La bronquiolitis es el motivo más frecuente de dificultad respiratoria del lactante y una pregunta casi obligada del ENARM 2026, el ENAM y el residentado. En este caso clínico paso a paso seguimos a un lactante desde la consulta inicial hasta el alta, con 10 preguntas comentadas ancladas en el banco USAMEDIC (ERM, ENAM y EsSalud, con año conservado). El objetivo es que domines lo que realmente se pregunta: el diagnóstico clínico, el diferencial con asma del lactante, tos ferina, neumonía y cuerpo extraño, y el manejo de soporte. Este es el bloque 7 de la serie; viene después de enfermedades exantemáticas.
Puntos clave (TL;DR)
- La bronquiolitis es el primer episodio de sibilancias en un menor de 2 años (pico < 6 meses) precedido de cuadro catarral: rinorrea, tos y fiebre baja.
- El agente más frecuente es el virus sincitial respiratorio (VSR); le siguen rinovirus y metapneumovirus.
- El diagnóstico es clínico: no se requieren radiografía de tórax ni laboratorio de rutina.
- El tratamiento es de soporte: oxígeno si SatO₂ < 90-92 %, hidratación y aspiración de secreciones. No se usan broncodilatadores, corticoides ni antibióticos de rutina.
- Signos de alarma que obligan a hospitalizar: apnea, SatO₂ < 92 %, disbalance toracoabdominal, rechazo alimentario, deshidratación o edad < 3 meses.
- Prevención: lavado de manos, lactancia materna y evitar humo de tabaco; profilaxis con palivizumab o nirsevimab en lactantes de alto riesgo.
El caso: lactante de 5 meses con dificultad respiratoria
Construiremos el caso por etapas. En cada punto de decisión hay una pregunta de opción múltiple con respuesta comentada. Intercalamos casos breves de la misma familia (los diferenciales) para afinar el ojo clínico.
Etapa 1 · Presentación
Lactante de 5 meses, previamente sano, traído por tos y dificultad respiratoria. Hace 3 días presenta fiebre, rinorrea acuosa y estornudos. Al examen: taquipnea, tiraje subcostal, espiración prolongada, y crepitantes y sibilancias diseminados en ambos campos.
1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? (ENAM ORD 2025)
a) Bronquiolitis b) Neumonía c) Asma d) Fibrosis quística e) Cuerpo extraño en vía aérea
✅ Respuesta: a) Bronquiolitis.
Comentario: Lactante < 2 años + pródromo catarral + primer episodio de sibilancias/crepitantes difusos con espiración prolongada = bronquiolitis. La neumonía daría foco de condensación y fiebre alta; el asma exige episodios recurrentes y atopia (raro como debut a esta edad); la fibrosis quística se acompaña de mala ganancia ponderal y esteatorrea; el cuerpo extraño es de inicio súbito y hallazgos unilaterales. Perla ENARM: primer episodio de sibilancias en menor de 2 años tras catarro = bronquiolitis hasta demostrar lo contrario.
Etapa 2 · Etiología
2. ¿Cuál es el agente etiológico más frecuente de la bronquiolitis? (banco USAMEDIC)
a) Virus sincitial respiratorio (VSR) b) Rinovirus c) Adenovirus d) Influenza e) Parainfluenza
✅ Respuesta: a) Virus sincitial respiratorio (VSR).
Comentario: El VSR causa la mayoría de los casos (≈70 %) y los brotes epidémicos estacionales. El rinovirus es el segundo y se asocia a sibilancias recurrentes posteriores; adenovirus puede dar bronquiolitis obliterante (grave); influenza y parainfluenza son menos frecuentes (parainfluenza es la estrella del crup, no de la bronquiolitis). Perla: VSR = bronquiolitis; parainfluenza = laringotraqueítis (crup).
Etapa 3 · ¿Qué estudio pido?
El lactante está estable, con SatO₂ 93 % y buena tolerancia oral. El residente pregunta qué examen confirma el diagnóstico.
