Fiebre: patrones térmicos y errores de medición

La fiebre es el signo que más decisiones dispara en urgencias y en sala, y también el que peor medimos. Antes de discutir si el patrón térmico es continuo, remitente o intermitente, conviene aceptar un dato incómodo: los termómetros periféricos identifican menos de dos de cada tres fiebres confirmadas por termometría central. Esa brecha explica buena parte de los diagnósticos tardíos de bacteriemia y de sepsis que después revisamos en comité. En esta entrada repasamos los umbrales vigentes, qué queda en pie de los patrones térmicos clásicos, el valor real de la bradicardia relativa y los errores de medición que conviene desterrar de la consulta.

Puntos clave

• Los termómetros periféricos (timpánico, temporal, axilar y oral) tienen una sensibilidad agrupada del 64 % (IC 95 %: 55–72) y una especificidad del 96 % (IC 95 %: 93–97) frente a la termometría central: confirman bien, descartan mal (75 estudios, 8.682 pacientes).
• Los límites de concordancia en adultos febriles van de −1,44 °C a +1,46 °C: un rango de casi 3 °C, inaceptable cuando la decisión de cultivar o de antibioticar depende de décimas.
• En pacientes de piel negra, la termometría temporal detectó menos fiebre que la oral: OR 0,74 (IC 95 %: 0,61–0,90), frente a OR 1,07 (IC 95 %: 0,89–1,29) en pacientes blancos. En la primera hora de estancia la diferencia se acentúa (OR 0,54; IC 95 %: 0,37–0,79).
• La bradicardia relativa (signo de Faget) en fiebre entérica del viajero rinde LR+ 1,72 (IC 95 %: 1,39–2,13) y LR− 0,25 (IC 95 %: 0,11–0,59): su ausencia informa más que su presencia.
• En el adulto mayor institucionalizado, la IDSA define fiebre con una temperatura oral única >37,8 °C, temperaturas orales repetidas >37,2 °C (o rectales >37,5 °C), o un ascenso >1,1 °C sobre la basal del paciente.
• La temperatura corporal poblacional ha descendido de forma monótona 0,03 °C por década de nacimiento desde mediados del siglo XIX: los 37 °C de Wunderlich dejaron de ser el punto de referencia.
• En el paciente crítico, la fiebre aparece en el 28 % al 88 % de los adultos ingresados en UCI según la definición que se emplee: el umbral no es un detalle semántico, cambia la epidemiología.

¿Por qué sube la temperatura corporal en la fiebre?

La fiebre es un ascenso regulado del punto de ajuste hipotalámico. Pirógenos exógenos inducen citocinas (IL-1, IL-6, TNF-α) que, vía prostaglandina E2 en el área preóptica, elevan el set-point. El organismo entonces conserva y genera calor: vasoconstricción cutánea, piloerección y escalofrío. Por eso el paciente tiene frío mientras su temperatura sube.

Esta distinción importa en la cabecera. En la hipertermia —golpe de calor, síndrome neuroléptico maligno, hipertermia maligna, toxicidad serotoninérgica— el set-point permanece normal y el fallo está en la disipación: la piel suele estar caliente y seca o profusamente sudorosa, no hay escalofrío regulado y los antipiréticos no funcionan. Confundir ambas entidades retrasa el enfriamiento activo, que en el golpe de calor es tiempo-dependiente.

El corolario semiológico es que la fiebre no se explora sola: se explora junto a la técnica de medición de la temperatura corporal, el estado de la piel, la frecuencia cardiaca y el nivel de conciencia. Un número aislado en la historia clínica, sin sitio de medición ni hora, es un dato prácticamente inservible.

Cómo medir la temperatura: técnica de exploración paso a paso

Medir bien la temperatura exige tres decisiones explícitas: qué sitio se usa, con qué dispositivo y en qué condiciones. Registre siempre el sitio junto a la cifra («38,2 °C oral», no «38,2 °C»). Sin esa anotación, ni usted ni el colega del siguiente turno pueden interpretar una curva térmica ni comparar mediciones sucesivas.

