Insuficiencia Cardiaca Aguda Descompensada 2026: Manejo Práctico

Puntos clave

• En la insuficiencia cardiaca aguda descompensada (ICAD) el ingreso no es solo un episodio de descongestión: los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca (IC) tienen un riesgo de muerte del 20% al 30% en el primer año, y hasta el 50% a los dos años.
• La primera dosis de diurético de asa se calcula desde la dosis domiciliaria: 1 a 2,5 veces la dosis diaria total, por vía intravenosa. En el paciente sin diurético previo, alrededor de 40 a 80 mg IV al día de furosemida.
• Un sodio urinario en muestra aislada < 50 mEq/L a las 2 horas de la dosis identifica al que no va a responder, antes de perder 48 horas esperando.
• Los inhibidores del SGLT2 (iSGLT2) ya no se dejan para el alta: pueden iniciarse en cualquier momento del ingreso si el paciente está hemodinámicamente estable, con independencia de la fracción de eyección.
• La revisión diaria de la trayectoria —mejorando, estancado o empeorando— es lo que decide si se titula el tratamiento, se escala la descongestión o se replantean los objetivos de cuidado.
• Una estrategia intensiva de titulación y seguimiento durante las 6 primeras semanas posalta redujo el reingreso o la muerte a 180 días del 23,3% al 15,2% (STRONG-HF), y hoy tiene recomendación clase I, nivel B.

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La insuficiencia cardiaca aguda descompensada es, probablemente, el diagnóstico que más veces escribimos en la hoja de ingreso y el que peor pronóstico esconde detrás de una mejoría sintomática rápida. El paciente llega disneico, le ponemos furosemida, orina, mejora y se va a casa en cuatro o cinco días. El problema es lo que pasa después: una de cada cinco personas dadas de alta vuelve o muere en el primer año. En 2024, el American College of Cardiology (ACC) actualizó su vía de decisión de consenso sobre el paciente hospitalizado con IC, y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) hizo lo propio con su actualización enfocada de 2023. Ambos documentos apuntan en la misma dirección: la hospitalización es una ventana terapéutica, no un paréntesis. Aquí te resumo lo que cambia en la práctica, desde el triaje en urgencias hasta la consulta de la segunda semana. Si buscas una revisión más amplia de la fisiopatología y los perfiles hemodinámicos, la tienes en Manejo Contemporáneo de la Insuficiencia Cardíaca Aguda 2026; este post se concentra en las decisiones del paciente ya ingresado.

Por qué el paciente hospitalizado no es el paciente de los ensayos

Casi toda la evidencia de nuestras terapias crónicas viene de pacientes ambulatorios estables, sin descompensación y ya tratados con uno o más fármacos. El paciente que ingresa es otro animal: su mortalidad al año oscila entre el 20% y el 35%, y llega al 50% a los dos años, frente a menos del 10% al año en los ensayos ambulatorios recientes. En un análisis de casi 100.000 pacientes dados de alta con IC y fracción de eyección reducida (IC-FEr) entre 2006 y 2018 del registro Get With The Guidelines, la mortalidad al año fue del 36,7%.

Traducido a la práctica: cuando ese paciente cruza la puerta, tenemos entre cinco y siete días para hacer algo que ningún control ambulatorio posterior va a lograr con la misma probabilidad. Y hay un dato que lo confirma: el inicio intrahospitalario de los fármacos de la IC-FEr se asocia a una mayor probabilidad de que sigan prescritos 12 meses después. Lo que no se inicia en el hospital, muchas veces no se inicia nunca.

Triaje en urgencias: quién ingresa y quién puede no hacerlo

Ante una alta probabilidad diagnóstica de IC, el consenso ACC propone una secuencia de preguntas donde cualquier respuesta afirmativa detiene el algoritmo e indica ingreso.

Pregunta en urgencias	Si la respuesta es sí
¿Paciente críticamente enfermo al llegar?	Ingreso a cuidados críticos
¿Nuevo diagnóstico de IC?	Ingreso para evaluación de IC de novo
¿Congestión marcada?	Ingreso
¿Riesgo o complejidad médica intermedia-alta?	Ingreso
¿Falta información sobre antecedentes, régimen o comorbilidades?	Obtener la información y reevaluar
Ninguna de las anteriores	Revisar desencadenantes, reeducar, estudio limitado; decidir entre alta con control en < 7 días, unidad de observación, hospitalización domiciliaria o ingreso

Vale la pena fijar qué significa congestión marcada: edema marcado de miembros inferiores, ascitis o edema escrotal o perineal. El grado de alteraciones radiográficas y bioquímicas también informa sobre su magnitud. No es lo mismo el paciente con edema maleolar que el que llega con ascitis.