3. ¿Qué estudio confirma el diagnóstico de bronquiolitis? (banco USAMEDIC)
a) Radiografía de tórax b) Hemograma y PCR c) Panel viral (PCR para VSR) d) Ninguno: el diagnóstico es clínico e) Gasometría arterial
✅ Respuesta: d) Ninguno: el diagnóstico es clínico.
Comentario: La bronquiolitis se diagnostica por la clínica. La radiografía no debe pedirse de rutina (aumenta el uso innecesario de antibióticos); se reserva para duda diagnóstica, deterioro o sospecha de complicación. El hemograma/PCR y la gasometría no cambian el manejo del caso típico; el panel viral solo aporta para cohortización hospitalaria. Perla: en bronquiolitis, menos es más — no radiografía, no laboratorio, no antibióticos de rutina.
Etapa 4 · Diferencial: inicio súbito
Caso vecino en el tópico: niño de 2 años, previamente sano, traído por tos paroxística y náusea. Examen: T° 36,5 °C, SatO₂ 92 %, sibilantes localizados en hemitórax derecho.
4. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? (ERM 2024)
a) Bronquiolitis b) Cuerpo extraño en vía aérea c) Crisis asmática d) Laringotraqueítis aguda e) Neumonía
✅ Respuesta: b) Cuerpo extraño en vía aérea.
Comentario: Niño sano, sin pródromo catarral, con inicio súbito y sibilancia/hipoventilación unilateral = aspiración de cuerpo extraño. La bronquiolitis es difusa y catarral; el asma requiere antecedente de episodios recurrentes; el crup da estridor inspiratorio y tos perruna. Perla: hallazgo pulmonar unilateral + niño sano + inicio brusco = cuerpo extraño hasta descartarlo (broncoscopía).
Etapa 5 · Diferencial: tos en accesos
Otro lactante en la sala: 4 meses, con tos persistente de 2 semanas. La madre describe accesos intensos y repetitivos, seguidos de estridor inspiratorio («gallo») y vómitos post-tusivos. No hay fiebre y el niño está en buen estado general entre los episodios.
5. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? (EsSalud 2025)
a) Bronquiolitis viral b) Laringotraqueítis c) Asma del lactante d) Tos ferina e) Neumonía atípica
✅ Respuesta: d) Tos ferina.
Comentario: Accesos paroxísticos + «gallo» inspiratorio + vómito post-tusivo + afebril y buen estado entre crisis = tos ferina (Bordetella pertussis). La bronquiolitis es catarral con sibilancias difusas; en el lactante pequeño la tos ferina puede debutar con apnea. Tratamiento: macrólido (azitromicina). Perla: tos en accesos + gallo + vómito + linfocitosis = coqueluche.
Etapa 6 · Diferencial: sibilancias que se repiten
Niño de 5 años traído por tos y taquipnea. Antecedente de síndrome obstructivo bronquial a repetición, rinitis y dermatitis atópica. Examen: FR 65 x′, FC 150 x′, tirajes, sibilancias y estertores gruesos.
6. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? (ERM 2020)
a) Bronquiolitis b) Reflujo gastroesofágico c) Bronquitis aguda d) Asma e) Cuerpo extraño en vía aérea
✅ Respuesta: d) Asma.
Comentario: Episodios recurrentes de obstrucción bronquial + atopia (rinitis, dermatitis) en un niño > 2 años = asma. La bronquiolitis es, por definición, el primer episodio y en menor de 2 años; la bronquitis aguda cursa con roncantes sin obstrucción marcada. La clave que separa bronquiolitis de asma es la recurrencia y el terreno atópico. Perla: primer episodio < 2 años = bronquiolitis; episodios repetidos + atopia = asma.
Etapa 7 · Diferencial: el prematuro
Lactante de 40 días referido por dificultad respiratoria. Antecedente: 32 semanas de edad gestacional, cesárea, con oxigenoterapia durante 32 días. Examen: FR 65 x′, FC 110 x′, sibilantes en ambos hemitórax y tirajes intercostales.
7. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? (ERM 2025)
a) Displasia broncopulmonar b) Neumonía intrahospitalaria c) Síndrome obstructivo bronquial d) Bronquiolitis obliterante e) Fibrosis quística
✅ Respuesta: a) Displasia broncopulmonar.
Comentario: Prematuro con requerimiento de oxígeno prolongado (> 28 días) y dependencia respiratoria persistente = displasia broncopulmonar. La bronquiolitis aparece en un lactante sano tras un catarro; la bronquiolitis obliterante es una secuela post-adenovirus con obstrucción fija. El antecedente de prematuridad y O₂ prolongado es la pista. Perla: prematuro + O₂ > 28 días = displasia broncopulmonar.
Tabla de repaso · Diferencial de dificultad respiratoria y sibilancias
| Entidad | Pista clave | Edad típica | Manejo de elección |
|---|---|---|---|
| Bronquiolitis | Catarro + 1.er episodio de sibilancias/crepitantes difusos | < 2 años (pico < 6 m) | Soporte (O₂, hidratación, aspiración) |
| Asma / SOB recurrente | Episodios repetidos + atopia | > 2 años | Broncodilatador ± corticoide |
| Tos ferina | Accesos + «gallo» + vómito post-tusivo, afebril | Cualquiera (apnea en < 3 m) | Macrólido (azitromicina) |
| Neumonía (NAC) | Fiebre alta, foco/condensación, broncograma | Cualquiera | Antibiótico (amoxicilina) |
| Cuerpo extraño | Inicio súbito, hallazgo unilateral, niño sano | 1-3 años | Broncoscopía |
| Displasia broncopulmonar | Prematuro + O₂ > 28 días | Lactante prematuro | Soporte, O₂, control |
Etapa 8 · Decisión terapéutica
Volvemos a nuestro lactante de 5 meses. Ahora la SatO₂ es 90 % y persiste el tiraje, aunque tolera pequeñas tomas. ¿Qué indicamos?
8. ¿Cuál es el tratamiento de elección? (banco USAMEDIC)
a) Salbutamol inhalado b) Corticoide sistémico c) Antibiótico (amoxicilina) d) Medidas de soporte: oxígeno, hidratación y aspiración de secreciones e) Adrenalina nebulizada
✅ Respuesta: d) Medidas de soporte: oxígeno, hidratación y aspiración de secreciones.
Comentario: El manejo de la bronquiolitis es de soporte: oxígeno si SatO₂ < 90-92 %, hidratación (vigilando la deshidratación por rechazo alimentario) y aspiración de secreciones. No se recomiendan de rutina broncodilatadores (salbutamol), corticoides, adrenalina nebulizada ni antibióticos (solo si hay sobreinfección bacteriana documentada). Perla: bronquiolitis = soporte; los «-oles» y los «-ona» no cambian el desenlace.
| Sí (soporte, respaldado por guía) | No de rutina (sin beneficio demostrado) |
|---|---|
| Oxígeno si SatO₂ < 90-92 % | Salbutamol / broncodilatadores |
| Hidratación (oral o EV) y tomas fraccionadas | Corticoides (inhalados o sistémicos) |
| Aspiración de secreciones nasales | Adrenalina nebulizada |
| Monitoreo de alarma y apnea | Antibióticos (salvo sobreinfección) |
| Suero salino hipertónico (opcional, en hospitalizados) | Radiografía y fisioterapia respiratoria de rutina |
Etapa 9 · Complicación: cuándo hospitalizar
Durante la observación, el lactante presenta un episodio de apnea y la SatO₂ desciende a 88 %.
9. ¿Cuál es el signo que obliga a hospitalizar? (banco USAMEDIC)
a) Rinorrea b) Fiebre de 38 °C c) Apnea y SatO₂ < 92 % d) Tos e) Una sibilancia aislada
✅ Respuesta: c) Apnea y SatO₂ < 92 %.
