Los iSGLT2 en insuficiencia cardíaca aguda llevan años atrapados entre dos fuerzas opuestas: la evidencia contundente en insuficiencia cardíaca crónica, que les valió recomendación clase I, y el miedo a la lesión renal aguda, la hipotensión y la cetoacidosis cuando el paciente todavía está congestivo y con diurético intravenoso. Un metaanálisis publicado en Journal of the American Heart Association por Cherbi y colaboradores reúne 7 ensayos aleatorizados y 2.320 pacientes para responder la pregunta que importa en la sala: ¿conviene iniciar el inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 durante el ingreso, o esperar a la consulta ambulatoria? Aquí van los números, y también las tres cosas que el resumen del artículo no dice.
Puntos clave
- Siete ensayos aleatorizados, 2.320 pacientes, seguimiento medio ponderado de 175,4 días. Es el metaanálisis más grande sobre inicio precoz de iSGLT2 en insuficiencia cardíaca aguda.
- Muerte por cualquier causa: OR 0,71 (IC 95 %: 0,55–0,92), con heterogeneidad nula (I² = 0 %) e intervalo de predicción 0,55–0,98.
- Rehospitalización por IC: OR 0,73 (IC 95 %: 0,57–0,94).
- El análisis restringido a inicio antes del alta mostró un efecto mayor sobre mortalidad (OR 0,52; IC 95 %: 0,40–0,68), pero en ese mismo subgrupo la rehospitalización perdió significación (OR 0,90; IC 95 %: 0,56–1,43).
- Sin diferencias significativas en lesión renal aguda, cetoacidosis, infección urinaria, hipotensión ni hipoglucemia — aunque los propios autores advierten que la potencia fue insuficiente para descartar daño.
- Dos análisis de sensibilidad —inicio en las primeras 24 horas y exclusión de los ensayos abiertos— no alcanzaron significación para ningún desenlace. Es el dato que más debería moderar el entusiasmo.
Por qué el alta hospitalaria es el momento crítico
La insuficiencia cardíaca aguda mantiene una mortalidad intrahospitalaria del 5 % al 10 % y una mortalidad al año tras el alta del 25 % al 30 %. Sobre esa base, hay un hallazgo epidemiológico que cambia la forma de pensar el ingreso: no iniciar el tratamiento médico dirigido por guías al alta de una hospitalización por IC se asocia con un riesgo sustancial de que ese tratamiento nunca llegue a iniciarse en los seguimientos posteriores, o de que se inicie con retraso significativo y con aumento de la mortalidad.
Dicho de otro modo, la decisión de «lo dejamos para la consulta» no es una postergación neutra. Es, con frecuencia, una renuncia. Y a la inversa, la supervivencia mejora de forma proporcional al número de pilares del tratamiento que se logran introducir.
El obstáculo, según los propios autores, no es conceptual sino emocional: tanto en informes americanos como europeos, lo que frena a los médicos a introducir y titular el tratamiento es el temor a los efectos adversos —lesión renal aguda, hipotensión, cetoacidosis— precisamente en el momento en que el paciente parece más frágil.
Qué ensayos entraron y con qué dosis
De 11.491 referencias, 30 pasaron a lectura completa y 7 quedaron incluidos. Cinco fueron doble ciego controlados con placebo y dos abiertos; cuatro multicéntricos y tres unicéntricos.
| Ensayo | Año / n | Fármaco y dosis diaria | Momento de inicio |
|---|---|---|---|
| EMPA-RESPONSE-AHF | 2020 / 80 | Empagliflozina 10 mg | <24 h de la presentación |
| SOLOIST-WHF | 2021 / 1.222 | Sotagliflozina 200 mg × 2 semanas → 400 mg | Antes del alta o <3 días tras el alta |
| EMPULSE | 2022 / 530 | Empagliflozina 10 mg | Entre 24 h y 5 días del ingreso, antes del alta |
| Charaya y cols. | 2022 / 102 | Empagliflozina 10 mg | <24 h de la presentación |
| EMPAG-HF | 2022 / 60 | Empagliflozina 25 mg | <12 h de la hospitalización |
| DAPA-RESPONSE-AHF | 2023 / 87 | Dapagliflozina 10 mg | <24 h de la presentación |
| DICTATE-AHF | 2024 / 240 | Dapagliflozina 10 mg | <24 h de la presentación |
Dos observaciones sobre esta tabla. La primera: EMPAG-HF usó empagliflozina 25 mg, el doble de la dosis del resto de ensayos con empagliflozina, en el estudio más pequeño de todos (60 pacientes). No es una dosis que convenga extrapolar. La segunda: SOLOIST-WHF aportó 1.222 de los 2.320 pacientes, es decir, más de la mitad de la muestra, y tiene tres particularidades —incluyó solo diabéticos, usó sotagliflozina (un inhibidor dual SGLT1/SGLT2 con escalada de dosis) y en el 51,2 % de su cohorte la primera dosis se dio después del alta—.