1. Elegir el sitio según la consecuencia clínica

Si la temperatura va a cambiar una conducta —tomar hemocultivos, iniciar antibiótico, activar un código de sepsis, ajustar inmunosupresión— la medición periférica no basta. En esos escenarios corresponde una medición central (esofágica, vesical, arteria pulmonar o rectal según disponibilidad). Si la temperatura solo sirve como dato de seguimiento en un paciente estable, un dispositivo periférico bien usado es razonable.

2. Termometría oral

Coloque el sensor en el surco sublingual posterior, a un lado del frenillo, no en la punta de la lengua: la diferencia entre ambos puntos puede superar medio grado. Pida boca cerrada y respiración nasal durante toda la medición. Difiera la toma 15 a 30 minutos tras ingerir líquidos fríos o calientes, fumar o masticar chicle. No es fiable en el paciente taquipneico, con oxígeno por máscara, agitado o incapaz de cooperar.

3. Termometría axilar

Es el sitio más usado en el primer nivel de atención latinoamericano y el de peor desempeño. Requiere axila seca, brazo aducido contra el tórax y tiempos de permanencia largos —bastante mayores que los que se respetan en la práctica—. Subestima sistemáticamente la temperatura central y su magnitud de error es variable entre pacientes, por lo que no admite un factor de corrección fijo. Úsela sabiendo que una axilar normal no descarta fiebre.

4. Termometría timpánica y temporal (infrarroja)

En la timpánica, traccione el pabellón hacia atrás y arriba para alinear el conducto, use funda nueva y descarte el oído con cerumen impactado, otitis o el que estuvo apoyado sobre la almohada. En la temporal, la frente debe estar seca, sin sudor, gorro ni apósitos, y el barrido debe ser continuo hasta la región retroauricular. Un ambiente frío o el aire acondicionado dirigido al paciente baja artificialmente ambas lecturas.

5. Documentar la curva, no el número

Registre hora, sitio, dispositivo y toda administración de antipiréticos. Una curva térmica interpretable exige mediciones con el mismo método y a intervalos regulares. Cambiar de axilar a timpánica a mitad de la hospitalización genera «patrones» que son artefactos de instrumentación y no fenómenos biológicos.

Interpretación de la fiebre y sus patrones térmicos: rendimiento diagnóstico

La lectura correcta de un termómetro periférico es asimétrica. Con especificidad del 96 %, una lectura febril es muy difícil de explicar por error del aparato: hay que creerle. Con sensibilidad del 64 %, una lectura normal deja más de un tercio de las fiebres sin detectar: no descarta nada en el paciente con sospecha clínica.

Hallazgo	Significado clínico	LR+	LR−	Comentario
Termómetro periférico que marca fiebre	Fiebre verdadera muy probable	≈16*	—	Derivada de Se 64 % / Sp 96 %. Confirma con solidez
Termómetro periférico normal	No descarta fiebre	—	≈0,38*	Derivada de los mismos datos. Repita o pase a central
Bradicardia relativa (signo de Faget) en fiebre del viajero	Orienta a fiebre entérica	1,72 (1,39–2,13)	0,25 (0,11–0,59)	Su ausencia baja mucho la probabilidad; su presencia apenas la sube
Eosinopenia absoluta (0/µL) en fiebre del viajero	Apoya fiebre entérica	1,63 (1,17–2,27)	0,61 (0,40–0,93)	Complementa la clínica; nunca sustituye el hemocultivo
Ascenso >1,1 °C sobre la basal en el adulto mayor	Fiebre, aunque no alcance 38 °C	No cuantificado	No cuantificado	Criterio IDSA para residentes de larga estancia
Patrón térmico clásico (continuo, remitente, intermitente, recurrente)	Orientación etiológica limitada	No cuantificado	No cuantificado	Antipiréticos y antibióticos precoces distorsionan la curva

Sobre los patrones térmicos conviene ser honesto de colega a colega. La fiebre continua (oscilación diaria menor de 1 °C sin llegar a lo normal), la remitente (oscila más de 1 °C sin normalizarse), la intermitente (retorna a lo normal cada día) y la recurrente (días afebriles intercalados) siguen siendo vocabulario útil para describir y comunicar. Lo que no tienen es un rendimiento diagnóstico cuantificado y reproducible en el paciente contemporáneo, que casi siempre recibe antipiréticos, antibióticos empíricos o ambos antes de que la curva se defina. Úselos como descriptores, no como criterios.