Comentario: Son criterios de hospitalización la apnea, la hipoxemia (SatO₂ < 92 %), el disbalance toracoabdominal o dificultad respiratoria grave, el rechazo alimentario con deshidratación y la edad < 3 meses o comorbilidad (prematuridad, cardiopatía). La rinorrea, la fiebre baja y la tos son parte del cuadro y no obligan por sí solas a internar. Perla: apnea o SatO₂ < 92 % = ingreso, sin discusión.
Etapa 10 · Prevención y seguimiento
El lactante evoluciona bien y se planifica el alta. La madre pregunta cómo evitar que vuelva a ocurrir, sobre todo pensando en un hermano prematuro.
10. ¿Cuál es la principal estrategia de prevención de la bronquiolitis por VSR? (banco USAMEDIC)
a) Antibiótico profiláctico b) Corticoide inhalado diario c) Lavado de manos, lactancia materna y evitar humo de tabaco; profilaxis con palivizumab/nirsevimab en alto riesgo d) Vacuna BCG e) Broncodilatador diario
✅ Respuesta: c) Lavado de manos, lactancia materna y evitar humo de tabaco; profilaxis con palivizumab/nirsevimab en alto riesgo.
Comentario: La prevención se basa en medidas de higiene (lavado de manos), lactancia materna y evitar la exposición al humo de tabaco. En lactantes de alto riesgo (prematuros, cardiopatía congénita, enfermedad pulmonar crónica) se indica palivizumab (anticuerpo monoclonal mensual) o el más reciente nirsevimab (dosis única de acción prolongada). No hay lugar para antibióticos, corticoides ni la BCG en esta indicación. Perla: no hay vacuna de rutina para el lactante; la profilaxis pasiva (palivizumab/nirsevimab) es solo para alto riesgo.
📌 Perlas del bloque (Pediatría – Bronquiolitis): primer episodio de sibilancias + catarro en < 2 años = bronquiolitis; VSR es el agente #1; diagnóstico clínico (sin radiografía ni laboratorio de rutina); manejo = soporte (nada de broncodilatadores, corticoides ni antibióticos de rutina); apnea o SatO₂ < 92 % = hospitalizar; profilaxis con palivizumab/nirsevimab solo en alto riesgo.
Preguntas Frecuentes
¿Cómo se diferencia la bronquiolitis del asma en el lactante?
La bronquiolitis es el primer episodio de sibilancias en un menor de 2 años, precedido de catarro. El asma se sospecha ante episodios recurrentes de obstrucción bronquial, antecedente familiar y terreno atópico (rinitis, dermatitis), y suele responder a broncodilatadores.
¿La bronquiolitis necesita antibióticos?
No. Es una enfermedad viral y el manejo es de soporte. Los antibióticos solo se indican si hay una sobreinfección bacteriana documentada (por ejemplo, neumonía u otitis media aguda asociadas).
¿Cuál es el virus que más causa bronquiolitis?
El virus sincitial respiratorio (VSR) es responsable de cerca del 70 % de los casos y de los brotes estacionales. Le siguen el rinovirus y el metapneumovirus humano.
¿Cuándo hay que hospitalizar a un lactante con bronquiolitis?
Ante apnea, SatO₂ < 92 %, dificultad respiratoria grave (disbalance toracoabdominal), rechazo alimentario con deshidratación, o factores de riesgo como edad < 3 meses, prematuridad o cardiopatía.
Referencias y fuente
- American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics.
- Banco de macrodiscusiones USAMEDIC 2026 (Pediatría y Neumología); preguntas ERM, ENAM y EsSalud con año conservado.
- Guía-ABE / AEPap. Bronquiolitis aguda: diagnóstico y tratamiento.
Si vienes repasando la serie, revisa también diarrea aguda y enfermedades exantemáticas, temas pediátricos de altísima rentabilidad para el ENARM 2026.
Revisado por el Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — Medicina Interna. Actualizado en septiembre 2026.
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Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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