La ESC no publicó una guía de dislipidemias en 2026. En Múnich se presentaron tres guías nuevas —rehabilitación cardiaca, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca—, ninguna de lípidos. El documento europeo vigente sigue siendo la Actualización Enfocada ESC/EAS 2025: metas de LDL sin cambios (<55, <70, <100 mg/dL según riesgo), una categoría de riesgo extremo con meta <40 mg/dL y, sobre todo, el giro hacia la terapia combinada de inicio.
Puntos clave
- El 31 de agosto de 2026 la ESC liberó tres guías en Múnich (rehabilitación cardiaca, ECV en ERC, insuficiencia cardíaca). Ninguna de dislipidemias.
- Metas de LDL vigentes en Europa: riesgo muy alto <55 mg/dL (1,4 mmol/L), alto <70 (1,8), moderado <100 (2,6), bajo <116 (3,0), más reducción ≥50% respecto al basal.
- Categoría de riesgo extremo con meta <40 mg/dL (1,0 mmol/L), clase IIb: segundo evento vascular en un plazo corto pese a tratamiento optimizado.
- En SCA sin tratamiento previo: iniciar estatina de alta intensidad + ezetimiba durante la hospitalización índice cuando no se espera alcanzar la meta con estatina sola (clase IIa).
- Lp(a) al menos una vez en la vida (IIa). Umbral de modificador de riesgo: >50 mg/dL (≈105 nmol/L).
- Lo nuevo en lípidos del ESC 2026 fue farmacológico, no normativo: plozasirán bajó triglicéridos 79-81% a 12 meses y redujo 78% los eventos de pancreatitis aguda (SHASTA-3/4, Hot Line del 30 de agosto).
- Contraste transatlántico: la guía ACC/AHA 2026 (Circulation, 13 de marzo de 2026) usa PREVENT y recupera metas de LDL y no-HDL; Europa nunca las abandonó.
¿Publicó la ESC una guía de dislipidemias en 2026?
No. Conviene decirlo sin rodeos porque circula la expectativa contraria cada agosto. Las tres guías presentadas en el Congreso ESC 2026 de Múnich fueron: la primera guía dedicada de rehabilitación cardiaca (que amplía la indicación a cardiopatía congénita, fibrilación auricular, recambio valvular y cardiotoxicidad oncológica), la primera guía dedicada de enfermedad cardiovascular en enfermedad renal crónica (con la instrucción explícita de evaluar función renal y albuminuria en todo paciente cardiópata) y la guía de insuficiencia cardíaca, que reordena la clasificación por estadios y sustituye el término «aguda» por «descompensada».
Para lípidos, el documento europeo de referencia continúa siendo la Actualización Enfocada 2025 de las Guías ESC/EAS 2019, con evidencia revisada hasta el 31 de marzo de 2025. Es decir: en su consulta de mañana, la referencia europea tiene poco más de un año, no es de 2026, y sigue plenamente vigente. Si quieres el marco completo de estratificación lipídica de este año, lo desarrollamos en Dislipidemia 2026: riesgo a 30 años y Lp(a) a todos.
¿Cuáles son las metas de LDL vigentes en Europa?
La actualización 2025 no modificó las metas de LDL por categoría de riesgo respecto a 2019. Lo que sí cambió es cómo se llega a ellas y qué hacer con el paciente que ya sufrió un segundo evento.
| Categoría de riesgo | Meta LDL (mg/dL) | Meta LDL (mmol/L) | Reducción mínima vs. basal |
|---|---|---|---|
| Riesgo extremo (evento recurrente, IIb) | <40 | <1,0 | ≥50% |
| Muy alto | <55 | <1,4 | ≥50% |
| Alto | <70 | <1,8 | ≥50% |
| Moderado | <100 | <2,6 | — |
| Bajo | <116 | <3,0 | — |
La estratificación en prevención primaria se hace con SCORE2 y SCORE2-OP, no con el SCORE clásico. Un detalle que se pasa por alto con frecuencia: los umbrales de porcentaje que separan riesgo moderado, alto y muy alto varían según la franja etaria (<50, 50-69 y ≥70 años). No se puede aplicar un único corte de 10% a todas las edades; hay que leer la tabla de la franja que corresponde al paciente.
Objetivos secundarios: no-HDL y ApoB
El colesterol no-HDL y la ApoB siguen como metas secundarias, especialmente útiles en hipertrigliceridemia, diabetes y obesidad, donde el LDL calculado subestima la carga aterogénica. Regla práctica: el objetivo de no-HDL es la meta de LDL más 30 mg/dL. Para un paciente de riesgo muy alto con meta de LDL <55, el no-HDL objetivo es <85 mg/dL.
