Enfermedades Exantemáticas ENARM 2026: Caso Clínico

Las enfermedades exantemáticas son una de las secciones de mayor rentabilidad de Pediatría en el ENARM 2026 y el residentado médico peruano: en el banco USAMEDIC concentran hasta 14 preguntas del examen (RM 2020–2025) alrededor de nueve entidades, y casi todas se resuelven reconociendo un solo dato patognomónico. En este caso clínico paso a paso seguirás a un pediatra durante un brote y desarrollarás 10 preguntas comentadas sobre sarampión, rubéola, exantema súbito, varicela y escarlatina, con el tratamiento de elección de cada una según guías vigentes (OMS, MINSA).

Puntos clave para el ENARM (TL;DR)

• Sarampión: pródromo catarral (tos, coriza, conjuntivitis) + manchas de Koplik + exantema cefalocaudal. Notificación inmediata y vitamina A.
• Rubéola: adenopatías retroauriculares y suboccipitales dolorosas + petequias en paladar (manchas de Forchheimer).
• Exantema súbito (VHH-6): fiebre alta 3–5 días que cede y solo después aparece el exantema; frecuente en la convulsión febril.
• Varicela: lesiones en distintos estadios a la vez («cielo estrellado»); aciclovir EV si complicación o inmunodepresión.
• Escarlatina (S. pyogenes): lengua aframbuesada + líneas de Pastia + descamación en flexuras; tratamiento con penicilina.
• Eritema infeccioso (parvovirus B19): «mejillas abofeteadas» + patrón reticulado; riesgo en gestantes y anemias hemolíticas.
• Vitamina A en sarampión: dos dosis según edad — 50 000 / 100 000 / 200 000 UI.

El caso y las viñetas de este bloque están anclados en el banco USAMEDIC de Pediatría y conservan el año de examen (RM 2020–2025). Si vienes del bloque previo, repasa primero Deshidratación ENARM 2026, y recuerda que buena parte de estos exantemas se previenen con la vacuna SPR revisada en Vacunas ENARM 2026 y el esquema del MINSA.

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Caso clínico: brote en un centro de salud de Lima

Contexto. Eres el médico de un centro de salud de primer nivel en un asentamiento humano de Lima. Es temporada de brotes de exantema y, en una misma jornada, atiendes a varios niños con erupciones. El primero es José, de 4 años, con carné de vacunación incompleto.

Etapa 1. Presentación del caso índice

1. José acude por 4 días de tos, coriza y conjuntivitis bilateral con fotofobia y fiebre de 39 °C. Hoy apareció un exantema maculopapular que comenzó en la cara y detrás de las orejas y desciende hacia el tronco. (RM 2022 / 2023). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

• A) Rubéola
• B) Escarlatina
• C) Sarampión
• D) Exantema súbito
• E) Eritema infeccioso

✅ Respuesta: C) Sarampión. El pródromo catarral con las «3 C» —tos (cough), coriza y conjuntivitis— seguido de un exantema maculopapular cefalocaudal en un niño con vacunación incompleta es el patrón clásico; la inyección conjuntival con fotofobia es el dato más específico. La rubéola (A) es más leve, con adenopatías retroauriculares y sin pródromo catarral intenso. La escarlatina (B) cursa con lengua aframbuesada y no da conjuntivitis. El exantema súbito (D) aparece después de que cede la fiebre. El eritema infeccioso (E) da mejillas abofeteadas sin pródromo catarral. Perla: las 3 C + Koplik = sarampión; el exantema baja de la cabeza a los pies.

Etapa 2. El signo que confirma la sospecha

2. En la mucosa yugal, frente a los molares, observas pequeñas manchas blanco-azuladas sobre una base eritematosa, aparecidas 1–2 días antes del exantema. ¿Cómo se denomina este signo patognomónico?

• A) Líneas de Pastia
• B) Manchas de Koplik
• C) Manchas de Forchheimer
• D) Signo de Nikolsky
• E) Signo de Filatov

✅ Respuesta: B) Manchas de Koplik. Son el enantema blanco-azulado en la mucosa yugal a la altura de los molares, patognomónico del sarampión, y preceden 24–48 h al exantema. Las líneas de Pastia (A) son de la escarlatina (líneas hiperpigmentadas en pliegues). Forchheimer (C) son las petequias en paladar de la rubéola —sugestivas, no patognomónicas—. Nikolsky (D) es el despegamiento epidérmico de las enfermedades ampollosas/SSSS. Filatov (E) es la palidez peribucal de la escarlatina. Perla: de esta lista, Koplik es el único signo verdaderamente patognomónico.

