Diarrea Aguda ENARM 2026: Caso Clínico Paso a Paso

La diarrea aguda es uno de los temas de altísima rentabilidad en pediatría para el ENARM 2026 y el residentado médico peruano (ENAM, EsSalud): aparece año tras año en forma de casos clínicos sobre etiología, grados de deshidratación, planes de hidratación del MINSA y complicaciones. En este caso clínico paso a paso desarrollamos 10 preguntas comentadas ancladas al banco USAMEDIC (con su año de examen) para que un médico colegiado repase, en pocos minutos, lo que más se pregunta: agente causal, evaluación del estado de hidratación, sales de rehidratación oral (SRO), manejo del shock hipovolémico, zinc y los diferenciales que deciden la respuesta.

Puntos clave (TL;DR)

• Rotavirus es la causa más frecuente de diarrea aguda acuosa con deshidratación en lactantes y menores de 3 años.
• La diarrea acuosa sin moco ni sangre orienta a etiología viral; la disentérica (moco y sangre) a Shigella y Campylobacter.
• El MINSA clasifica la EDA en Plan A (sin deshidratación), Plan B (con deshidratación) y Plan C (deshidratación grave/shock).
• La SRO de osmolaridad reducida (Na 75, glucosa 75, osmolaridad 245 mOsm/L) es el tratamiento de elección en la deshidratación leve-moderada.
• En shock hipovolémico: bolo de suero fisiológico 20 mL/kg (o Lactato de Ringer), repetible.
• Añadir zinc (10 mg/día en <6 meses; 20 mg/día en ≥6 meses) por 10-14 días y continuar la lactancia materna.
• Complicaciones clave para el examen: síndrome urémico hemolítico y déficit secundario de lactasa.

Caso base: lactante varón de 8 meses, 8 kg, con inmunizaciones incompletas, procedente de Lima. Es época de invierno y asiste a una guardería donde otros niños han tenido un cuadro similar. Desde hace 2 días presenta vómitos en varias oportunidades y deposiciones líquidas abundantes, sin moco ni sangre, acompañadas de febrícula.

Etapa 1 · Presentación y etiología

En un lactante con diarrea acuosa aguda, sin moco ni sangre, en contexto de brote en guardería y estación fría, la primera sospecha etiológica es viral. El agente más frecuente y más preguntado es el rotavirus.

Pregunta 1 — Agente etiológico más frecuente

1. Lactante de 8 meses con vacunas incompletas; desde hace 2 días presenta vómitos y 10 deposiciones líquidas sin moco ni sangre. ¿Cuál es el agente más frecuente? (RESIDENTADO 2016)
a) Rotavirus   b) Adenovirus   c) Calicivirus   d) Coronavirus   e) Norwalk virus

✅ Respuesta: a) Rotavirus.
Comentario: El rotavirus es la causa más frecuente de diarrea aguda acuosa con deshidratación en menores de 3 años, con pico en época fría y transmisión fecal-oral (brotes en guarderías). Adenovirus entérico (serotipos 40/41) y norovirus/calicivirus causan cuadros similares pero son menos frecuentes en este grupo; coronavirus entérico es raro. Perla ENARM: lactante + diarrea acuosa + invierno + guardería = rotavirus; se previene con la vacuna oral antirrotavirus.

Etapa 2 · Evaluación del estado de hidratación (clasificación MINSA)

La conducta depende del grado de deshidratación. Al examen, el lactante está irritable y sediento, con ojos hundidos, mucosa oral seca y signo del pliegue positivo, pero conserva la diuresis y bebe con avidez. No hay compromiso hemodinámico. Según la estrategia del MINSA, esto corresponde a una EDA acuosa con deshidratación (Plan B).

Pregunta 2 — Clasificación de la EDA según el MINSA

2. Lactante con deposiciones líquidas, sin moco ni sangre, vómitos, febrícula, ojos hundidos, mucosa oral seca y signo del pliegue (++). Según el programa de control de enfermedades diarreicas del MINSA, se clasifica como EDA: (ENAM)
a) Acuosa con shock   b) Acuosa con deshidratación   c) Disentérica con deshidratación   d) Disentérica con shock   e) Persistente sin deshidratación

✅ Respuesta: b) Acuosa con deshidratación.
Comentario: Diarrea acuosa = sin moco ni sangre (descarta disentérica). Los signos de pliegue positivo, ojos hundidos y mucosa seca, sin compromiso de conciencia ni shock, definen deshidratación clínica → Plan B. Sería «persistente» solo si durara ≥14 días. Perla: para hablar de shock deben aparecer hipotensión, pulsos débiles, llenado capilar lento o compromiso del sensorio.

