. Recorre los cuatro focos en orden fijo: segundo espacio intercostal derecho (aórtico), segundo izquierdo (pulmonar), borde esternal izquierdo bajo (tricuspídeo) y ápex (mitral). En cada punto mantén la mano tres a cinco segundos en espiración sostenida.

Registra tres cosas de cada frémito: localización, tiempo respecto al ciclo e irradiación. Para el tiempo, palpa simultáneamente el pulso carotídeo con la otra mano: lo que coincide con el ascenso carotídeo es sistólico. Un frémito sistólico en foco aórtico con irradiación a hueco supraesternal y carótidas orienta a estenosis aórtica; en borde esternal izquierdo bajo, a comunicación interventricular; en el ápex, a insuficiencia mitral. Un frémito continuo en región infraclavicular izquierda sugiere ductus arterioso persistente.

Palpación del levantamiento paraesternal

Coloca el talón de la mano sobre el borde esternal izquierdo, entre el tercer y el quinto espacio intercostal, con los dedos apuntando hacia el hombro izquierdo y el codo extendido. Aplica presión suave y observa si tu mano es empujada hacia arriba y hacia afuera. Un levantamiento sostenido durante toda la sístole, que eleva visiblemente la mano, es patológico. La alternativa clásica es apoyar las puntas de los dedos en los espacios paraesternales y ver si se elevan en bloque.

Gradúa la intensidad de forma reproducible: ligero (se percibe pero apenas eleva la mano), moderado (eleva claramente la mano) e intenso (eleva la mano y se ve a distancia). Un impulso paraesternal aislado en un adulto delgado o con tórax excavado puede ser fisiológico; el hallazgo solo cuenta si es sostenido. Este paso va inmediatamente después de localizar el choque de la punta con su técnica de palpación correcta, porque el contraste entre ambos define si el problema es derecho, izquierdo o mixto.

Maniobras que aumentan el rendimiento

Tres maniobras rescatan hallazgos que en decúbito supino pasan desapercibidos. La espiración mantenida acerca el corazón a la pared y es obligatoria en toda la secuencia. El decúbito lateral izquierdo desplaza el ápex hacia la pared y aumenta la detección de frémitos mitrales. La sedestación con inclinación hacia adelante, en espiración, es la posición de elección para los frémitos de base, aórticos y pulmonares. En pacientes con hiperinsuflación o abundante panículo adiposo, considera además la palpación subxifoidea, con el dedo dirigido hacia arriba y hacia atrás en inspiración: es la vía que menos falla para alcanzar el ventrículo derecho en EPOC.

Interpretación de los hallazgos: qué confirma y qué no descarta

La tabla resume lo que hoy puede sostenerse con datos publicados. Una advertencia necesaria: el frémito y el levantamiento paraesternal no han sido metaanalizados con razones de verosimilitud propias, y el metaanálisis de 2023 sobre exploración física en estenosis aórtica analizó cuatro signos, ninguno de ellos palpatorio del precordio. Por eso las cifras de abajo corresponden a los signos vecinos con los que estos hallazgos se integran al pie de cama.

Hallazgo	Significado	LR+	LR-	Comentario
Frémito sistólico en foco aórtico	Soplo grado ≥4/6; gradiente transvalvular alto	No agrupado	No agrupado	Alta especificidad por definición; falta con frecuencia en estenosis severa de bajo flujo
S2 disminuido o ausente	Estenosis aórtica moderada-severa	10,87 (3,94-30,12)	0,44 (0,31-0,61)	6 estudios, 801 pacientes; el mejor confirmador aislado
Ascenso carotídeo retardado (parvus et tardus)	Estenosis aórtica moderada-severa	9,04 (3,12-25,44)	0,46 (0,30-0,71)	6 estudios, 815 pacientes; muy dependiente del observador
Soplo sistólico irradiado al cuello	Estenosis aórtica moderada-severa	2,69 (1,48-4,89)	0,11 (0,06-0,23)	Su ausencia es lo útil: hace muy improbable la severidad
Levantamiento paraesternal izquierdo sostenido	Sobrecarga del ventrículo derecho / hipertensión pulmonar	DOR 2,78 (1,12-6,89)	No agrupado	4 estudios frente a cateterismo derecho; discrimina poco de forma aislada
Ingurgitación yugular >3 cm sobre el ángulo esternal	Hipertensión pulmonar / congestión derecha	DOR 5,90 (2,57-13,57)	No agrupado	El signo más discriminante de la exploración en hipertensión pulmonar
P2 palpable	Hipertensión pulmonar	DOR <1,0	No agrupado	No discrimina; abandonar como criterio aislado

La lectura práctica es doble. Primero: si palpas un frémito, has documentado un soplo orgánico y el ecocardiograma deja de ser opcional. Segundo: si no palpas nada, no has descartado nada. En la estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente el frémito desaparece precisamente cuando el paciente está peor, y en hipertensión pulmonar avanzada con tórax hiperinsuflado el levantamiento puede ser inaccesible. Combinar el levantamiento con la medición de la presión venosa yugular y su umbral de 3 cm rinde bastante más que cualquiera de los dos por separado.