Distinto es el caso de la bradicardia relativa: la disociación entre la temperatura y una frecuencia cardiaca más baja de lo esperado (por cada grado sobre 37 °C se espera un incremento aproximado de 10 lpm). Su rendimiento fue cuantificado en viajeros febriles y el resultado es instructivo: un LR− de 0,25 la convierte en una herramienta razonable para alejarse de la fiebre entérica, mientras que su LR+ de 1,72 apenas mueve la probabilidad postest. Para aplicarla hace falta, antes, medir bien la frecuencia cardiaca con técnica correcta, algo que el monitor no siempre resuelve en presencia de arritmia.

El sesgo por pigmentación cutánea merece un párrafo aparte en nuestra región. La termometría temporal detectó menos episodios febriles en pacientes de piel negra que la oral en el mismo paciente y el mismo momento, con un efecto más marcado en la primera hora de estancia hospitalaria, justo cuando se toman las decisiones de triaje. Es el mismo tipo de sesgo instrumental que ya conocemos en la saturación de oxígeno y su sesgo por pigmentación, y obliga a la misma conducta: ante discordancia clínica, no confíe en el infrarrojo.

Errores frecuentes

• Anotar la cifra sin el sitio ni la hora. Convierte la curva térmica en ruido y hace imposible comparar mediciones entre turnos.
• Tratar la axilar normal como ausencia de fiebre. Con 36 % de falsos negativos globales para los métodos periféricos, una lectura normal no cancela una sospecha clínica razonable.
• Aplicar «factores de corrección» mentales (sumar 0,5 °C a la axilar). El error individual es variable y no se corrige con una constante.
• Usar el umbral de 38 °C en el adulto mayor. Buena parte de las infecciones graves del anciano cursan con temperaturas por debajo de ese punto; el criterio útil es el ascenso sobre su propia basal.
• Cambiar de dispositivo a mitad de la hospitalización y luego interpretar la curva resultante como si fuera un patrón biológico.
• Confundir fiebre con hipertermia. Insistir con antipiréticos en un golpe de calor o en un síndrome neuroléptico maligno retrasa el enfriamiento activo, que es la intervención que salva.

Caso clínico

Varón de 68 años con diabetes tipo 2 de 15 años de evolución, HbA1c 9,4 %, en tratamiento con metformina e insulina glargina. Consulta por malestar general y decaimiento de 48 horas. En triaje, termómetro temporal: 37,1 °C. Frecuencia cardiaca 104 lpm, presión arterial 108/62 mmHg, frecuencia respiratoria 24 rpm. Al no registrarse fiebre, se le ubica en el circuito de baja prioridad.

El residente que lo evalúa dos horas después repite la temperatura por vía oral con técnica correcta: 38,4 °C. Reinterpretado el cuadro, la taquipnea y la taquicardia dejan de parecer inespecíficas. Se toman hemocultivos, glucemia (342 mg/dL), gasometría y cetonemia, y se descubre una úlcera plantar profunda en el primer metatarsiano derecho que el paciente no había mencionado por ser indolora —neuropatía establecida—. Ingresa con diagnóstico de pie diabético infectado y descompensación hiperglucémica.

Dos lecciones. La primera: la lectura temporal normal no descartaba nada, y en este paciente el ascenso sobre su basal ya cumplía criterio de fiebre antes de alcanzar los 38 °C. La segunda: la fiebre en el paciente cardiometabólico obliga a desvestir los pies. Un tamizaje estructurado de pie diabético con monofilamento en la consulta previa habría detectado la neuropatía, y la vigilancia de la descompensación hiperglucémica aguda en urgencias habría acortado el tiempo hasta el antibiótico.