El detalle que casi nadie menciona: los desenlaces primarios originales
Este punto condiciona toda la lectura y no aparece en el resumen del artículo. Los desenlaces primarios de los ensayos incluidos fueron, en su mayoría, marcadores intermedios de descongestión o función renal, no eventos duros:
- EMPA-RESPONSE-AHF: escala visual de disnea, respuesta diurética, estancia, NT-proBNP
- Charaya y cols.: deterioro de función renal (creatinina ≥0,3 mg/dL en 48 h)
- EMPAG-HF: diuresis total sumada en 5 días
- DAPA-RESPONSE-AHF y DICTATE-AHF: cambio de peso y disnea
Solo SOLOIST-WHF y EMPULSE tuvieron desenlaces primarios clínicos duros. La muerte por cualquier causa y la rehospitalización figuraban como desenlaces secundarios en el resto, es decir, análisis para los que esos estudios no estaban dimensionados. El metaanálisis los agrega y gana potencia, que es exactamente para lo que sirve un metaanálisis, pero conviene saber de dónde salen los números.
Eficacia: los números que sostienen la recomendación
| Desenlace | OR (IC 95 %) | Heterogeneidad | Intervalo de predicción |
|---|---|---|---|
| Muerte por cualquier causa | 0,71 (0,55–0,92) | I² = 0 % | 0,55–0,98 |
| Rehospitalización por IC | 0,73 (0,57–0,94) | I² = 0 % | 0,58–0,93 |
| Muerte CV o eventos de IC | 0,52 (0,13–2,13) | I² = 5 % | Solo 2 estudios |
El intervalo de predicción merece una explicación, porque es lo que distingue un metaanálisis bien reportado de uno perezoso. El IC del 95 % describe la incertidumbre sobre el efecto medio; el intervalo de predicción describe el rango de efectos verdaderos plausibles en un futuro estudio similar. Para mortalidad fue 0,55–0,98: incluso en el escenario menos favorable el efecto seguiría siendo de beneficio, aunque rozando la neutralidad. Es tranquilizador respecto de la consistencia, dentro de los límites de solo siete ensayos.
El compuesto de muerte cardiovascular o eventos de IC merece un asterisco grande: con solo 2 estudios, pasa de no significativo con efectos aleatorios (0,13–2,13) a fuertemente significativo con efectos fijos (0,42–0,64), con el mismo punto estimado de 0,52. La conclusión sobre ese desenlace depende por completo del modelo estadístico elegido. No es un hallazgo sobre el que apoyarse.
Seguridad: ausencia de evidencia, no evidencia de ausencia
| Desenlace de seguridad | OR (IC 95 %) | Intervalo de predicción |
|---|---|---|
| Lesión renal aguda | 1,05 (0,51–2,19) | 0,34–3,22 |
| Hipoglucemia | 1,25 (0,79–1,99) | 0,77–2,04 |
| Hipotensión | 1,12 (0,71–1,77) | 0,74–1,70 |
| Cetoacidosis | 0,69 (0,35–1,39) | 0,24–5,89 |
| Infección urinaria | 0,82 (0,59–1,12) | 0,54–1,23 |
Ninguna diferencia estadísticamente significativa. Pero la frase de los autores es literal y conviene citarla: los desenlaces de seguridad no pudieron determinarse de manera útil por la baja tasa de eventos, con intervalos que abarcan desde el beneficio hasta el daño.
Mira el intervalo de predicción de la cetoacidosis: 0,24–5,89. Es compatible tanto con una reducción del 76 % como con un aumento de casi seis veces. Este metaanálisis no demuestra seguridad; muestra que no tiene potencia para descartar daño. Es una distinción que en la sala importa, porque justifica mantener la vigilancia sin justificar la parálisis.
La lesión renal aguda merece mención aparte: fue el único desenlace con heterogeneidad sustancial (I² = 50 %), en parte porque las definiciones fueron inconsistentes entre ensayos —algunos usaron descenso de la TFG estimada bajo un umbral, otros un umbral de aumento de creatinina—. Es el mismo problema conceptual que discutimos a propósito del síndrome cardiorrenal y la creatinina que sube con la diuresis: un ascenso de creatinina durante la descongestión no significa lo mismo que una lesión renal establecida.
Dónde el resultado se sostiene y dónde no
Aquí está, en mi opinión, el contenido más valioso del artículo, y el que suele quedar sepultado en el material suplementario.
