Pie diabético: clasificación IWGDF, tamizaje de neuropatía con monofilamento y criterios de derivación urgente

El pie diabético se previene con tres maniobras que caben en cinco minutos de consulta: descalzar al paciente, aplicar el monofilamento de 10 g en tres puntos plantares y palpar los pulsos pedios. Con eso se clasifica el riesgo según el sistema IWGDF, se define cada cuánto revisar ese pie y se identifica al paciente que necesita derivación urgente. Lo que sigue es el algoritmo completo, con umbrales y plazos.

Puntos clave

• Hasta el 34 % de las personas con diabetes desarrollarán una úlcera del pie a lo largo de la vida, y estas úlceras preceden al 80 % de las amputaciones de miembro inferior en diabetes.
• La mortalidad a 5 años tras una úlcera de pie diabético ronda el 30 %; tras una amputación por encima del pie supera el 70 %. La recurrencia de la úlcera es del 42 % al año y del 65 % a los 5 años.
• El monofilamento de 10 g aplicado en al menos 3 puntos por pie tiene una razón de verosimilitud de 11 a 16 para ulceración cuando la sensibilidad está ausente. Es la maniobra con mejor rendimiento por costo de toda la consulta.
• La estratificación IWGDF define la frecuencia de revisión: categoría 0 anual, 1 cada 6-12 meses, 2 cada 3-6 meses, 3 cada 1-3 meses.
• Un ÍTB <0,9 o >1,3, un índice dedo-brazo <0,7 o una onda Doppler monofásica o ausente indican enfermedad arterial periférica. Presión de dedo <30 mmHg o TcpO₂ <25 mmHg obligan a evaluar revascularización urgente.
• Duración antibiótica según IWGDF/IDSA 2023: infección de partes blandas 1-2 semanas (3-4 si extensa), osteomielitis ~3 semanas si se resecó el hueso y ~6 semanas si no.
• El dispositivo de descarga no removible hasta la rodilla curó el 81,9 % de las úlceras plantares frente al 66,1 % de los removibles.

¿Por qué el pie diabético sigue costando piernas?

Porque el problema no es la úlcera: es el intervalo silencioso que la precede. Unos 18,6 millones de personas en el mundo desarrollan una úlcera de pie diabético cada año. Aproximadamente la mitad de quienes la tienen presentan además enfermedad arterial periférica, y cerca del 20 % terminará en una amputación de miembro inferior.

Los números de pronóstico son los que deberían cambiar la conducta en consulta. La mortalidad a 5 años de una persona con úlcera de pie diabético es de alrededor del 30 %, comparable a la de varios cánceres sólidos, y asciende a más del 70 % tras una amputación por encima del pie. Solo el 30-40 % de las úlceras cicatrizan a las 12 semanas y un 23 % sigue abierta al año. Dicho de otro modo: una úlcera de pie no es una complicación dermatológica, es un marcador de enfermedad sistémica avanzada que exige reevaluar todo el riesgo cardiovascular del paciente, como revisamos en la actualización de los Standards of Care ADA 2026 para diabetes tipo 2.

¿Cómo se clasifica el riesgo de ulceración? El sistema IWGDF

El International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), en su actualización de 2023, estratifica el pie en cuatro categorías a partir de dos variables que se obtienen sin equipos: pérdida de la sensación protectora (PSP) y enfermedad arterial periférica (EAP). La categoría no es un adorno: define la frecuencia de revisión.

Categoría IWGDF	Riesgo	Definición	Frecuencia de revisión
0	Muy bajo	Sin PSP y sin EAP	Una vez al año
1	Bajo	PSP o EAP	Cada 6-12 meses
2	Moderado	PSP + EAP, o PSP + deformidad, o EAP + deformidad	Cada 3-6 meses
3	Alto	PSP o EAP, más uno de: úlcera previa, amputación previa (menor o mayor) o enfermedad renal terminal	Cada 1-3 meses

Dos consecuencias prácticas. Primera: el antecedente de úlcera o amputación salta automáticamente a categoría 3, aunque el pie hoy esté íntegro; ese paciente está en remisión, no curado. Segunda: la enfermedad renal terminal es un criterio propio de categoría 3, de modo que todo paciente en diálisis con neuropatía debe verse cada 1-3 meses.

¿Cómo tamizar la pérdida de sensación protectora?

Monofilamento de 10 g (Semmes-Weinstein 5.07)

Se aplica en al menos tres sitios plantares de cada pie: cabezas del primer, tercer y quinto metatarsiano y talón. El filamento debe colocarse perpendicular a la piel y presionarse hasta que se doble; el contacto dura 1-2 segundos. Nunca sobre callo, úlcera, cicatriz o piel necrótica: ahí el resultado es falso. La sensación protectora se considera ausente con 2 de 3 respuestas incorrectas en un mismo sitio.