La novedad conceptual es la hospitalización domiciliaria como alternativa para pacientes seleccionados. El modelo ha mostrado reducción de costes, menos reingresos, mejoría de las actividades de la vida diaria y menor estrés familiar, sin diferencias significativas en eventos adversos en cohortes pequeñas de IC con criterios de inclusión estrictos. La advertencia del propio documento es la que más nos toca: hay que cuidar que este modelo no excluya a quienes tienen un entorno domiciliario desfavorable por determinantes sociales de la salud.

Descongestión: la dosis inicial se calcula, no se adivina

Aquí está el error más frecuente y más corregible. La primera dosis intravenosa se deriva de la dosis domiciliaria: se convierte la dosis diaria total a su equivalente de furosemida oral y se administra por vía intravenosa entre 1 y 2,5 veces esa dosis diaria total. En el paciente sin diurético previo, la dosis inicial de furosemida varía según la sobrecarga de volumen, la función renal y la edad, y suele situarse alrededor de 40 a 80 mg IV al día.

Esto no es una preferencia de escuela: en el ensayo DOSE, la estrategia de dosis 2,5 veces superior produjo un 37% más de pérdida de líquidos, un 43% más de pérdida de peso y mayor alivio de la disnea a las 72 horas. Duplicar la dosis del paciente ambulatorio y quedarse tranquilo es, con frecuencia, infratratar.

Fármaco	Dosis hospitalaria habitual (máximo)	Dosis ambulatoria habitual (máximo)
Furosemida	40–160 mg IV 1–3 veces/día (200 mg/dosis) o infusión 5–20 mg/h (40 mg/h)	20–80 mg VO 1–2 veces/día (600 mg/día)
Bumetanida	0,5–4 mg IV 1–3 veces/día (12 mg/día) o infusión 0,5–2 mg/h (4 mg/h)	0,5–2 mg VO 1–2 veces/día (10 mg/día)
Torasemida	No disponible comercialmente en forma IV	10–40 mg VO una vez al día (200 mg/día)
Acetazolamida	500 mg VO o IV una vez al día, o en dosis divididas	No aplicable
Hidroclorotiazida	25–50 mg VO 1–2 veces/día (100 mg/día)	25–50 mg VO una vez al día (100 mg/día)
Metolazona	2,5–5 mg VO 1–2 veces/día (20 mg/día)	2,5–5 mg VO una vez al día (20 mg/día)

Dosis tal como figuran en el consenso ACC 2024. Verificar disponibilidad de presentaciones y protocolo local antes de prescribir.

Los diuréticos intravenosos se mantienen durante la fase hospitalaria temprana, en bolos cada 8 a 12 horas o en infusión continua, y las dosis se duplican con frecuencia hasta alcanzar 400 a 500 mg de equivalente de furosemida al día. Cuando la respuesta es intensa pero transitoria, lo correcto no es subir la dosis sino aumentar la frecuencia a 3 o 4 veces al día.

El sodio urinario a las 2 horas

Si hay una prueba que debería entrar en el protocolo de ICAD de cualquier hospital latinoamericano, es esta. Un sodio urinario en muestra aislada inferior a 50 mEq/L a las 2 horas de la dosis de diurético se correlaciona con respuesta diurética pobre y sugiere escalar la dosis; valores más altos predicen buena respuesta. El ensayo aleatorizado PUSH-AHF confirmó mayor natriuresis cuando los diuréticos se guiaban por esta medición, aunque sin diferencias en mortalidad ni rehospitalización. Es barata, disponible y evita dos días de espera improductiva.

Cuando el diurético de asa no alcanza: bloqueo secuencial

Cuando las dosis altas de furosemida no funcionan, puede considerarse el bloqueo dual de la nefrona con un tiazídico o con un inhibidor de la anhidrasa carbónica.