Preguntas frecuentes

¿Qué temperatura se considera fiebre en un adulto?

El umbral operativo más difundido en adultos es 38,0 °C por termometría central. El valor no es universal: depende del sitio de medición, de la hora del día y de la basal individual. En el adulto mayor y en el inmunosuprimido, exigir 38 °C pierde sensibilidad y conviene usar el ascenso sobre la basal propia del paciente.

¿Es confiable el termómetro de frente o temporal?

Es confiable cuando marca fiebre y poco confiable cuando no la marca. Comparte la sensibilidad limitada de todos los métodos periféricos y, además, detectó menos fiebre que la termometría oral en pacientes de piel negra (OR 0,74; IC 95 %: 0,61–0,90). Ante sospecha clínica y lectura normal, repita por otra vía.

¿Qué significa la bradicardia relativa o signo de Faget?

Es una frecuencia cardiaca más baja de lo esperado para el nivel térmico. Clásicamente se asocia a fiebre tifoidea, legionelosis, brucelosis, fiebre amarilla y algunas fiebres por fármacos. En viajeros febriles rinde LR+ 1,72 y LR− 0,25: su ausencia aleja el diagnóstico de fiebre entérica bastante más de lo que su presencia lo acerca.

¿Sirven todavía los patrones térmicos clásicos?

Sirven como vocabulario descriptivo compartido, no como criterio diagnóstico. Carecen de razones de verosimilitud publicadas y reproducibles, y en la práctica actual quedan distorsionados por antipiréticos y antibióticos empíricos administrados antes de que la curva se defina. Descríbalos, comuníquelos, pero no base una decisión terapéutica en ellos.

¿Cómo se define fiebre en el adulto mayor?

La IDSA propone, para residentes de instituciones de larga estancia, cualquiera de estos criterios: temperatura oral única mayor de 37,8 °C, temperaturas orales repetidas mayores de 37,2 °C (o rectales mayores de 37,5 °C), o un ascenso mayor de 1,1 °C sobre la temperatura basal del paciente. Este último es el más útil en la práctica.

Conclusión

Mañana en la consulta, tres cambios concretos. Primero: anote siempre el sitio y la hora junto a la cifra, y no cambie de dispositivo a mitad de un seguimiento. Segundo: trate la lectura periférica normal como lo que es —una prueba con 36 % de falsos negativos— y repita por otra vía, o exija termometría central, cada vez que la temperatura vaya a decidir un hemocultivo o un antibiótico. Tercero: en el adulto mayor y en el paciente cardiometabólico, abandone el umbral rígido de 38 °C y razone sobre el ascenso respecto a la basal del propio paciente. Los patrones térmicos siguen siendo buen lenguaje clínico; la técnica de medición es lo que realmente cambia diagnósticos. Todo esto se apoya en la misma lógica que ordena el resto de la serie: el método clínico basado en evidencia y la semiología clínica como marco para interpretar cualquier signo.

Referencias

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2. Racial Differences in Detection of Fever Using Temporal vs Oral Temperature Measurements. JAMA. 2022 (carta de investigación, 6 de septiembre de 2022). Consultar en JAMA.
3. Matono T, Kutsuna S, Kato Y, et al. Role of classic signs as diagnostic predictors for enteric fever among returned travellers: Relative bradycardia and eosinopenia. PLoS ONE. 2017;12(6):e0179814. Consultar en PLOS ONE.
4. High KP, Bradley SF, Gravenstein S, et al. Clinical Practice Guideline for the Evaluation of Fever and Infection in Older Adult Residents of Long-Term Care Facilities: 2008 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;48(2):149-171. Consultar en Clinical Infectious Diseases.
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6. Society of Critical Care Medicine e Infectious Diseases Society of America. Guidelines for Evaluating New Fever in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2023;51(11):1570-1586. Consultar en IDSA.

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com