El dato que justifica el gasto de tiempo: la ausencia de sensibilidad al monofilamento en al menos tres puntos por pie se asocia a una razón de verosimilitud de 11 a 16 para ulceración futura. Pocas maniobras del examen físico general alcanzan esa cifra.

Diapasón de 128 Hz

Se apoya sobre una prominencia ósea del dorso de la falange distal del primer dedo. La prueba se considera positiva (sensibilidad conservada) si el paciente responde correctamente en al menos 2 de 3 aplicaciones, incluyendo al menos una aplicación simulada sin vibración para descartar respuestas complacientes.

Ipswich Touch Test: cuando no hay monofilamento

Esta es la maniobra que rescata al primer nivel de atención sin insumos. El examinador toca ligeramente, con la punta de su dedo índice y de forma secuencial, la punta del primer, tercer y quinto dedo de cada pie, durante 1-2 segundos, sin presionar ni pinchar. La PSP es probable cuando el paciente no percibe el toque en 2 o más sitios. No reemplaza al monofilamento donde este existe, pero convierte un consultorio sin presupuesto en un consultorio que tamiza.

Conviene recordar que la neuropatía diabética no siempre se presenta como hipoestesia distal simétrica: hay formas dolorosas y formas proximales asimétricas que se confunden con patología lumbar, como describimos en el caso de la amiotrofia diabética (DLRPN).

¿Cómo evaluar la perfusión en el pie diabético?

La palpación de pulsos pedio y tibial posterior sigue siendo el primer paso, pero es insuficiente por sí sola: la mediocalcinosis de Monckeberg y el edema neuropático enmascaran la isquemia. Por eso el IWGDF pide objetivar la perfusión con mediciones.

Parámetro	Valor anormal	Qué hacer
Índice tobillo-brazo (ÍTB)	<0,9 o >1,3	Indica EAP; recategorizar según IWGDF y controlar factores de riesgo
Índice dedo-brazo (ÍDB)	<0,7	Indica EAP; útil cuando el ÍTB está falsamente elevado por calcificación
Onda Doppler de arterias pedias	Monofásica o ausente	Indica EAP; solicitar estudio vascular
Presión de tobillo	<50 mmHg	Considerar imagen vascular urgente
ÍTB	<0,4	Considerar imagen vascular urgente
Presión de dedo	<30 mmHg	Evaluación urgente para revascularización
TcpO2	<25 mmHg	Evaluación urgente para revascularización

Regla adicional que evita perder tiempo: si una úlcera no muestra signos de cicatrización en 4-6 semanas pese a manejo óptimo, hay que considerar angiografía y revascularización aunque las pruebas no invasivas parezcan aceptables. El manejo integral del componente arterial se detalla en nuestro artículo sobre enfermedad arterial periférica centrada en el riesgo de extremidad.

¿Cómo describir una úlcera ya establecida? SINBAD, IWGDF/IDSA y WIfI

El IWGDF 2023 recomienda tres sistemas para tres propósitos distintos, y confundirlos es la causa más frecuente de interconsultas ininteligibles.

Sistema	Para qué sirve	Componentes
SINBAD (0-6)	Comunicación entre profesionales y triaje de derivación (recomendación fuerte)	Site (antepié 0 / mediopié o retropié 1), Ischemia (0/1), Neuropathy (0/1), Bacterial infection (0/1), Area (<1 cm² = 0; ≥1 cm² = 1), Depth (piel/TCS = 0; músculo, tendón o más profundo = 1)
IWGDF/IDSA (grados 1-4)	Clasificar la infección	1 no infectada; 2 leve (≥2 signos, eritema ≤2 cm, solo piel/TCS); 3 moderada (eritema >2 cm o tejidos profundos, sin signos sistémicos); 4 grave (respuesta inflamatoria sistémica). Se añade «(O)» si hay osteomielitis
WIfI	Estimar probabilidad de cicatrización y riesgo de amputación a 1 año (recomendación condicional)	Wound 0-3, Ischemia 0-3 (ÍTB, presión de tobillo, presión de dedo o TcpO2), foot Infection 0-3

Detalle que el IWGDF subraya: en la derivación conviene enunciar cada variable del SINBAD por separado, no solo el puntaje total. «SINBAD 4» no le dice nada al cirujano vascular; «antepié, isquemia presente, neuropatía presente, infección presente, área ≥1 cm², profundidad hasta tendón» sí.