Errores frecuentes

• Palpar con las yemas de los dedos. Detectan tacto fino, no vibración de baja frecuencia. Los frémitos se buscan con la eminencia hipotenar o la base de los dedos.
• Palpar en inspiración o con respiración libre. Sin espiración mantenida el pulmón se interpone y el frémito de base desaparece.
• Llamar levantamiento a cualquier pulsación paraesternal. Solo cuenta si es sostenido durante toda la sístole; una pulsación breve en un paciente delgado o taquicárdico no lo es.
• Confundir un levantamiento paraesternal con un ápex desplazado. En dilatación ventricular izquierda marcada el ápex puede alcanzar la zona paraesternal; palpar ambos puntos a la vez con las dos manos resuelve la duda.
• Interpretar la ausencia de frémito como ausencia de valvulopatía significativa. Es el error de razonamiento más costoso de todo el capítulo.
• Omitir la palpación porque el ecocardiograma ya está pedido. El hallazgo palpatorio cambia la urgencia con la que ese estudio se realiza, no solo si se realiza.

Caso clínico: disnea progresiva en paciente con diabetes tipo 2

Varón de 68 años, diabetes tipo 2 de 14 años de evolución, hipertensión y obesidad grado I. Consulta por disnea de esfuerzo progresiva en tres meses y dos episodios de mareo al subir escaleras. Presión arterial 118/76 mmHg, frecuencia cardíaca 82 lpm, saturación 95%.

A la palpación, en sedestación con inclinación anterior y espiración mantenida, se detecta un frémito sistólico en el segundo espacio intercostal derecho con irradiación a hueco supraesternal y carótidas. El ascenso carotídeo es lento y de amplitud reducida. En la auscultación, el segundo ruido es apenas audible en foco aórtico y el soplo es mesosistólico de pico tardío. No hay levantamiento paraesternal ni ingurgitación yugular.

Tres hallazgos independientes apuntan en la misma dirección: frémito (soplo grado ≥4/6), S2 disminuido (LR+ 10,87) y ascenso carotídeo retardado (LR+ 9,04). Con una probabilidad pretest ya elevada por edad y síntomas, la probabilidad postest de estenosis aórtica moderada-severa basta para solicitar ecocardiograma transtorácico preferente y suspender cualquier plan de esfuerzo. El estudio confirmó un área valvular de 0,8 cm² con gradiente medio de 46 mmHg. La ausencia de levantamiento paraesternal y de ingurgitación yugular fue coherente con un ventrículo derecho aún no comprometido; el manejo habría sido distinto de haber aparecido congestión derecha, escenario en el que el tratamiento se aproxima al de la insuficiencia cardíaca aguda con iSGLT2 antes del alta.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un frémito en el foco aórtico?

Significa que el soplo es de grado 4/6 o mayor y que existe un gradiente transvalvular alto. En un adulto orienta a estenosis aórtica significativa, sobre todo si se irradia a carótidas y se acompaña de ascenso carotídeo retardado. Obliga a solicitar ecocardiograma; su ausencia, en cambio, no descarta severidad.

¿Qué indica un levantamiento paraesternal izquierdo?

Indica sobrecarga del ventrículo derecho, por presión o por volumen. Las causas más frecuentes son hipertensión pulmonar de cualquier grupo, cor pulmonale, estenosis pulmonar, insuficiencia tricuspídea y comunicación interauricular. Frente a cateterismo derecho su odds ratio diagnóstico agrupado fue 2,78 (IC 95% 1,12-6,89): confirma cuando está presente, pero discrimina poco aislado.

¿Un soplo con frémito siempre es patológico?

En la práctica clínica del adulto, sí. Por convención un frémito corresponde a un soplo grado 4/6 o superior en la escala de Levine, y los soplos funcionales o inocentes rara vez superan el grado 3/6. Todo soplo acompañado de frémito debe estudiarse con ecocardiograma, sin excepciones razonables.

¿Se puede palpar el segundo ruido pulmonar?

Puede palparse en el segundo espacio intercostal izquierdo cuando la presión pulmonar está muy elevada, pero su rendimiento es malo. En la revisión sistemática frente a cateterismo derecho el P2 palpable tuvo un odds ratio diagnóstico menor de 1,0, es decir, no discriminó entre pacientes con y sin hipertensión pulmonar. No debe usarse como criterio aislado.

¿Cuánto tiempo añade esta palpación a la consulta?

Menos de un minuto si está protocolizada: cuatro focos con la eminencia hipotenar en espiración mantenida y una posición del talón de la mano en el borde esternal izquierdo bajo. El coste real no es el tiempo, sino el orden: la palpación debe preceder siempre a la auscultación, no seguirla.

Conclusión

Mañana en consulta, cambia el orden. Antes de colgarte el estetoscopio, apoya la eminencia hipotenar en los cuatro focos con el paciente en espiración mantenida y después el talón de la mano en el borde esternal izquierdo bajo, buscando un empuje que dure toda la sístole. Si palpas un frémito, ya tienes un soplo orgánico documentado y una indicación de ecocardiograma. Si palpas un levantamiento sostenido, deja de pensar solo en el ventrículo izquierdo y mide la presión venosa yugular en el mismo acto. Y si no palpas nada, escríbelo así en la historia —sin frémitos ni levantamientos—, sabiendo que eso no descarta nada y que la decisión seguirá dependiendo de la probabilidad pretest y del resto de la exploración.

Referencias

• Bhat A. Physical Examination for the Detection of Pulmonary Hypertension: A Systematic Review. Cureus. 2021;13(9):e18020.
• Bedside Physical Examination for the Diagnosis of Aortic Stenosis: A Systematic Review and Meta-analysis. CJC Open. 2023.
• Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2025;46(44):4635.
• Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. European Heart Journal. 2022;43(38):3618.
• Etchells E, Bell C, Robb K. Does This Patient Have an Abnormal Systolic Murmur? JAMA, serie The Rational Clinical Examination. 1997;277(7):564-571.
• Stanford Medicine 25. Precordial Movements in the Cardiac Exam. Stanford University School of Medicine.

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com