Plan MINSA/OMS	Estado	Signos clave	Conducta
Plan A	Sin deshidratación	Bebe normal, ojos normales, pliegue negativo	Hidratación en casa + SRO tras cada deposición + zinc
Plan B	Con deshidratación	Sediento/ávido, ojos hundidos, pliegue (+), irritable	SRO 75 mL/kg en 4 h, en establecimiento
Plan C	Deshidratación grave / shock	Letárgico, no bebe, pliegue muy lento, pulsos débiles	Hidratación EV: 100 mL/kg de Lactato de Ringer o SF

Etapa 3 · Decisión terapéutica (Plan B y SRO)

Con deshidratación sin shock y tolerancia oral, la piedra angular es la rehidratación oral, no los antibióticos ni los antidiarreicos.

Pregunta 3 — Medida terapéutica de elección

3. ¿Cuál de estas alternativas es una medida en el tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en niños? (ENAM)
a) Difenoxilato y atropina   b) Combinación de kaolín-pectina   c) Loperamida   d) Rehidratación oral   e) Antibiótico empírico

✅ Respuesta: d) Rehidratación oral.
Comentario: La terapia de rehidratación oral (TRO) con SRO es la medida prioritaria y la que más reduce mortalidad. Los antidiarreicos (loperamida, difenoxilato-atropina) están contraindicados en niños por riesgo de íleo, sobreestadía de patógenos y toxicidad; kaolín-pectina no modifica el curso. Los antibióticos se reservan para indicaciones puntuales (cólera, disentería por Shigella, cuadros sistémicos). Perla: en toda EDA → hidratar + zinc + seguir alimentando; casi nunca antibióticos.

Pregunta 4 — Composición de la SRO de osmolaridad reducida

4. ¿Cuánto sodio (mmol/L) contiene la solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida recomendada por la OMS? (RESIDENTADO 2014, actualizado a guía vigente)
a) 90   b) 75   c) 60   d) 120   e) 45

✅ Respuesta: b) 75 mmol/L.
Comentario: Desde 2002 la OMS/UNICEF reemplazaron la fórmula clásica (Na 90, osmolaridad 311) por la SRO de osmolaridad reducida: Na 75, glucosa 75, K 20, Cl 65, citrato 10, osmolaridad total 245 mOsm/L. Reduce el gasto fecal, los vómitos y la necesidad de fluidos EV. El «90» es la respuesta histórica del banco 2014, pero la guía vigente y las preguntas actuales usan 75. Perla: SRO baja osmolaridad = 75/75/245.

Componente	Concentración (mmol/L)
Sodio	75
Glucosa (anhidra)	75
Potasio	20
Cloro	65
Citrato	10
Osmolaridad total	245

Etapa 4 · Complicación: progresión a shock hipovolémico

Pese al inicio de SRO, el lactante persiste con vómitos y aumenta el gasto fecal. Reaparece con tendencia al sueño, piel fría distal, pulsos periféricos débiles, llenado capilar prolongado, ruidos cardiacos de baja intensidad y escasa micción. El cuadro ha progresado.

Pregunta 5 — Tipo de deshidratación

5. Lactante con diarrea acuosa y vómitos, ahora letárgico, pálido, con hipotensión, ruidos cardiacos de baja intensidad, frialdad distal y llenado capilar lento. ¿Qué tipo de deshidratación presenta? (RESIDENTADO 2018)
a) Grave sin shock   b) Severa con shock   c) Leve   d) Moderada   e) Moderada con acidosis

✅ Respuesta: b) Severa con shock.
Comentario: La presencia de hipotensión, pulsos débiles, llenado capilar prolongado y compromiso del sensorio define deshidratación severa con shock hipovolémico → Plan C. «Grave sin shock» mantendría perfusión y presión conservadas. Perla: shock = hipoperfusión; exige vía EV/IO inmediata, no seguir con SRO.

Pregunta 6 — Medida inicial en el shock

6. Frente a un cuadro de deshidratación severa con shock por diarrea en niños, ¿cuál es la medida inicial del tratamiento? (RESIDENTADO 2017)
a) Suero fisiológico 20 mL/kg en bolo   b) Lactato de Ringer 200 mL/kg   c) Solución polielectrolítica 10 mL/kg   d) Plasma fresco congelado 20 mL/kg   e) Hipersodio 10 mL/kg

✅ Respuesta: a) Suero fisiológico 20 mL/kg en bolo.
Comentario: Ante shock, se administra un bolo de cristaloide isotónico (SF 0.9% o Lactato de Ringer) 20 mL/kg lo más rápido posible, reevaluando y repitiendo según respuesta. El plasma no es expansor de primera línea; las soluciones hipertónicas o hiposódicas están contraindicadas de inicio. Superada la fase de shock se completa el Plan C (100 mL/kg de Lactato de Ringer: en <12 meses, 30 mL/kg en 1 h + 70 mL/kg en 5 h). Perla: shock pediátrico = 20 mL/kg en bolo, reevaluar.