Infección del pie diabético: qué y por cuánto tiempo

El diagnóstico de infección es clínico, no microbiológico: una úlcera colonizada no es una úlcera infectada, y cultivar un hisopado superficial genera tratamientos innecesarios. Cuando se cultiva, la guía IWGDF/IDSA 2023 prefiere muestra de tejido (raspado profundo o biopsia) sobre el hisopo.

Ante sospecha de osteomielitis, la recomendación es combinar prueba de contacto óseo (probe-to-bone), radiografía simple y VSG o PCR o procalcitonina como estudios iniciales, y reservar la resonancia magnética para cuando persiste la duda. El probe-to-bone tiene sensibilidad de 0,87 y especificidad de 0,83, aunque depende de la destreza del explorador.

• Infección de partes blandas: 1-2 semanas de antibiótico; ampliar a 3-4 semanas si es extensa o resuelve lentamente.
• Osteomielitis con resección quirúrgica del hueso infectado: aproximadamente 3 semanas.
• Osteomielitis sin resección: aproximadamente 6 semanas.
• Reevaluar si no hay mejoría a las 4 semanas.
• Infección leve (grado 2): antibiótico oral empírico dirigido a cocos grampositivos.
• Infección profunda o extensa (grados 3-4): antibiótico parenteral empírico de amplio espectro y evaluación urgente de necesidad de cirugía inmediata.

Criterios de hospitalización: infección grave; o infección moderada con comorbilidad relevante —especialmente enfermedad arterial periférica—, inestabilidad metabólica, o necesidad de terapia intravenosa o quirúrgica.

¿Cuándo derivar y con qué urgencia?

Esta es la sección que conviene tener pegada en el consultorio. Ordenada por plazo:

• Emergencia, mismo día: infección grave (grado 4) con respuesta inflamatoria sistémica; sospecha de fascitis necrotizante, gas en tejidos o absceso; gangrena húmeda; isquemia crítica con dolor de reposo.
• Urgente, 24-48 horas: infección moderada (grado 3) con eritema >2 cm o compromiso profundo; presión de dedo <30 mmHg, TcpO₂ <25 mmHg, presión de tobillo <50 mmHg o ÍTB <0,4; prueba de contacto óseo positiva.
• Preferente, en 1 semana: cualquier úlcera nueva en un paciente con diabetes; pie unilateral caliente, hinchado y eritematoso con piel íntegra y neuropatía (sospecha de neuroartropatía de Charcot aguda —inmovilizar y derivar, no esperar la radiografía, que puede ser normal al inicio—).
• Programada: úlcera sin signos de cicatrización a las 4-6 semanas pese a manejo óptimo (valorar angiografía); pacientes en categoría IWGDF 2-3 para calzado terapéutico y podología.

Prevención: los cinco pilares del IWGDF

1. Identificar al paciente con pie en riesgo.
2. Inspeccionar y examinar periódicamente los pies del paciente en riesgo, con la frecuencia que marca su categoría IWGDF.
3. Educar de forma estructurada al paciente, su familia y el personal de salud. Todo paciente en categoría 1 o superior debe lavarse e inspeccionarse los pies a diario.
4. Calzado apropiado de uso rutinario, con efecto demostrado de alivio de presión plantar durante la marcha.
5. Tratar los factores de riesgo: callo excesivo, uña encarnada, micosis y cualquier lesión preulcerosa (incluida la hemorragia dentro de un callo, que es una úlcera en formación).

Dos intervenciones con cifra concreta. La primera, la descarga: para una úlcera plantar neuropática el tratamiento preferente es un dispositivo no removible hasta la rodilla —yeso de contacto total o bota inmovilizadora convertida en no removible por quien la coloca—. En la revisión de JAMA los dispositivos no removibles lograron cicatrización en 81,9 % frente a 66,1 % de los removibles. La razón es prosaica: el paciente con neuropatía no siente dolor y se quita la bota removible.

La segunda, la termometría domiciliaria: el IWGDF sugiere enseñar al paciente en categoría 2-3 a medirse la temperatura cutánea de los pies una vez al día; ante temperatura elevada debe reducir la deambulación y consultar al equipo. El umbral usado en el ensayo de Armstrong y colaboradores fue una diferencia ≥4 °F (2,2 °C) entre sitios homólogos de ambos pies; con esa estrategia la incidencia de úlcera fue de 4,7 % frente a 12,2 % en el grupo control (OR 3,0; IC 95 % 1,0-8,5; p = 0,038). La guía práctica del IWGDF no fija un valor numérico, de modo que el umbral proviene de los ensayos, no de la recomendación formal.