• Acetazolamida (ADVOR): añadida al diurético de asa durante 3 días, logró mayor tasa de descongestión exitosa (42,2% frente a 30,5%; P < 0,001) y una estancia un día más corta (8,8 frente a 9,9 días; P = 0,016), sin diferencias significativas en seguridad renal, hipopotasemia o hipotensión.
• Hidroclorotiazida (CLOROTIC): aumentó la respuesta diurética y la pérdida de peso, pero también la creatinina sérica, la hipopotasemia y el deterioro de la función renal; el estudio se detuvo prematuramente por reclutamiento lento, lo que dificulta las conclusiones de seguridad.
• Metolazona: puede añadirse al asa intravenosa a 2,5 a 5 mg una o dos veces al día.
• Clorotiazida IV: vida media corta y coste sustancialmente mayor; datos observacionales sugieren que no aumenta la diuresis neta de 24 horas frente a metolazona oral.

Un matiz de seguridad que se pasa por alto: la inhibición de la anhidrasa carbónica no debe usarse de forma crónica en IC. En un metaanálisis de 9 estudios con 229 pacientes, la acetazolamida se asoció a descensos significativos del pH, la pCO₂ y el bicarbonato séricos. Si se prolonga el bloqueo dual, hay que monitorizar función renal y bicarbonato: puede caer de forma pronunciada y provocar acidosis grave, sobre todo en ancianos con insuficiencia renal.

Los iSGLT2 se inician en el hospital, no en la consulta de control

Este es el cambio de mentalidad más importante de la actualización. La inhibición del SGLT se diferencia de la inhibición neurohormonal en que sus efectos mínimos sobre la presión arterial y la función renal permiten iniciarla en cualquier momento, siempre que no haya contraindicaciones como diabetes tipo 1 o enfermedad renal terminal.

Los criterios de estabilidad usados en los ensayos son fáciles de memorizar y de auditar:

Criterio antes de iniciar un iSGLT2 en ICAD
Presión arterial sistólica ≥ 100 mmHg
Sin soporte inotrópico durante al menos 24 horas
Sin síntomas de hipotensión
Sin aumento de la dosis de diurético intravenoso en las 6 horas previas
Sin vasodilatadores intravenosos

A esto se añade una tasa de filtrado glomerular estimada ≥ 20 mL/min/m² y la ausencia de hipovolemia: si el paciente está depletado, no es el momento, y su inicio siempre debe motivar la reevaluación del régimen diurético, porque los requerimientos pueden disminuir de forma aguda y crónica.

En el lado europeo, el estudio EMPULSE evaluó empagliflozina precoz en hospitalizados por IC aguda ya estabilizados (mediana de 3 días desde el ingreso hasta la aleatorización) y alcanzó el criterio principal de beneficio clínico con un win ratio de 1,36 (IC95% 1,09–1,68; P = 0,0054), con eficacia independiente del rango de fracción de eyección y de la presencia de diabetes tipo 2, y tasa de eventos adversos similar entre grupos.

Dos precauciones prácticas: la cetoacidosis euglucémica se asocia a escenarios de descenso de la insulina —especialmente relevante en el paciente que come poco durante el ingreso, un problema que abordamos también en diabetes en el hospital— y la glucosuria aumenta el riesgo de infección urinaria y de infecciones micóticas genitales.

Las tres trayectorias: la pregunta de cada mañana

En lugar de una lista de tareas, el consenso propone clasificar al paciente cada día en una de tres trayectorias. Es una herramienta de pase de visita, no un ejercicio académico.

Trayectoria	Qué hacer
Mejorando hacia el objetivo	Continuar hacia la descongestión y planificar el paso a vía oral; titular al alza los antagonistas neurohormonales siguiendo presión arterial, frecuencia cardiaca y función renal; abordar comorbilidades, objetivos de cuidado y educación
Respuesta inicial y luego estancamiento	Subir la dosis del diurético o añadir un segundo agente; revisar tolerabilidad y diagnósticos competidores; considerar vasodilatación; consultar cardiología; valorar monitorización hemodinámica
Sin mejoría o empeoramiento	Escalar descongestión; reevaluar etiología y comorbilidades; considerar inotrópicos u otra terapia vasoactiva, soporte mecánico percutáneo, terapias avanzadas o trasplante; abordar objetivos de cuidado con apoyo de paliativos

Y un dato que ordena la conducta al alta: en el registro ESC-EORP con 7.865 pacientes de 21 países, el 31% egresó con perfil «húmedo y caliente» y el 5,6% con perfil «frío y húmedo». La congestión al alta se asoció a una mortalidad al año del 28% frente al 18,5% en quienes egresaron sin congestión. Dicho de otro modo: dar de alta con congestión residual cuesta aproximadamente diez puntos porcentuales de supervivencia al año.

