Estado de hidratación: cómo evaluar el volumen intravascular

Pocas decisiones de la guardia dependen tanto del examen físico y tan poco de la evidencia como la pregunta de si este paciente está seco o está congestivo. El estado de hidratación y el volumen intravascular se siguen estimando con signos que aprendimos sin preguntarnos nunca su rendimiento diagnóstico, y la respuesta incómoda es que la mayoría rinde poco: el turgor cutáneo y el llenado capilar no tienen valor probado en el adulto, y la evaluación clínica de la presión venosa yugular alcanza sensibilidades cercanas al 57 %. Eso no significa abandonar la cabecera, sino usar los pocos hallazgos que sí mueven la probabilidad y saber cuáles descartan más de lo que confirman. Aquí tienes la exploración ordenada, con razones de verosimilitud, para decidir volumen en cinco minutos.

Puntos clave

• Un incremento postural de la frecuencia cardíaca ≥30 lpm o un mareo postural intenso tiene sensibilidad del 97 % (IC 95 %: 91–100) y especificidad del 98 % (97–99) para pérdida hemática grande (630–1150 mL), pero solo 22 % de sensibilidad si la pérdida es moderada.
• La caída aislada de la presión arterial sistólica >20 mmHg al ponerse de pie rinde LR+ 1,5 y LR− 0,9: prácticamente no cambia la probabilidad.
• Entre los signos de depleción del adulto mayor, los mejores son ojos hundidos (LR+ 3,4), habla no clara (LR+ 3,1) y axila seca (LR+ 2,8).
• Las mucosas húmedas y la lengua sin surcos longitudinales son buenas para descartar: LR− 0,3.
• En el extremo húmedo, el tercer ruido (S3) es el hallazgo con mejor rendimiento (LR+ 11; IC 95 %: 4,9–25), seguido del reflujo abdominoyugular (LR+ 6,4) y la ingurgitación yugular (LR+ 5,1; 3,2–7,9).
• El turgor cutáneo y el llenado capilar no tienen valor diagnóstico probado en el adulto para estimar hipovolemia, aunque el llenado capilar sí sirve como objetivo de reanimación en el shock séptico.
• Una revisión Cochrane evaluó 67 pruebas en mayores de 65 años y no encontró ninguna útil de forma aislada para la deshidratación por pérdida de agua.

Por qué el examen físico estima mal el volumen intravascular

El problema es que no exploramos un compartimento, sino tres. El agua corporal total se reparte entre el espacio intracelular, el intersticio y el plasma, y los signos clásicos informan sobre compartimentos distintos: las mucosas y los surcos linguales reflejan sobre todo el déficit de agua libre; el edema periférico refleja el intersticio; la presión venosa yugular refleja la presión de la aurícula derecha, es decir, la interfase entre volumen y función ventricular derecha.

De ahí las paradojas que vemos a diario: el paciente con síndrome nefrótico y anasarca que llega hipotenso y con la yugular plana (intersticio inundado, plasma vacío) o el paciente con hipertensión pulmonar, yugulares ingurgitadas y precarga izquierda insuficiente. Interpretar cada signo según el compartimento que informa es la aplicación práctica del método clínico basado en evidencia en semiología: ningún hallazgo aislado define el estado de volumen, pero varios en la misma dirección sí desplazan la probabilidad post-test.

¿Cómo se explora el estado de hidratación paso a paso?

La secuencia útil tiene cinco pasos y no requiere ningún equipo: signos vitales ortostáticos, inspección de mucosas y axila, estimación de la presión venosa yugular, reflujo abdominoyugular y valoración de la perfusión periférica. Primero se define la dirección (seco o húmedo) y solo después se busca la magnitud. Explorar en el orden inverso es la fuente más común de error.

Signos vitales ortostáticos: la maniobra con mejor rendimiento

Mide la presión arterial y la frecuencia cardíaca en decúbito supino tras 2–3 minutos de reposo, y repítelas al minuto de bipedestación (si el paciente no tolera ponerse de pie, la sedestación es una alternativa menos sensible). Lo que importa es el incremento de la frecuencia cardíaca, no la caída tensional. Aplica la misma rigurosidad de brazalete y posición del brazo que en la toma de presión arterial con técnica correcta, porque un manguito pequeño o un brazo colgando invalidan la comparación entre ambas posiciones.

