Deshidratación ENARM 2026: Caso Clínico Paso a Paso

La deshidratación en niños es una de las causas más preguntadas y de mayor mortalidad evitable en el ENARM 2026 y el residentado médico peruano: casi siempre aparece como complicación de una diarrea aguda y exige decisiones rápidas sobre grado, tipo y plan de hidratación. En este caso clínico paso a paso seguiremos a un lactante desde la emergencia hasta el alta, resolviendo 10 preguntas comentadas ancladas al banco USAMEDIC (ERM/ENAM, año conservado) sobre grados de deshidratación, Plan C del MINSA, bolo de NaCl 0.9%, sales de rehidratación oral (SRO), trastornos electrolíticos y shock hipovolémico.

Puntos clave (TL;DR)

• La diarrea aguda viral (rotavirus) es la causa más frecuente de deshidratación en el lactante: deposiciones líquidas abundantes sin moco ni sangre.
• Clasifica en tres grados (OMS/MINSA): sin deshidratación (Plan A), con deshidratación / «algún grado» (Plan B) y deshidratación grave con shock (Plan C).
• El llenado capilar prolongado, la letargia y el pliegue muy lento distinguen la forma grave de la moderada.
• En shock: bolo de NaCl 0.9% 20 mL/kg EV rápido, reevaluar y repetir. Para 8 kg = 160 mL.
• La deshidratación por diarrea suele ser isotónica con acidosis metabólica (pérdida de bicarbonato).
• Vigila el potasio: hipokalemia <2.5 mEq/L amenaza la vida; corrige la hipernatremia lento para evitar edema cerebral.
• La SRO de baja osmolaridad de la OMS tiene Na 75 mmol/L; añade zinc 10–14 días y mantén la lactancia.

El caso: lactante de 8 meses con diarrea y vómitos

Mateo, lactante varón de 8 meses y 8 kg, procedente de un asentamiento humano de Lima, es traído a emergencia por su madre. Desde hace un día presenta vómitos repetidos y deposiciones líquidas abundantes, sin moco ni sangre, acompañadas de fiebre. La madre lo nota irritable, muy sediento y con «los ojitos hundidos». No ha orinado en las últimas horas.

Etapa 1 · Reconocer el cuadro

1. Lactante de 7–8 meses con vómitos lácteos, fiebre de 38.5 °C y deposiciones líquidas abundantes sin moco ni sangre; está irritable, sediento y con los ojos hundidos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? (ERM 2014 EXT)

a) Giardiasis  b) Shigelosis  c) Gastroenteritis viral  d) Salmonelosis  e) Cólera

✅ Respuesta: c) Gastroenteritis viral
Comentario: La diarrea acuosa, abundante, sin sangre ni moco con vómitos en un lactante orienta a etiología viral, siendo el rotavirus el agente más frecuente antes de los 2 años. La giardiasis da diarrea crónica/esteatorrea, no un cuadro agudo febril; Shigella produce disentería (moco y sangre, pujo/tenesmo); la salmonelosis suele cursar con diarrea inflamatoria; el cólera genera diarrea «en agua de arroz» masiva, epidemiológicamente poco probable en este contexto. Perla ENARM: diarrea acuosa sin sangre = viral (rotavirus); diarrea con sangre y moco = disentería bacteriana.

Etapa 2 · Clasificar el grado de deshidratación

Al examen: FC 140x’, FR 50x’, hipotenso, ojos muy hundidos, letárgico, palidez, frialdad distal, llenado capilar lento y ruidos cardiacos de baja intensidad.

2. Lactante de 6–8 meses con fiebre, diarrea acuosa y vómitos; hipotenso, ojos hundidos, pálido, letárgico, frialdad distal, llenado capilar lento y ruidos cardiacos de baja intensidad. ¿Qué grado de deshidratación presenta? (ENAM ORD 2025)

a) Muy grave  b) Grave  c) Moderada  d) Leve

✅ Respuesta: b) Grave
Comentario: La presencia de letargia/compromiso del sensorio, ojos muy hundidos, frialdad distal, llenado capilar prolongado e hipotensión define deshidratación grave con shock (déficit ≈10 % o más), que corresponde al Plan C del MINSA. Un niño solo irritable, con sed intensa y pliegue lento pero sin compromiso hemodinámico tendría deshidratación moderada («algún grado», Plan B). Perla: la hipotensión en el niño es un signo TARDÍO; cuando aparece, el shock ya está establecido.