¿Cuándo iniciar terapia combinada de entrada y no en escalones?
Este es el cambio con mayor impacto práctico del update 2025 y el que justifica el subtítulo de esta entrada. El esquema clásico —estatina, reevaluar a las 4-6 semanas, añadir ezetimiba, reevaluar de nuevo— deja al paciente meses fuera de meta y pierde adherencia en cada visita.
La recomendación europea vigente en el síndrome coronario agudo distingue dos escenarios:
- Paciente que ya viene con tratamiento hipolipemiante: intensificar durante la hospitalización índice (clase I).
- Paciente sin tratamiento previo: iniciar estatina de alta intensidad + ezetimiba 10 mg en la misma hospitalización cuando no se espera alcanzar la meta con estatina sola (clase IIa), apuntando a LDL ≤55 mg/dL.
La pregunta operativa —«¿se espera alcanzar la meta con estatina sola?»— se responde con aritmética, no con intuición. Una estatina de alta intensidad reduce el LDL en torno a 50%. Si el LDL basal de un paciente post-SCA es 140 mg/dL, la estatina sola lo dejará cerca de 70 mg/dL: por encima de 55. Ese paciente necesita ezetimiba desde el día uno. Con un LDL basal de 100 mg/dL, la estatina sola llega a ~50 y basta monoterapia. El punto de corte práctico ronda un LDL basal de 110 mg/dL para meta <55.
¿Y si el paciente no tolera estatinas?
El ácido bempedoico entra como opción no estática en intolerancia documentada, respaldado por CLEAR Outcomes: 13.970 pacientes intolerantes a estatinas, reducción del 13% del desenlace compuesto de cuatro componentes (HR 0,87; IC 95% 0,79-0,96). Antes de etiquetar a alguien como intolerante, descarte causas de dislipidemia refractaria —el hipotiroidismo no tratado es la más frecuente y la más barata de buscar— y reintente con una estatina distinta a dosis baja o en régimen no diario.
¿En qué se diferencian ESC/EAS 2025 y ACC/AHA 2026?
Si atiende con criterios mixtos —como ocurre en buena parte de Latinoamérica—, conviene tener claro dónde coinciden y dónde no. El detalle del documento estadounidense está en Dislipidemia: qué cambió con la guía AHA/ACC 2026.
| Aspecto | ESC/EAS 2025 (update enfocado) | ACC/AHA 2026 (Circulation, 13/03/2026) |
|---|---|---|
| Calculadora de riesgo | SCORE2 / SCORE2-OP | PREVENT-ASCVD |
| Metas numéricas de LDL | Sí, nunca se abandonaron (<55 / <70 / <100) | Sí, recuperadas tras la guía de 2018 basada en porcentajes |
| Meta de no-HDL | Objetivo secundario | Recuperada como meta explícita |
| Lp(a) | Una vez en la vida (IIa); >50 mg/dL modifica riesgo | Una vez en la vida; ApoB de forma selectiva |
| Terapia combinada | Estatina + ezetimiba de inicio en SCA (IIa) | Incorpora cinco nuevos hipolipemiantes aprobados |
| Documento que reemplaza | Actualiza la guía ESC/EAS 2019 | Retira la guía ACC/AHA de 2018 |
La convergencia real de 2026 es esta: ambos lados del Atlántico vuelven a razonar con cifras objetivo y ambos piden Lp(a) al menos una vez en la vida. La divergencia principal es la calculadora, y no es trivial: PREVENT y SCORE2 pueden clasificar de forma distinta al mismo paciente de riesgo intermedio, que es justo donde se decide iniciar o no una estatina.
¿Qué se presentó de lípidos en el ESC 2026 de Múnich?
Sin guía nueva, el contenido lipidíco del congreso fue farmacológico y se concentró en triglicéridos y dianas genéticas, no en LDL.
Plozasirán: SHASTA-3 y SHASTA-4
Presentados en Hot Line el 30 de agosto de 2026 por Gerald Watts. ARNip dirigido a APOC3, 25 mg subcutáneos trimestrales (cuatro dosis en un año), en 757 pacientes con triglicéridos ≥500 mg/dL, aleatorización 2:1.
- Reducción mediana de triglicéridos a los 12 meses: 79% (SHASTA-3) y 81% (SHASTA-4), frente a ~27% con placebo.
- Eventos de pancreatitis aguda: reducción del 78% frente a placebo.