Etapa 3. Decisión de salud pública

3. Ante la fuerte sospecha clínica de sarampión, ¿cuál es la conducta prioritaria?

• A) Iniciar antibiótico de amplio espectro
• B) Notificación epidemiológica inmediata, aislamiento y vitamina A
• C) Aciclovir vía oral
• D) Corticoide sistémico para el exantema
• E) Alta con sintomáticos, sin más medidas

✅ Respuesta: B). El sarampión es enfermedad de notificación obligatoria e inmediata; requiere aislamiento respiratorio (se contagia por vía aérea hasta 4 días después del exantema) y vitamina A, que reduce la morbimortalidad según la OMS. No existe antiviral específico. Los antibióticos (A) solo se indican ante sobreinfección bacteriana documentada. El aciclovir (C) es para VVZ/VHS. Los corticoides (D) no están indicados. Dar de alta sin notificar (E) incumple la vigilancia y pierde la oportunidad de bloquear el brote vacunando a los contactos. Perla: sarampión = notificar YA + vitamina A + búsqueda activa de contactos.

Etapa 4. La dosis exacta que preguntan

4. José tiene 4 años. ¿Qué dosis de vitamina A corresponde?

• A) 50 000 UI en dosis única
• B) 100 000 UI/día por 2 días
• C) 200 000 UI/día por 2 días
• D) 400 000 UI en dosis única
• E) No está indicada la vitamina A

✅ Respuesta: C). La OMS recomienda vitamina A en todo niño con sarampión, una dosis al día por 2 días, ajustada por edad. José, con ≥12 meses, recibe 200 000 UI/día por 2 días (se añade una tercera dosis a las 2–4 semanas si hay signos de deficiencia de vitamina A). Los 50 000 UI (A) son para menores de 6 meses; los 100 000 UI (B) para 6–11 meses; los 400 000 UI en dosis única (D) no son el esquema; negar la vitamina A (E) es un error frecuente. Perla: 50–100–200 mil UI según <6 m / 6–11 m / ≥12 m, siempre por 2 días.

Edad	Dosis de vitamina A	Esquema
< 6 meses	50 000 UI	1 dosis/día × 2 días
6–11 meses	100 000 UI	1 dosis/día × 2 días
≥ 12 meses	200 000 UI	1 dosis/día × 2 días

Etapa 5. Anticipar la complicación

5. ¿Cuál es la complicación más frecuente y principal causa de muerte por sarampión en niños?

• A) Encefalitis aguda
• B) Neumonía
• C) Panencefalitis esclerosante subaguda
• D) Otitis media aguda
• E) Diarrea

✅ Respuesta: B) Neumonía. La neumonía —por el propio virus o por sobreinfección bacteriana (S. aureus, neumococo)— es la complicación más frecuente y la principal causa de muerte por sarampión. La otitis media (D) es la complicación bacteriana más común, pero no la que mata. La encefalitis aguda (A) es grave pero rara; la panencefalitis esclerosante subaguda (C) es una complicación tardía años después, muy infrecuente; la diarrea (E) suma morbilidad pero no es la causa principal de muerte. Perla: el sarampión mata por neumonía; la desnutrición y el déficit de vitamina A empeoran el pronóstico.

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El brote no termina con José: los diferenciales

La misma jornada te enfrenta a otros exantemas del barrio. Cada uno se define por un dato distinto.

Etapa 6. La hermana con fiebre y luego exantema

6. La hermana de José, de 10 meses, había sido llevada días antes por fiebre de 39,5 °C durante 3 días —que motivó una convulsión febril— y, al ceder la fiebre, apareció un exantema maculopapular rosado, poco confluente, en el tronco. (RM 2021). ¿Diagnóstico?

• A) Rubéola
• B) Sarampión
• C) Exantema súbito (roséola)
• D) Escarlatina
• E) Eritema infeccioso

✅ Respuesta: C). El orden de los eventos es la clave: fiebre alta de 3–5 días que cede y solo luego aparece el exantema (patrón invertido) en un lactante, con frecuencia asociado a convulsión febril, es exantema súbito por VHH-6. En la rubéola (A), fiebre leve y exantema aparecen juntos, con adenopatías. El sarampión (B) tiene pródromo catarral y exantema cefalocaudal con fiebre alta al brotar. La escarlatina (D) da lengua aframbuesada. El eritema infeccioso (E) da mejillas abofeteadas. Perla: «primero la fiebre, y cuando se va, aparece el rash» = roséola / VHH-6.

Etapa 7. El compañero de aula con adenopatías

7. Un compañero de aula de 5 años presenta febrícula, máculas rosadas confluentes en el tronco, petequias en el paladar blando y adenopatías retroauriculares y suboccipitales dolorosas. (RM 2022). ¿Diagnóstico?