Grado (OMS/MINSA)	Estado / ojos	Sed	Pliegue	Plan
Sin deshidratación	Alerta, ojos normales	Normal, bebe bien	Recupera rápido	Plan A (domicilio)
Con deshidratación (moderada)	Irritable, ojos hundidos	Sediento, bebe ávido	Lento (<2 s)	Plan B (SRO supervisada)
Grave	Letárgico/inconsciente, ojos muy hundidos	Bebe mal o no puede	Muy lento (>2 s)	Plan C (EV urgente)

3. ¿Qué signo diferencia la deshidratación grave de la moderada en niños? (ERM 2017)

a) Llenado capilar lento  b) Mucosa oral seca  c) Irritabilidad  d) Polipnea  e) Ruidos cardiacos de baja intensidad

✅ Respuesta: a) Llenado capilar lento
Comentario: El llenado capilar prolongado (>2 s) refleja hipoperfusión periférica y marca el paso a deshidratación grave. La mucosa seca y la irritabilidad ya aparecen en la forma moderada, por lo que no discriminan; la polipnea es inespecífica (fiebre, acidosis). Junto con el estado de conciencia y el signo del pliegue, el llenado capilar es de los signos más útiles para clasificar a la cabecera del paciente. Perla: sensorio + ojos + pliegue + llenado capilar = los 4 pilares para graduar la deshidratación.

Etapa 3 · Manejo inicial del shock (Plan C)

4. Lactante con diarrea, soporoso, ojos muy hundidos, signo del pliegue (+), piel fría y llenado capilar de 5 segundos. ¿Cuál es el manejo inicial? (ENAM 2023)

a) NaCl 0.9 % 20 mL/kg EV en bolo  b) Dextrosa 5 % 20 mL/kg EV  c) NaCl 0.9 % 50 mL/kg en 6 horas  d) Suero oral 50 mL/kg en 4 horas

✅ Respuesta: a) NaCl 0.9 % 20 mL/kg EV en bolo
Comentario: Ante deshidratación grave con shock, la prioridad es expandir el volumen con un cristaloide isotónico (NaCl 0.9 % o lactato de Ringer) a 20 mL/kg en bolo, reevaluando para repetir. La dextrosa 5 % es hipotónica y no expande el intravascular (contraindicada en shock); la SRO y los esquemas lentos son para deshidratación sin shock o para la fase de reposición del Plan C, no para el rescate inicial. Perla: en shock, primero volumen isotónico en bolo; el potasio y la glucosa vienen después.

5. Para el lactante de 8 kg con deshidratación grave por diarrea aguda, ¿qué volumen de suero fisiológico (mL) debe infundir en el bolo? (ERM 2016)

a) 80  b) 240  c) 40  d) 100  e) 160

✅ Respuesta: e) 160
Comentario: El bolo es de 20 mL/kg: 20 × 8 kg = 160 mL de NaCl 0.9 %. Es el cálculo más preguntado del tema; memorizar la regla evita el error. Recuerda que tras el bolo se continúa con el resto del Plan C: 100 mL/kg totales (en el menor de 12 meses, 30 mL/kg en la 1.ª hora y 70 mL/kg en las 5 horas siguientes). Perla: 20 mL/kg = bolo; 100 mL/kg = déficit total del Plan C.

Etapa 4 · El laboratorio: tipo de deshidratación y electrolitos

Tras el bolo mejora la perfusión. El laboratorio informa: Na 137 mEq/L, K 2.3 mEq/L, pH 7.2, HCO₃ 11 mEq/L, EB −19, creatinina elevada.