Salir del hospital con los cuatro pilares

El objetivo ideal es iniciar los cuatro pilares —iSGLT2, INRA o IECA/ARA, betabloqueante y antagonista del receptor mineralocorticoide (ARM)— sobre una base de tratamiento diurético, con un plan escrito de titulación posterior. Los criterios generales de estabilidad para la modulación neurohormonal son: presión sistólica ≥ 100 mmHg, sin inotrópicos IV en las últimas 24 horas y sin aumento de diuréticos IV ni vasodilatadores en las últimas 6 horas. Vigilar la presión arterial durante la titulación es tan importante aquí como en el manejo de la hipertensión arterial 2026, solo que el margen es mucho más estrecho.

Reglas de transición que conviene tener memorizadas:

• Desde ARA a INRA: transición directa.
• Desde IECA a INRA: suspender el IECA al menos 36 horas antes.
• Tras inotrópicos: deben llevar al menos 24 horas suspendidos antes de iniciar sacubitrilo/valsartán.
• Dosis de inicio del betabloqueante: habitualmente metoprolol 6,25 mg dos veces al día o carvedilol 3,125 mg dos veces al día.
• ARM: recomendados con creatinina sérica < 2,5 mg/dL en varones y ≤ 2,0 mg/dL en mujeres, con manejo estable del potasio y acceso previsto a monitorización de electrolitos tras el alta.

No hay ensayo contemporáneo que defina el orden de inicio. La estrategia habitual busca añadir todas las clases antes de cualquier titulación al alza, distribuyendo el efecto sobre la presión arterial. En el paciente con presión menos robusta, un camino razonable es empezar con dosis baja de ARA y cambiar a sacubitrilo/valsartán antes del alta una vez tolerada la dosis baja de betabloqueante.

Las primeras seis semanas después del alta

La actualización ESC 2023 convirtió esto en recomendación formal (clase I, nivel B): estrategia intensiva con inicio y aumento rápido del tratamiento basado en la evidencia antes del alta y consultas frecuentes durante las 6 primeras semanas. En el estudio STRONG-HF, con 1.078 pacientes, el primer aumento de dosis ocurrió dentro de las 48 horas previas al alta hasta alcanzar al menos la mitad de la dosis objetivo; la dosis completa se intentó en las 2 primeras semanas, con visitas a las semanas 1, 2, 3 y 6, vigilando congestión, presión arterial, frecuencia cardiaca, NT-proBNP, potasio y filtrado glomerular. El resultado: reingreso por IC o muerte a 180 días en el 15,2% frente al 23,3% (RR ajustado 0,66; IC95% 0,50–0,86; P = 0,0021). El estudio se detuvo prematuramente ante la evidencia de beneficio.

Lo que la evidencia todavía no resuelve

Vale la pena decirlo con claridad, porque los titulares suelen omitirlo:

• En STRONG-HF no hubo reducción de la mortalidad por cualquier causa (RRa 0,84; IC95% 0,56–1,26; P = 0,42); el beneficio vino de los reingresos. Además, la población fue muy seleccionada (NT-proBNP > 2.500 pg/mL con descenso > 10%) y el grupo control recibió menos de la mitad de las dosis óptimas, lo que pudo favorecer al grupo intensivo.
• En ADVOR, la acetazolamida mejoró la descongestión y acortó la estancia, pero la rehospitalización o muerte no cambió (HR 1,07; IC95% 0,78–1,48). Descongestionar mejor no equivale automáticamente a vivir más.
• CLOROTIC no permitió establecer recomendaciones: mejoró la pérdida de peso, no la disnea, y aumentó el deterioro renal.
• Las recomendaciones clase I para iSGLT2 en fracción de eyección ligeramente reducida y preservada se basan en la reducción de hospitalizaciones, no de mortalidad cardiovascular; la propia guía lo advierte de forma explícita.
• Y el dato del registro ESC-EORP sobre congestión al alta es observacional: identifica una asociación pronóstica, no demuestra que forzar la descongestión en todos los casos mejore la supervivencia.