Se sostiene con el modelo de efectos fijos (mortalidad OR 0,73; IC 0,55–0,97), al restringir a los pacientes que iniciaron antes del alta (OR 0,52; IC 0,40–0,68) y al estandarizar por persona-año para corregir las distintas duraciones de seguimiento.
No se sostiene en dos escenarios. Primero, al restringir a los 5 ensayos con inicio dentro de las primeras 24 horas. Segundo, al excluir los dos ensayos abiertos (342 pacientes). En ambos casos, ningún desenlace de eficacia ni de seguridad alcanzó significación estadística.
Los autores lo atribuyen a pérdida de potencia más que a sesgo, argumentando que los desenlaces eran objetivos —muerte y hospitalización, con definiciones estandarizadas— y que no se hallaron ensayos no publicados en ClinicalTrials.gov. Es un argumento plausible. También es, estrictamente, no verificable con los datos disponibles. La lectura honesta es que el beneficio se sostiene para el inicio antes del alta, no para el inicio ultraprecoz.
Lista de verificación antes de prescribir
La recomendación operativa es iniciar el iSGLT2 lo antes posible respetando los criterios de los estudios. Traducidos a una verificación previa:
| Verificar | Criterio en los ensayos |
|---|---|
| Función renal | Todos excluyeron TFG estimada <20–30 mL/min (EMPULSE <20; DICTATE-AHF <25; el resto <30) |
| Estabilidad hemodinámica | Shock cardiogénico excluido en 5 de 7 ensayos; DICTATE-AHF excluyó PAS <90 mmHg; EMPAG-HF excluyó inotrópicos, vasopresores y ventilación mecánica |
| Causa de la disnea | La mayoría excluyó disnea no atribuible primariamente a sobrecarga de volumen; EMPAG-HF excluyó la IC aguda «seca» |
| Diabetes tipo 1 | Criterio de exclusión en todos los ensayos que lo especificaron |
| Antecedente de cetoacidosis | Excluido en EMPA-RESPONSE-AHF, EMPULSE, DAPA-RESPONSE-AHF y DICTATE-AHF |
| Infección urinaria activa / hepatopatía Child-Pugh C | Criterios de exclusión en Charaya y cols. y DICTATE-AHF |
Sobre la fracción de eyección, un matiz importante: ningún ensayo restringió la inclusión por FEVI, pero todos incluyeron predominantemente pacientes con función sistólica reducida o levemente reducida (medias y medianas entre 31 % y 45,6 %). Los autores señalan explícitamente que esto limita la aplicabilidad estricta a la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, donde sugieren enfocar estudios futuros.
Para nuestro contexto
El argumento central —que no iniciar el tratamiento al alta implica que probablemente nunca se inicie— tiene aquí una fuerza adicional. La fragmentación entre el hospital que atiende la descompensación, el primer nivel que recibe al paciente y la consulta de cardiología a la que quizá acceda meses después convierte el alta hospitalaria no en un punto de titulación, sino con frecuencia en la última oportunidad real de intervención documentada. Iniciar antes del alta no es solo una decisión farmacológica: es una decisión sobre la probabilidad de que el paciente reciba alguna vez el tratamiento.
En cuanto al acceso, dapagliflozina y empagliflozina están registradas en la mayoría de países de la región y ya cuentan con genéricos o similares en varios, lo que ha reducido el costo de forma significativa frente al escenario de hace pocos años. Es el mismo movimiento que ha permitido escalar la terapia combinada en enfermedad renal crónica. La sotagliflozina, en cambio, tiene disponibilidad muy limitada o nula aquí, lo cual es relevante porque es la molécula del ensayo que aportó más de la mitad de los pacientes. La barrera real no es la evidencia: es la inclusión del fármaco en el formulario hospitalario y en el petitorio de alta.
El filtro de la función renal también pesa distinto. En poblaciones con alta prevalencia de enfermedad renal crónica —ligada a diabetes, hipertensión y, en algunas zonas, a nefropatía mesoamericana de causa no tradicional— la exclusión por TFG <20–30 mL/min deja fuera a una fracción nada despreciable de quienes ingresan por descompensación. Conviene recordar que la creatinina al ingreso en un paciente congestivo puede no reflejar la función basal: la decisión debería apoyarse en la trayectoria, no en un valor aislado.
Por último, dos medidas de bajo costo que el artículo no menciona y que ganan peso donde el control ambulatorio tras el alta puede demorarse semanas: educar al paciente y su familia sobre signos de depleción de volumen e infección urinaria antes del alta, y advertir sobre la cetoacidosis euglucémica en pacientes con diabetes, un cuadro que puede pasar inadvertido en servicios de urgencia poco familiarizados con estos fármacos.