• A) Rubéola
• B) Sarampión
• C) Exantema súbito
• D) Escarlatina
• E) Mononucleosis infecciosa

✅ Respuesta: A) Rubéola. Las adenopatías retroauriculares y suboccipitales dolorosas más las petequias en paladar (manchas de Forchheimer) definen la rubéola; el exantema es más leve y fugaz que el del sarampión y sin pródromo catarral intenso. El sarampión (B) es 3 C + Koplik. El exantema súbito (C) da fiebre que cede antes del rash. La escarlatina (D) es lengua aframbuesada + Pastia. La mononucleosis (E) da adenopatías y faringitis, pero el exantema clásico aparece tras la amoxicilina y hay linfocitos atípicos. Perla clave: en toda niña o gestante, la rubéola obliga a pensar en el riesgo de rubéola congénita —aislar de embarazadas.

Entidad	Agente	Dato patognomónico	Tratamiento
Sarampión	Virus del sarampión (Paramixovirus)	Koplik + exantema cefalocaudal + 3 C	Soporte + vitamina A; notificar
Rubéola	Virus de la rubéola (Togavirus)	Adenopatías retroauriculares/suboccipitales + Forchheimer	Soporte; aislar de gestantes
Exantema súbito	VHH-6	Fiebre alta que cede y luego exantema	Soporte
Eritema infeccioso	Parvovirus B19	«Mejillas abofeteadas» + patrón reticulado	Soporte; vigilar gestante/hemólisis
Varicela	Virus varicela-zóster	Lesiones en distintos estadios («cielo estrellado»)	Soporte; aciclovir si riesgo
Escarlatina	Streptococcus pyogenes	Lengua aframbuesada + Pastia + descamación flexural	Penicilina / amoxicilina
Mano-pie-boca	Coxsackie A	Vesículas en palmas y plantas + úlceras orales	Soporte
Kawasaki	Vasculitis (idiopática)	Fiebre ≥5 días + criterios; aneurismas coronarios	IGIV 2 g/kg + AAS; ecocardiograma

Etapa 8. El lactante con el «cielo estrellado»

8. Un lactante de 10 meses acude por lesiones muy pruriginosas: coexisten máculas, pápulas, vesículas y costras al mismo tiempo en cara, cuero cabelludo y tronco, con algunas vesículas en la mucosa oral. (RM 2021 / 2022). ¿Diagnóstico?

• A) Impétigo
• B) Varicela
• C) Exantema súbito
• D) Sarampión
• E) Enfermedad mano-pie-boca

✅ Respuesta: B) Varicela. La presencia simultánea de lesiones en distintos estadios evolutivos (mácula → pápula → vesícula → costra) —el clásico «cielo estrellado»— con compromiso de mucosas y prurito es diagnóstica de varicela (VVZ). El impétigo (A) da costras melicéricas localizadas, sin ese polimorfismo. El exantema súbito (C) no vesicula. El sarampión (D) es maculopapular cefalocaudal, no vesicular. El mano-pie-boca (E) localiza las vesículas en palmas, plantas y boca. Perla: varicela = lesiones en todos los estadios a la vez («cielo estrellado»).

Etapa 9. Cuando la varicela se complica

9. Semanas después, una niña de 14 años con leucemia en quimioterapia desarrolla lesiones vesiculares diseminadas con escara central en piel; en otro caso del brote, un preescolar presenta cefalea y pérdida súbita de la visión 10 días después de una varicela. (RM 2021 / 2025). ¿Cuál es el tratamiento de elección?

• A) Amoxicilina
• B) Aciclovir endovenoso
• C) Aciclovir en crema
• D) Corticoide sistémico
• E) Solo medidas de soporte

✅ Respuesta: B) Aciclovir endovenoso. Ante varicela diseminada en inmunocomprometido o complicación neurológica (encefalitis/cerebelitis por VVZ), el tratamiento de elección es aciclovir endovenoso; el retraso aumenta la mortalidad. La amoxicilina (A) solo si hay sobreinfección bacteriana. El aciclovir tópico (C) es inútil en enfermedad sistémica. Los corticoides (D) no son el tratamiento y pueden favorecer la diseminación. El soporte aislado (E) es insuficiente en estos escenarios de alto riesgo. Perla: inmunodeprimido o VVZ con clínica neurológica ⇒ aciclovir EV, sin esperar.