Contexto latinoamericano

Qué es realista en Perú y la región. El sistema IWGDF fue diseñado para centros con recursos mínimos —es de fácil comprensión, rápido y de costo mínimo— y así se ha aplicado en centros de salud peruanos de bajos recursos. Un monofilamento de 10 g dura cientos de exploraciones si se respeta el reposo de 24 horas cada 10-15 pacientes; donde no lo haya, el Ipswich Touch Test no cuesta nada. El ÍTB con Doppler portátil está al alcance del primer nivel; la presión de dedo y la TcpO₂ suelen requerir referencia a segundo o tercer nivel. El yeso de contacto total exige personal entrenado, por lo que en muchos servicios del MINSA y EsSalud la alternativa realista es la bota inmovilizadora convertida en no removible. Verifique disponibilidad y cobertura antes de indicar el estudio: varían entre el sistema público y las clínicas privadas.

Preguntas frecuentes

¿Cada cuánto se debe revisar el pie de un paciente diabético?

Según la categoría IWGDF: anual en categoría 0, cada 6-12 meses en categoría 1, cada 3-6 meses en categoría 2 y cada 1-3 meses en categoría 3. En quien tiene pérdida de sensación protectora, deformidad o antecedente de úlcera, además conviene inspeccionar los pies en cada consulta, independientemente del motivo.

¿Cuántos puntos hay que explorar con el monofilamento?

Al menos tres por pie: cabezas del primer, tercer y quinto metatarsiano, más el talón cuando el protocolo local lo incluye. Se considera pérdida de sensación protectora con 2 de 3 respuestas incorrectas. Nunca se aplica sobre callo, cicatriz o úlcera.

¿Qué índice tobillo-brazo indica enfermedad arterial periférica en diabetes?

Un ÍTB menor de 0,9 o mayor de 1,3 es anormal. El valor >1,3 refleja arterias incompresibles por calcificación medial, frecuente en diabetes de larga data y en enfermedad renal; en ese caso hay que recurrir al índice dedo-brazo (<0,7 anormal) o a la morfología de la onda Doppler.

¿Cuánto tiempo de antibiótico se da en una osteomielitis del pie diabético?

Alrededor de 3 semanas si se reseca quirúrgicamente el hueso infectado y alrededor de 6 semanas si no se reseca, según IWGDF/IDSA 2023. Si a las 4 semanas no hay mejoría, hay que reevaluar diagnóstico, perfusión y necesidad de cirugía antes de prolongar el esquema.

¿Cuándo sospechar pie de Charcot?

Ante un pie unilateral caliente, hinchado y eritematoso, con piel íntegra, en un paciente con neuropatía, con o sin antecedente traumático menor. La radiografía inicial puede ser normal: el manejo es inmovilizar y derivar, no observar. Confundirlo con celulitis o con trombosis venosa profunda es la vía más rápida a una deformidad irreversible.

Conclusión: qué hacer desde mañana

1. Descalce a todo paciente con diabetes al menos una vez al año. La exploración que no se hace es la que no encuentra nada.
2. Registre la categoría IWGDF (0-3) en la historia clínica y con ella agende la próxima revisión del pie, no la próxima consulta genérica.
3. Monofilamento en 3 puntos más palpación de pulsos como mínimo. Si no hay monofilamento, Ipswich Touch Test.
4. Objetive la perfusión con ÍTB en todo paciente con úlcera, pulsos dudosos o categoría ≥1.
5. Derive el mismo día ante infección grave, gangrena húmeda o isquemia crítica; en 24-48 horas ante infección moderada o umbrales de perfusión críticos.
6. Comunique la úlcera con los seis componentes del SINBAD enunciados uno a uno, no con el puntaje total.
7. Trate el antecedente de úlcera como una enfermedad en remisión: 42 % recurre al año. El seguimiento cada 1-3 meses no es exceso de celo, es la frecuencia recomendada.

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Aviso médico. Este contenido tiene fines informativos y educativos dirigidos a profesionales de la salud y no sustituye el juicio clínico individual ni las guías institucionales vigentes. Verifique dosis, disponibilidad y contraindicaciones antes de prescribir.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com

Fuentes principales

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• Bus SA, Sacco ICN, Monteiro-Soares M, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3651.
• Monteiro-Soares M, Hamilton EJ, Russell DA, et al. Guidelines on the classification of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3648.
• Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Clin Infect Dis. 2023 / Diabetes Metab Res Rev. 2024.
• Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers: A Review. JAMA. 2023;330(1):62-75.
• Armstrong DG, Holtz-Neiderer K, Wendel C, et al. Skin temperature monitoring reduces the risk for diabetic foot ulceration in high-risk patients. Am J Med. 2007;120(12):1042-1046.
• American Diabetes Association. 12. Retinopathy, Neuropathy, and Foot Care: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S261.