El mareo postural tan intenso que impide completar la bipedestación cuenta como positivo y tiene el mismo peso que el incremento de 30 lpm. Recuerda que los betabloqueantes, la neuropatía autonómica diabética y el marcapasos a frecuencia fija amputan la respuesta cronotrópica: en esos pacientes, la ausencia de taquicardización no descarta nada.

Mucosas, axila y ojos: los signos de depleción

Explora la mucosa yugal y la lengua con buena luz y sin que el paciente haya bebido en los minutos previos; busca surcos longitudinales en el dorso lingual. La axila se palpa con el dorso de la mano en el hueco axilar durante unos segundos: la piel francamente seca apoya hipovolemia. Los ojos hundidos se valoran de perfil, comparando con fotografías recientes si es posible.

Un matiz que ahorra errores: el paciente que respira por la boca, el que usa anticolinérgicos y el que recibe oxígeno con alto flujo tienen mucosas secas sin déficit de volumen. Por eso estos signos funcionan mejor en negativo: unas mucosas claramente húmedas hacen la hipovolemia improbable (LR− 0,3).

Presión venosa yugular: la columna que sí mide presión

Coloca al paciente a 30–45°, con la cabeza girada ligeramente al lado contrario y el cuello relajado, e ilumina en tangencial. Identifica la pulsación de la vena yugular interna (ondulante, no palpable, que desciende con la inspiración) y mide la altura vertical de su punto más alto sobre el ángulo esternal, sumando 5 cm para estimar la presión de la aurícula derecha. Ajusta el ángulo hasta que el menisco quede visible.

Con honestidad: en series contemporáneas la valoración clínica de la yugular alcanzó sensibilidad del 57,3 % y especificidad del 43,6 % frente a una presión venosa central ≥5 mmHg, y en pacientes con presión capilar pulmonar >22 mmHg los crepitantes estaban presentes solo en el 19 %. Dicho de otro modo: una yugular claramente ingurgitada vale mucho (LR+ 5,1), pero una yugular que no logras ver no descarta congestión, sobre todo en obesidad o cuello corto.

Reflujo hepatoyugular (abdominoyugular)

Con el paciente a 30–45° y respirando normalmente por la boca (sin Valsalva), aplica presión firme y sostenida sobre el abdomen medio durante 10–15 segundos, con una fuerza equivalente a 20–35 mmHg. Se considera positivo un ascenso sostenido de la presión venosa yugular >3 cm que se mantiene mientras dura la compresión; un ascenso transitorio de 1–3 cm es la respuesta normal.

No hace falta comprimir el hígado, y de hecho la presión en la línea media duele menos. Su especificidad para una presión capilar pulmonar ≥15 mmHg ronda el 96 %, aunque el intervalo de confianza de su LR+ en el paciente con disnea aguda es muy amplio (0,81–51), de modo que conviene leerlo como un signo que confirma y no como uno que descarta.

Perfusión periférica: llenado capilar y gradiente térmico

Presiona la falange distal del índice durante 10 segundos con presión firme y cronometra el retorno del color; en paralelo, desliza el dorso de la mano desde la rodilla hasta el pie buscando el punto donde cambia la temperatura. Como prueba diagnóstica de hipovolemia en el adulto, el llenado capilar no tiene valor probado. Como objetivo de reanimación es otra historia: el ensayo ANDROMEDA-SHOCK-2 (JAMA, 2025; 1501 pacientes en 86 hospitales de 19 países, con fuerte participación latinoamericana) mostró que una estrategia personalizada guiada por llenado capilar superó al cuidado habitual en un desenlace compuesto jerárquico (win ratio 1,16; IC 95 %: 1,02–1,33; p = 0,04), a expensas de menor necesidad de soporte orgánico, sin diferencias en mortalidad.