Etapa 10. La «urticaria» que no cedía

10. Una escolar de 8 años con síndrome de Down fue tratada como «urticaria persistente» sin respuesta a antihistamínicos. Al examen: faringe eritematosa, enantema petequial en paladar, lengua aframbuesada, adenopatía cervical y descamación en flexuras con líneas hiperpigmentadas. (RM 2024). ¿Diagnóstico y tratamiento de elección?

• A) Eritema infeccioso — soporte
• B) Escarlatina — penicilina (o amoxicilina)
• C) Sarampión — vitamina A
• D) Enfermedad de Kawasaki — inmunoglobulina IV
• E) Varicela — aciclovir

✅ Respuesta: B) Escarlatina — penicilina. Lengua aframbuesada + líneas de Pastia (líneas hiperpigmentadas en los pliegues) + descamación en flexuras + faringitis por Streptococcus pyogenes definen la escarlatina; el tratamiento de elección es penicilina (o amoxicilina), que además previene la fiebre reumática. El eritema infeccioso (A) da mejillas abofeteadas. El sarampión (C) tiene pródromo catarral y Koplik. El Kawasaki (D) exige fiebre ≥5 días con criterios y riesgo de aneurismas coronarios (tratamiento IGIV + AAS), pero aquí falta ese cuadro. La varicela (E) es vesicular. Perla: escarlatina = piel «de lija» + lengua aframbuesada + Pastia ⇒ penicilina para prevenir la fiebre reumática.

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Perlas del bloque para el ENARM

• Sarampión: 3 C + Koplik + exantema cefalocaudal; notificación inmediata, vitamina A y aislamiento. Mata por neumonía.
• Rubéola: adenopatías retroauriculares/suboccipitales + Forchheimer; el peligro es la infección de la gestante (rubéola congénita).
• Exantema súbito: el exantema aparece cuando la fiebre ya cedió; asociado a convulsión febril del lactante.
• Varicela: «cielo estrellado»; aciclovir EV en inmunodeprimidos, neonatos y complicaciones.
• Escarlatina: lengua aframbuesada + Pastia + descamación; penicilina previene la fiebre reumática.
• Eritema infeccioso: parvovirus B19, «mejillas abofeteadas»; crisis aplásica en anemias hemolíticas e hidrops en la gestante.

Preguntas frecuentes sobre las enfermedades exantemáticas en el ENARM

¿Cuáles son las enfermedades exantemáticas más preguntadas en el ENARM?

Las más frecuentes son sarampión, rubéola, exantema súbito, varicela y escarlatina, seguidas de eritema infeccioso, enfermedad mano-pie-boca y Kawasaki. La estrategia rentable es reconocer el dato patognomónico de cada una en lugar de memorizar toda la clínica.

¿Cómo diferenciar el sarampión de la rubéola?

El sarampión cursa con pródromo catarral (las 3 C), manchas de Koplik, exantema cefalocaudal y fiebre alta al brotar. La rubéola es un cuadro más leve, con adenopatías retroauriculares y suboccipitales dolorosas y petequias en el paladar (Forchheimer), sin pródromo catarral intenso.

¿Qué exantema aparece después de que baja la fiebre?

El exantema súbito o roséola, causado por el VHH-6. La fiebre alta dura 3–5 días y, cuando cede, aparece un exantema maculopapular rosado en el tronco. Es típico del lactante y se asocia con convulsiones febriles.

¿Cuál es el tratamiento de la escarlatina?

Penicilina o amoxicilina durante 10 días. El objetivo, además de acortar los síntomas, es prevenir la fiebre reumática y las complicaciones supurativas del Streptococcus pyogenes.

¿Cuándo se usa aciclovir en la varicela?

La varicela del niño sano suele tratarse con soporte. El aciclovir —endovenoso en casos graves— se reserva para inmunodeprimidos, neonatos, adolescentes/adultos y ante complicaciones como neumonía, encefalitis o enfermedad diseminada.

Referencias y fuente

• Organización Mundial de la Salud. Sarampión — Nota descriptiva (esquema de vitamina A por edad).
• Asociación Española de Pediatría, Comité Asesor de Vacunas. Sarampión y enfermedades exantemáticas.
• MINSA (Perú). Norma Técnica de Salud del esquema nacional de vacunación y vigilancia epidemiológica de enfermedades prevenibles por vacuna.
• Banco de macrodiscusiones USAMEDIC — Pediatría, preguntas RM 2020–2025 (fuente de las viñetas del caso).

Revisado por el Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — Medicina Interna. Actualizado en agosto de 2026.

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Aviso médico: este contenido es material educativo para la preparación del ENARM/residentado médico y no sustituye el juicio clínico individualizado ni las guías institucionales vigentes. Verifica siempre dosis y protocolos con la normativa local antes de aplicarlos.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com