Pregunta 7 — Cálculo del volumen del bolo

7. Para este lactante de 8 kg con deshidratación severa por diarrea aguda infecciosa, ¿qué volumen de suero fisiológico (mL) debe infundir en el bolo inicial? (RESIDENTADO 2016)
a) 160   b) 80   c) 240   d) 40   e) 100

✅ Respuesta: a) 160 mL.
Comentario: El bolo es 20 mL/kg × 8 kg = 160 mL de suero fisiológico. Las demás cifras corresponden a 10, 5 o 30 mL/kg, dosis inadecuadas para revertir el shock. Perla: memoriza 20 mL/kg y multiplica por el peso; en 8 kg = 160 mL.

Etapa 5 · Alteración hidroelectrolítica asociada

Tras estabilizar la volemia, el lactante muestra abdomen distendido con ruidos hidroaéreos disminuidos/ausentes. Este hallazgo tiene un correlato electrolítico clásico en el niño deshidratado por diarrea.

Pregunta 8 — Disturbio hidroelectrolítico

8. ¿Qué disturbio hidroelectrolítico en un lactante deshidratado explica la distensión abdominal con ausencia de ruidos hidroaéreos? (RESIDENTADO 2018)
a) Hipocalcemia   b) Hipokalemia   c) Hipercalcemia   d) Hiperkalemia   e) Hiponatremia

✅ Respuesta: b) Hipokalemia.
Comentario: La pérdida de potasio por las heces produce íleo paralítico: distensión abdominal y ausencia de RHA, además de debilidad muscular y arritmias. Por eso la reposición de potasio se inicia una vez asegurada la diuresis. La hiponatremia explica el compromiso del sensorio, y la hipocalcemia se asocia a tetania, no a íleo. Perla: distensión abdominal + RHA ausentes en diarrea = piensa hipokalemia.

Etapa 6 · Complicaciones y seguimiento

Dos complicaciones son de aparición obligada en el examen. La primera surge en un segundo escenario: un preescolar con diarrea disentérica (moco y sangre) que evoluciona a falla renal.

Pregunta 9 — Complicación de la diarrea disentérica

9. Niño de 1 año con deposiciones líquidas que se tornan sanguinolentas; desarrolla palidez marcada, oliguria, anemia y trombocitopenia. ¿Diagnóstico más probable? (ENAM)
a) Disentería por Shigella   b) Intususcepción   c) Disentería amebiana   d) Divertículo de Meckel   e) Síndrome urémico hemolítico

✅ Respuesta: e) Síndrome urémico hemolítico (SUH).
Comentario: La tríada anemia hemolítica microangiopática + trombocitopenia + injuria renal aguda tras una diarrea sanguinolenta define el SUH, típicamente por E. coli productora de toxina Shiga (O157:H7). Es la principal causa de IRA en el lactante-preescolar. No usar antibióticos en sospecha de SUH por E. coli O157 (aumentan la liberación de toxina); manejo de soporte y diálisis si procede. Perla: diarrea con sangre + oliguria + plaquetas bajas = SUH; evita antibióticos.

La segunda complicación aparece en el seguimiento del caso base: recuperado el lactante, al reintroducir su fórmula habitual reaparece diarrea acuosa cada vez que se alimenta, sin detectarse rotavirus.

Pregunta 10 — Diarrea que recurre con la fórmula

10. Lactante que tras una diarrea por rotavirus, al reintroducir su fórmula habitual sufre diarrea acuosa con cada toma, sin detectarse rotavirus. ¿Diagnóstico más probable? (USAMEDIC)
a) Síndrome de intestino irritable   b) Deficiencia primaria de disacaridasas   c) Síndrome de dumping   d) Déficit secundario de lactasa   e) Alergia a proteína de leche de vaca

✅ Respuesta: d) Déficit secundario de lactasa.
Comentario: El rotavirus lesiona el borde en cepillo del enterocito y reduce transitoriamente la lactasa, generando diarrea osmótica con cada exposición a lactosa (heces ácidas, pH <5.5, cuerpos reductores positivos). Es secundaria (transitoria), no primaria/congénita. La alergia a proteína de leche cursa más con sangre en heces o síntomas atópicos. Manejo: fórmula sin lactosa unas semanas; en el lactante amamantado, mantener la lactancia materna. Perla: diarrea que reaparece al reintroducir leche tras gastroenteritis = déficit transitorio de lactasa.