Interpretación de los hallazgos

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Aumento postural de la FC ≥30 lpm o mareo postural intenso	Pérdida hemática grande (630–1150 mL)	S 97 % / E 98 %	—	Datos de flebotomía; si la pérdida es moderada, la sensibilidad cae a 22 %
Ojos hundidos	Hipovolemia por vómito, diarrea o baja ingesta	3,4	0,5	Mejor si hay foto previa para comparar
Habla no clara o inexpresiva	Hipovolemia	3,1	0,5	Fácil de pasar por alto; anótalo
Axila seca	Hipovolemia	2,8	0,6	Palpar con el dorso de la mano
Debilidad de extremidades	Hipovolemia	2,3	0,7	Inespecífico en el anciano
Mucosa oral y nasal secas	Hipovolemia	2,0	0,3	Sirve más para descartar que para confirmar
Surcos longitudinales en la lengua	Hipovolemia	2,0	0,3	Confundido por respiración bucal y anticolinérgicos
Hipotensión ortostática (caída PAS >20 mmHg)	Hipovolemia	1,5	0,9	Aislada, casi no modifica la probabilidad
Tercer ruido (S3)	Congestión / insuficiencia cardíaca en disnea aguda	11 (4,9–25)	0,88	El mejor hallazgo del lado húmedo
Reflujo abdominoyugular	Presiones de llenado elevadas	6,4 (0,81–51)	0,79	IC muy amplio: confirma, no descarta
Ingurgitación yugular	Presiones de llenado elevadas	5,1 (3,2–7,9)	0,66	Difícil en obesidad y cuello corto
Crepitantes	Congestión pulmonar	2,8 (1,9–4,1)	0,51	Ausentes en la mayoría con PCP >22 mmHg
Edema de miembros inferiores	Sobrecarga intersticial	2,3 (1,5–3,7)	0,64	No equivale a volumen intravascular alto

La lectura práctica es asimétrica. Del lado seco, ningún signo aislado confirma hipovolemia salvo la respuesta postural franca; la utilidad real está en el conjunto y en los LR− para descartar. Del lado húmedo, el S3, el reflujo abdominoyugular y la ingurgitación yugular sí confirman con solidez, pero su ausencia no autoriza a descartar congestión. Cuando el examen queda indeterminado —y ocurre con frecuencia— la ecografía a la cabecera aporta: las líneas B pulmonares, el diámetro y colapsabilidad de la vena cava inferior y, en manos entrenadas, el score VExUS complementan la exploración, aunque la correlación de la cava aislada con la presión de aurícula derecha es solo modesta.

Errores frecuentes

• Medir la presión de pie y olvidar el pulso. El dato con rendimiento es el incremento de frecuencia cardíaca, no la caída tensional; invertir la jerarquía convierte una maniobra útil en una inútil.
• Usar el turgor cutáneo en adultos. Su elasticidad disminuye con la edad y con la pérdida de peso, y su valor diagnóstico no está probado en el adulto.
• Confundir edema con volumen intravascular. El edema informa del intersticio; hay pacientes con anasarca e hipoperfusión simultánea que empeoran con más diurético.
• Explorar la yugular a 45° siempre. Si el menisco no se ve, hay que cambiar el ángulo: a 45° una presión muy alta queda por encima de la mandíbula y una muy baja, escondida tras la clavícula.
• Hacer el reflujo abdominoyugular con el paciente en apnea. El Valsalva genera falsos positivos; el paciente debe respirar normalmente por la boca durante los 10–15 segundos de compresión.
• Dar por seco al paciente con creatinina en ascenso. El ascenso de creatinina durante la descongestión suele ser hemodinámico y no obliga a suspender el diurético; conviene revisar el marco del síndrome cardiorrenal y la creatinina que sube con la diuresis.

Caso clínico

Varón de 71 años, diabético tipo 2 de 18 años de evolución, con insuficiencia cardíaca de fracción de eyección reducida (35 %) y enfermedad renal crónica estadio 3b, en furosemida 40 mg cada 12 horas. Consulta por dos semanas de disnea progresiva y edema hasta las rodillas. Su médico había duplicado el diurético hace cinco días.

En consulta: presión arterial 96/58 mmHg, frecuencia cardíaca 78 lpm supino que asciende a 112 lpm al minuto de bipedestación, con mareo intenso. Mucosas secas, axila seca, ojos hundidos. Presión venosa yugular estimada en 4 cm sobre el ángulo esternal, reflujo abdominoyugular negativo, sin S3, crepitantes ausentes. Edema con fóvea hasta el tercio medio de la pierna, pies fríos hasta el tobillo. Creatinina 2,4 mg/dL (basal 1,7), sodio 133 mEq/L.