Para nuestro contexto

Tres intervenciones de esta actualización no cuestan prácticamente nada y se pueden implementar mañana en cualquier hospital de la región. La primera es el sodio urinario en muestra aislada a las 2 horas: está disponible en cualquier laboratorio de segundo nivel y evita perder días con un esquema diurético que no funciona. La segunda es la albúmina sérica al ingreso, que el consenso pide de rutina: la hipoalbuminemia se ha asociado a una mortalidad intrahospitalaria hasta 6 veces superior y cambia la interpretación del edema, porque en ese escenario una diuresis agresiva deplecciona el volumen intravascular y castiga la función renal. La tercera es el documento de traspaso al alta de una página, que condensa situación basal, régimen, plan de titulación, dosis de rescate y seguimiento; en sistemas fragmentados, donde el paciente se controla con un médico distinto al que lo hospitalizó, es probablemente la herramienta de mayor impacto y menor coste de todo el documento.

Dos realidades locales que hay que nombrar. Varias presentaciones citadas —torasemida intravenosa, clorotiazida intravenosa— pueden no existir en nuestros mercados; conviene confirmarlo antes de escribir un protocolo institucional. Y el coste de bolsillo de los agentes nuevos es determinante: el propio consenso ACC señala que los pacientes afectados por determinantes sociales de la salud son los de mayor riesgo de reingreso y, a la vez, los más golpeados por la asequibilidad. Definir la vía de financiación antes del alta es parte del tratamiento, no un trámite administrativo.

Por último, el esquema de visitas de STRONG-HF (semanas 1, 2, 3 y 6) es inviable de forma presencial en muchos de nuestros sistemas. La alternativa razonable, y contemplada explícitamente por el consenso, es combinar llamada telefónica estructurada por enfermería, teleconsulta y laboratorio local.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es la dosis inicial de furosemida en insuficiencia cardiaca aguda descompensada?

En pacientes que ya tomaban diurético de asa, se convierte la dosis diaria total a equivalente de furosemida oral y se administra por vía intravenosa 1 a 2,5 veces esa dosis. En pacientes sin diurético previo, alrededor de 40 a 80 mg IV al día, ajustando según sobrecarga de volumen, función renal y edad.

¿Se puede iniciar dapagliflozina o empagliflozina durante el ingreso por IC aguda?

Sí. Pueden iniciarse en cualquier momento tras el ingreso si el paciente está hemodinámicamente estable: presión sistólica ≥ 100 mmHg, sin inotrópicos en 24 horas, sin síntomas de hipotensión, sin aumento del diurético IV en 6 horas y sin vasodilatadores IV, con filtrado glomerular estimado ≥ 20 mL/min/m².

¿Qué hago si el paciente no responde al diurético?

Primero verificar la respuesta con sodio urinario a las 2 horas (< 50 mEq/L indica respuesta pobre). Después escalar la dosis del asa, aumentar la frecuencia a 3–4 veces al día si la respuesta es intensa pero breve, y considerar bloqueo secuencial con acetazolamida o un tiazídico, vigilando bicarbonato, potasio y función renal.

¿Cuándo debe verse al paciente después del alta por insuficiencia cardiaca?

La recomendación clase I, nivel B es una estrategia intensiva durante las 6 primeras semanas, con la primera titulación en las 48 horas previas al alta y controles frecuentes —en STRONG-HF, semanas 1, 2, 3 y 6— vigilando congestión, presión arterial, frecuencia cardiaca, NT-proBNP, potasio y filtrado glomerular.

Para llevar a la consulta

Si de todo esto hubiera que quedarse con una sola conducta, sería la de la mañana siguiente al ingreso: preguntarse en qué trayectoria está el paciente y actuar en consecuencia, en lugar de repetir la indicación del día anterior. La descongestión medida —peso, sodio urinario, presión venosa yugular— y el inicio temprano de los pilares son las dos palancas que tenemos mientras el paciente está bajo nuestro techo. Después del alta, la ventana se cierra rápido. Y si quieres poner a prueba este razonamiento en un escenario clínico completo, está desarrollado paso a paso en Insuficiencia Cardíaca ENARM 2026: Caso Clínico Paso a Paso.

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Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez · MedicinaCardiometabolica.com

Revisado por el Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — Medicina Interna. Actualizado en julio de 2026.

Basado en: Hollenberg SM, Stevenson LW, Ahmad T, et al. 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Clinical Assessment, Management, and Trajectory of Patients Hospitalized With Heart Failure Focused Update. J Am Coll Cardiol. 2024;84(13):1241-1267. DOI: 10.1016/j.jacc.2024.06.002 · McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. Actualización 2023 de la Guía ESC 2021 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Eur Heart J. 2023. DOI: 10.1093/eurheartj/ehad195