Patrón	Heces	Agentes típicos	Clave de examen
Acuosa (no inflamatoria)	Líquidas, sin sangre	Rotavirus, norovirus, E. coli enterotoxigénica, cólera	Rotavirus = la más frecuente en <3 años
Disentérica (inflamatoria)	Moco y sangre, pujo/tenesmo	Shigella, Campylobacter, Salmonella, E. coli enteroinvasiva, amebas	Reacción inflamatoria en heces (+); Shigella = convulsión febril
Persistente (≥14 días)	Variable	Giardia, Cryptosporidium, déficit de lactasa	Descartar malabsorción

Perlas del bloque (Pediatría · Diarrea aguda)

• Rotavirus = causa #1 de diarrea acuosa con deshidratación en <3 años; prevención con vacuna oral.
• SRO de osmolaridad reducida: Na 75 / glucosa 75 / osmolaridad 245.
• Shock: bolo de cristaloide 20 mL/kg (SF o Lactato de Ringer), repetible.
• Zinc: 10 mg/día (<6 meses) o 20 mg/día (≥6 meses) durante 10-14 días; acorta y previene recaídas.
• No antidiarreicos (loperamida/difenoxilato) en niños; continuar la alimentación y la lactancia materna.
• Íleo (distensión + RHA ausentes) = hipokalemia; compromiso del sensorio = hiponatremia.
• Diarrea con sangre + anemia + trombocitopenia + oliguria = SUH (evitar antibióticos si E. coli O157).

Preguntas Frecuentes (FAQ)

¿Cuál es la causa más frecuente de diarrea aguda en niños?

El rotavirus es la causa más frecuente de diarrea aguda acuosa con deshidratación en lactantes y menores de 3 años, sobre todo en época fría y en guarderías. La vacuna oral antirrotavirus reduce de forma marcada los casos graves y las hospitalizaciones.

¿Qué es el Plan B de hidratación del MINSA?

El Plan B es el manejo de la diarrea aguda con deshidratación pero sin shock: se administra SRO de osmolaridad reducida, 75 mL/kg por vía oral en 4 horas, en el establecimiento de salud, reevaluando el estado de hidratación. Si el niño no tolera la vía oral o progresa a shock, se pasa al Plan C (endovenoso).

¿Se debe dar zinc en la diarrea aguda del niño?

Sí. La OMS/UNICEF recomiendan zinc en todo niño con diarrea aguda: 10 mg/día en menores de 6 meses y 20 mg/día en mayores de 6 meses, durante 10 a 14 días. Acorta la duración y la gravedad del episodio y reduce las recurrencias en los 2-3 meses siguientes.

¿Cuándo se usan antibióticos en la diarrea del niño?

La mayoría de las diarreas agudas son virales y no requieren antibióticos. Se reservan para casos concretos: disentería por Shigella, cólera con deshidratación grave, sospecha de infección sistémica o huésped inmunocomprometido. En sospecha de SUH por E. coli O157 se evitan, porque pueden aumentar la liberación de toxina.

¿Hay que suspender la lactancia materna durante la diarrea?

No. Se debe continuar la lactancia materna y la alimentación habitual durante y después de la diarrea. Solo en el déficit secundario de lactasa demostrado se considera una fórmula sin lactosa transitoria en el lactante alimentado con fórmula; el amamantado sigue con pecho.

Referencias y fuente

• Preguntas ancladas al banco de macrodiscusiones USAMEDIC (Pediatría), con su año de examen (RESIDENTADO/ENAM).
• OMS. Pocket Book of Hospital Care for Children — Diarrhoea (Plan A/B/C, SRO, zinc). Disponible en: ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK154434.
• OMS/UNICEF. Joint Statement: Clinical Management of Acute Diarrhoea (SRO de osmolaridad reducida + zinc). Disponible en: data.unicef.org.
• MINSA Perú. Atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI) / control de enfermedades diarreicas agudas.

¿Quieres repasar los bloques previos de la serie? Revisa el caso clínico de Control del Niño Sano ENARM 2026, el bloque de Crecimiento y Desarrollo ENARM 2026 y el de Vacunas ENARM 2026 y esquema MINSA. Para profundizar en el enfoque digestivo, mira también las preguntas de diarrea en gastroenterología para el ENARM.

Revisado por el Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — Medicina Interna. Actualizado en agosto 2026.

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Aviso médico: este contenido es material educativo para profesionales y estudiantes de medicina; no sustituye el juicio clínico individualizado ni las guías institucionales vigentes.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com