La lectura por compartimentos resuelve la aparente contradicción: el edema es intersticial y residual, mientras que la respuesta postural franca, las mucosas y la axila secas y la yugular baja indican depleción intravascular por sobrediuresis, con hipoperfusión periférica. Se suspendió la furosemida, se repuso volumen con cristaloide de forma controlada y se reevaluó a las 6 horas: la respuesta postural desapareció y la creatinina descendió a 1,9 mg/dL en 48 horas. En el paciente con insuficiencia cardíaca aguda descompensada, el objetivo no es «quitar edema» sino descongestionar el compartimento correcto sin vaciar el plasma.

Preguntas frecuentes

¿Cómo se evalúa el estado de hidratación de un paciente?

Con una secuencia de cinco pasos: signos vitales ortostáticos buscando un incremento de frecuencia cardíaca ≥30 lpm, inspección de mucosas y lengua, palpación de la axila, estimación de la presión venosa yugular a 30–45° y reflujo abdominoyugular. Ningún signo aislado decide; la dirección la marca el conjunto de hallazgos concordantes.

¿Sirve el signo del pliegue cutáneo para detectar deshidratación?

En el adulto, no. La revisión sistemática de la serie Rational Clinical Examination concluye que el turgor cutáneo y el llenado capilar carecen de valor diagnóstico probado en adultos, porque la elasticidad de la piel disminuye con la edad y con la pérdida de peso, generando falsos positivos frecuentes.

¿Qué significa una presión venosa yugular elevada?

Que la presión de la aurícula derecha está aumentada, casi siempre por congestión venosa sistémica: insuficiencia cardíaca derecha o global, hipertensión pulmonar, taponamiento o pericarditis constrictiva. En el paciente con disnea aguda, la ingurgitación yugular tiene LR+ 5,1 (IC 95 %: 3,2–7,9) para insuficiencia cardíaca, pero su ausencia no la descarta.

¿Se puede evaluar el volumen intravascular sin ecógrafo?

Sí, y en buena parte de Latinoamérica es la única opción en el primer nivel. La combinación de respuesta postural, mucosas, axila, yugular y reflujo abdominoyugular permite decidir la dirección terapéutica. El ecógrafo mejora la precisión en casos indeterminados, pero no sustituye una exploración ordenada e interpretada por compartimentos.

¿Por qué fallan los signos de deshidratación en el adulto mayor?

Porque casi todos pierden especificidad con la edad. Una revisión Cochrane que evaluó 67 pruebas en mayores de 65 años no halló ninguna útil de forma aislada, y desaconseja usar la sed, la boca seca, la frecuencia cardíaca o el color de la orina como criterio único para diagnosticar deshidratación por pérdida de agua.

Conclusión

Mañana, en la primera consulta o en la primera cama de la guardia, cambia dos hábitos. El primero: cuando midas ortostatismo, anota el pulso antes que la presión y busca el incremento de 30 lpm, no la caída tensional. El segundo: antes de titular un diurético, decide en qué compartimento está el problema, porque el edema y el volumen intravascular no son la misma variable y tratarlos como si lo fueran es la vía más rápida al deterioro renal evitable. El examen físico del estado de volumen no es preciso, pero cuando se usa el puñado de signos con LR conocidos —respuesta postural, mucosas, axila, yugular, reflujo abdominoyugular y S3— es suficiente para elegir la dirección correcta. Y esa decisión, en la mayoría de nuestros hospitales, se toma sin ecógrafo.

Referencias

1. McGee S, Abernethy WB, Simel DL. The Rational Clinical Examination: Is this patient hypovolemic? JAMA. 1999;281(11):1022-1029. Ver en JAMA
2. Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005;294(15):1944-1956. Ver en JAMA
3. Hooper L, et al. Clinical symptoms, signs and tests for identification of impending and current water-loss dehydration in older people. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015. Ver en Cochrane Library
4. Hernández G, et al. Personalized Hemodynamic Resuscitation Targeting Capillary Refill Time in Early Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2025. Ver en JAMA
5. Advances in Congestion Assessment in Decompensated Heart Failure. Cardiac Failure Review. Ver en Cardiac Failure Review
6. Congestion, decongestion, renal function, and diuretics in heart failure: what’s new? ESC Heart Failure (European Society of Cardiology). Ver en ESC Heart Failure

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com