6. Niño deshidratado con Na 137 mEq/L, osmolaridad 295 mOsm/L, pH 7.2, HCO₃ 11 mEq/L, EB −19. ¿Cuál es el tipo de deshidratación y el trastorno ácido-base? (ERM 2020)

a) Hipotónica con acidosis respiratoria  b) Hipertónica con alcalosis metabólica  c) Isotónica con acidosis metabólica  d) Isotónica con acidosis respiratoria  e) Hipotónica con alcalosis metabólica

✅ Respuesta: c) Isotónica con acidosis metabólica
Comentario: Con Na 130–150 mEq/L la deshidratación es isotónica (la más frecuente en diarrea). El HCO₃ bajo (11) con pH 7.2 y exceso de base muy negativo definen acidosis metabólica, por pérdida digestiva de bicarbonato y acidosis láctica por hipoperfusión. No es respiratoria (el problema es metabólico) ni alcalosis. Perla: diarrea → pierde bicarbonato → acidosis metabólica; vómito pilórico → pierde HCl → alcalosis metabólica hipoclorémica.

Tipo	Sodio (mEq/L)	Compartimento afectado	Riesgo clave
Isotónica (la más común)	130–150	Extracelular	Shock hipovolémico
Hipotónica	<130	Extracelular (peor)	Shock precoz, hiponatremia
Hipertónica	>150	Intracelular	Convulsiones; edema cerebral si se corrige rápido

7. En un lactante con deshidratación grave por diarrea, la hipokalemia severa que pone en riesgo la vida se define con un potasio sérico de aproximadamente… (ERM 2017)

a) 2  b) 3  c) 4  d) 3.5  e) 4.5

✅ Respuesta: a) 2
Comentario: Un K⁺ <2.5 mEq/L (en torno a 2) constituye hipokalemia severa, con riesgo de arritmias, íleo y paro. Las pérdidas de potasio por heces y vómitos, sumadas a la corrección de la acidosis (que introduce K⁺ a la célula), pueden desplomar la kalemia. Por eso, una vez que el niño orina, se agrega potasio a los fluidos de mantenimiento. Perla: corregir la acidosis sin reponer K⁺ puede desenmascarar una hipokalemia mortal.

8. Una complicación grave del tratamiento de la deshidratación hipernatrémica consiste en: (banco USAMEDIC)

a) Trombosis cerebral  b) Edema cerebral  c) Hipercloremia  d) Hipoglucemia  e) Ninguno de los anteriores

✅ Respuesta: b) Edema cerebral
Comentario: En la deshidratación hipernatrémica el cerebro genera osmoles idiogénicos para protegerse. Si el sodio se corrige demasiado rápido (>0.5 mEq/L/h o >10–12 mEq/L/día), el agua entra bruscamente a la neurona y produce edema cerebral y convulsiones. Por eso la hipernatremia se corrige lento, en 48 horas. Perla: hipernatremia = corrección lenta; bajar el Na «a las carreras» = edema cerebral.

Etapa 5 · Rehidratación oral, alta y prevención

Mateo se estabiliza, recupera diuresis y tolera vía oral. Se pasa a SRO y se planifica el alta con indicaciones a la madre.

9. ¿Cuánto sodio (mmol/L) tiene la solución de rehidratación oral de baja osmolaridad de la OMS? (ERM 2014)

a) 75  b) 50  c) 120  d) 90  e) 80

✅ Respuesta: a) 75
Comentario: La SRO de baja osmolaridad de la OMS/UNICEF contiene Na 75 mmol/L, glucosa 75 mmol/L y osmolaridad total de 245 mOsm/L; reemplazó a la fórmula antigua (Na 90, 311 mOsm/L) porque reduce el volumen de heces, los vómitos y la necesidad de fluidos EV. Perla: SRO baja osmolaridad = Na 75, glucosa 75, 245 mOsm/L.

Componente	SRO baja osmolaridad OMS
Sodio	75 mmol/L
Glucosa	75 mmol/L
Potasio	20 mmol/L
Osmolaridad total	245 mOsm/L

10. ¿Qué medida se considera prioritaria en el manejo de la diarrea en niños? (ERM 2013)

a) Usar leche sin lactosa  b) Mantener la hidratación  c) Administrar antibióticos  d) Suspender la lactancia materna  e) Incluir antidiarreicos

✅ Respuesta: b) Mantener la hidratación
Comentario: La piedra angular del manejo de la diarrea es prevenir y corregir la deshidratación con SRO y continuar la alimentación; no se suspende la lactancia. Los antibióticos se reservan para disentería, cólera o casos específicos (la mayoría es viral); los antidiarreicos (loperamida) están contraindicados en niños. Se añade zinc: 10 mg/día en <6 meses y 20 mg/día en ≥6 meses, por 10–14 días, porque acorta la diarrea y previene recurrencias. Perla ENARM: diarrea = SRO + zinc + seguir alimentando; nunca antidiarreicos.