Para llevar a la consulta
El mensaje defendible de este metaanálisis no es «los iSGLT2 salvan vidas en insuficiencia cardíaca aguda». Es más modesto y más útil: no des de alta a un paciente estabilizado tras una descompensación sin haber iniciado el iSGLT2, si no hay contraindicación. Ese es el escenario donde la evidencia se sostiene con más consistencia (OR 0,52 para mortalidad), donde el fármaco es accesible y donde el costo de no hacerlo —que el tratamiento nunca se inicie— está bien documentado.
Y una advertencia sobre cómo citarlo. La discusión del artículo afirma que la introducción antes del alta reduce la mortalidad «en un 46 %» frente a un «26 %» en la cohorte global. Esas cifras salen de leer los OR (0,52 y 0,71) como reducciones relativas del riesgo, algo que sobreestima el efecto cuando los eventos no son raros. En el resumen y los resultados los autores se limitan correctamente a reportar odds ratios. Conviene hacer lo mismo al transmitirlo.
Preguntas frecuentes
¿Cuándo iniciar el iSGLT2 en insuficiencia cardíaca aguda?
Antes del alta hospitalaria, en el paciente estabilizado. En ese subgrupo la mortalidad por cualquier causa mostró OR 0,52 (IC 95 %: 0,40–0,68). El análisis restringido a los ensayos que iniciaron dentro de las primeras 24 horas no alcanzó significación, así que lo respaldado es no dar el alta sin haberlo iniciado, más que iniciarlo en la primera hora.
¿Es seguro iniciar dapagliflozina o empagliflozina con diurético intravenoso?
No se detectaron diferencias significativas en lesión renal aguda, hipotensión, cetoacidosis, hipoglucemia ni infección urinaria. Pero los autores declaran que estos desenlaces no pudieron determinarse de manera útil por la baja tasa de eventos. La lectura correcta es que no hay señal de alarma, no que la seguridad esté demostrada.
¿Qué dosis se usaron en los ensayos de iSGLT2 en IC aguda?
Empagliflozina 10 mg/día en EMPA-RESPONSE-AHF, EMPULSE y Charaya; empagliflozina 25 mg/día solo en EMPAG-HF (60 pacientes); dapagliflozina 10 mg/día en DAPA-RESPONSE-AHF y DICTATE-AHF; sotagliflozina 200 mg/día durante 2 semanas y luego 400 mg/día en SOLOIST-WHF. Verificar siempre ficha técnica y protocolo local.
¿Sirve igual en pacientes sin diabetes?
La metarregresión no indicó modificación significativa de los desenlaces según el estatus diabético, pero con intervalos amplios por el escaso número de estudios. El propio resumen concluye que el impacto del estatus diabético permanece básicamente desconocido. Recuerda que SOLOIST-WHF, con el 53 % de los pacientes, incluyó exclusivamente diabéticos.
¿Y si el paciente tiene fracción de eyección preservada?
Ningún ensayo restringió la inclusión por FEVI, pero todos incluyeron predominantemente FEVI reducida o levemente reducida, con medias y medianas entre 31 % y 45,6 %. Los autores señalan que esto limita la aplicabilidad estricta a la fracción de eyección preservada, población en la que sugieren enfocar estudios futuros.
📩 Suscríbete para descargar el resumen ampliado en PDF y acceder al artículo original.
- Colección de libros de medicina — Acceso a una colección de aproximadamente 18 GB de libros médicos para consulta y estudio.
- Resumen de artículos científicos, papers y ensayos clínicos — Resúmenes prácticos acompañados del artículo original, para revisar evidencia médica de forma rápida y ordenada.
- Directorio de ensayos clínicos organizado por fármaco — Ensayos clasificados por medicamento, con información clave: antecedente, PICO y resultados principales.
Basado en: Cherbi M, Lairez O, Baudry G, Gautier P, Roubille F, Delmas C. Early Initiation of Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitors in Acute Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc. 2025;14:e039105. DOI: 10.1161/JAHA.124.039105. Registro PROSPERO CRD42024556171.
Nota: la sección «Para nuestro contexto» es comentario editorial de MedicinaCardiometabolica.com y no es atribuible a los autores originales. El estudio declara no haber recibido financiación; tres autores declaran honorarios o consultorías con la industria, incluyendo AstraZeneca. Cinco de los siete ensayos incluidos tuvieron patrocinio con participación de la industria.
Revisado por el Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — Medicina Interna. Actualizado en agosto 2026.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez · MedicinaCardiometabolica.com
Descubre más desde Medicina Cardiometabólica
Suscríbete y recibe las últimas entradas en tu correo electrónico.