Perlas de repaso

• Diarrea acuosa sin sangre = viral (rotavirus); con sangre y moco = disentería bacteriana.
• Grave/Plan C = letargia + ojos muy hundidos + pliegue muy lento + llenado capilar >2 s; hipotensión = signo tardío.
• Shock: bolo NaCl 0.9 % 20 mL/kg (8 kg → 160 mL); Plan C total 100 mL/kg.
• Diarrea → acidosis metabólica; deshidratación isotónica (Na 130–150) es la más común.
• K⁺ <2.5 amenaza la vida; repón potasio solo cuando el niño orine.
• Hipernatremia: corrige lento (48 h) para evitar edema cerebral.
• SRO OMS: Na 75, glucosa 75, 245 mOsm/L; suma zinc 10–14 días y mantén la lactancia.

Este bloque es la continuación natural de Diarrea Aguda ENARM 2026, donde revisamos la etiología y los planes de hidratación del MINSA; conviene resolverlos juntos. Si aún estás afianzando los cimientos de pediatría, repasa también Crecimiento y Desarrollo ENARM 2026 y el esquema de Vacunas ENARM 2026 (esquema MINSA), ya que el rotavirus es prevenible por vacunación.

Preguntas Frecuentes

¿Cómo se clasifica el grado de deshidratación en niños?

La OMS y el MINSA usan tres categorías: sin deshidratación (Plan A), con deshidratación o «algún grado» —irritable, ojos hundidos, sed intensa, pliegue lento— (Plan B) y deshidratación grave —letárgico, ojos muy hundidos, bebe mal, pliegue muy lento, llenado capilar >2 s— (Plan C).

¿Cuál es el manejo inicial de la deshidratación grave con shock?

Un bolo de cristaloide isotónico (NaCl 0.9 % o lactato de Ringer) a 20 mL/kg EV rápido, reevaluando y repitiendo según respuesta. Después se completa el Plan C hasta 100 mL/kg y se agrega potasio cuando el niño recupera la diuresis.

¿Cuánto sodio tiene la sal de rehidratación oral de la OMS?

La SRO de baja osmolaridad contiene 75 mmol/L de sodio, 75 mmol/L de glucosa y una osmolaridad total de 245 mOsm/L. Esta fórmula reduce el gasto fecal y los vómitos frente a la solución clásica (Na 90, 311 mOsm/L).

¿Por qué la hipernatremia se corrige lentamente?

Porque el cerebro acumula osmoles idiogénicos para retener agua. Bajar el sodio más de 0.5 mEq/L por hora (o >10–12 mEq/L/día) provoca entrada brusca de agua a las neuronas y edema cerebral. Por eso la corrección se planifica en unas 48 horas.

¿Se deben usar antidiarreicos o antibióticos en la diarrea del niño?

No de rutina. Los antidiarreicos (loperamida) están contraindicados en niños. Los antibióticos se reservan para disentería, cólera o cuadros específicos. El pilar es SRO + zinc y mantener la alimentación, incluida la lactancia materna.

Referencias y fuente

• Banco de macrodiscusiones USAMEDIC 2026 – Pediatría (preguntas ERM/ENAM, año conservado).
• OMS/UNICEF. Clinical management of acute diarrhoea (SRO de baja osmolaridad y suplementación con zinc).
• MINSA Perú. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en la niña y el niño (Planes A, B y C).
• OMS. The Treatment of Diarrhoea: A Manual for Physicians and Other Senior Health Workers.

Revisado por el Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — Medicina Interna. Actualizado en agosto 2026.

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Aviso médico: este contenido es material educativo para profesionales y estudiantes de medicina; no reemplaza el juicio clínico individualizado ni las guías institucionales vigentes. Verifica siempre dosis y esquemas antes de aplicarlos.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com