- En el subgrupo de mayor riesgo (TG >880 mg/dL con antecedente de pancreatitis) no se observaron eventos en la rama activa.
- Suspensión por eventos adversos relacionados: 1,4% vs. 0,8% con placebo; sin diferencias relevantes en enzimas hepáticas.
Traducción a la consulta: por ahora no cambia nada, porque el fármaco no está disponible en la región. Lo que sí cambia es el marco mental —la hipertrigliceridemia grave deja de ser un problema dietético-fibrato para convertirse en un blanco farmacológico con desenlace duro (pancreatitis)— y la urgencia de identificar bien a ese paciente hoy.
Edición génica: CTX310 e ION775
CTX310 (CRISPR-Cas9 in vivo contra ANGPTL3), fase 1a, 15 pacientes, dosis única intravenosa: a la dosis más alta redujo ANGPTL3 79%, triglicéridos 48% y LDL 53%, con efecto sostenido al año. ION775 (ARNip anti-APOC3), fase 1, 40 participantes: hasta 68,4% de reducción de triglicéridos a los seis meses con dosis única; fase 2 en marcha.
Son datos de fase temprana y n pequeño. No se prescriben, se vigilan.
Contexto latinoamericano: qué es aplicable hoy
Lo que sí puede hacer en primer nivel esta semana: prescribir atorvastatina 40-80 mg o rosuvastatina 20-40 mg con ezetimiba 10 mg desde el inicio en todo paciente de riesgo muy alto con LDL basal por encima de ~110 mg/dL. Ambos son genéricos de amplia disponibilidad y bajo costo en Perú, México, Colombia y Chile, y existen combinaciones en dosis fija que mejoran la adherencia.
Lo que está limitado: los inhibidores de PCSK9 y el inclisirán siguen fuera del alcance de la mayoría de los sistemas públicos de la región y requieren gestión de excepción. El ácido bempedoico tiene disponibilidad desigual por país.
El cuello de botella real: la Lp(a). Se recomienda una medición de por vida, pero no está en la mayoría de canastas públicas y en el sector privado suele salir del bolsillo del paciente. Priorice: historia familiar de evento prematuro, evento propio antes de los 55 (varones) o 60 años (mujeres), hipercolesterolemia familiar y riesgo intermedio en el que la reclasificación cambiaría la conducta. Los precios varían mucho entre país y prestador; verifique la tarifa local antes de indicarla.
Preguntas frecuentes
¿Hay guía ESC de dislipidemia 2026?
No. En el Congreso ESC 2026 (Múnich, 31 de agosto) se publicaron guías de rehabilitación cardiaca, ECV en enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca. El documento europeo vigente para lípidos es la Actualización Enfocada ESC/EAS 2025.
¿Cuál es la meta de LDL en un paciente post-infarto?
Menor de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) con reducción de al menos 50% respecto al basal. Si sufre un segundo evento vascular en un plazo corto pese a tratamiento optimizado, la meta baja a <40 mg/dL (clase IIb).
¿Se debe dar estatina y ezetimiba juntos desde el inicio?
En el síndrome coronario agudo sin tratamiento previo, sí, cuando el cálculo indica que la estatina sola no alcanzará la meta (clase IIa). Como regla práctica, con LDL basal por encima de ~110 mg/dL y meta <55, la monoterapia no basta.
¿A quién hay que medir lipoproteína(a)?
Idealmente a todo adulto una vez en la vida (IIa). Con acceso limitado, priorice antecedente familiar de evento prematuro, evento propio precoz, sospecha de hipercolesterolemia familiar y riesgo intermedio donde reclasificar cambiaría la decisión. El umbral de riesgo es >50 mg/dL (≈105 nmol/L).
¿Qué calculadora de riesgo uso en Latinoamérica?
Ninguna está calibrada para la región. SCORE2 requiere elegir la zona de riesgo y PREVENT fue derivada en población estadounidense. Sea cual sea la que use, declárela en la historia y sea consistente en el seguimiento: cambiar de calculadora entre visitas produce reclasificaciones artificiales.
Conclusión: qué hacer distinto mañana
Tres acciones concretas. Primero, deje de escalonar: en riesgo muy alto con LDL basal >110 mg/dL, indique estatina de alta intensidad con ezetimiba desde la primera receta, no en la tercera visita. Segundo, calcule la meta de no-HDL sumando 30 al objetivo de LDL y colóquela en la orden de laboratorio para que el paciente y usted la vean. Tercero, abra un espacio fijo en su historia clínica para la Lp(a) y llénelo al menos en los pacientes de la lista de prioridad: es una medición única que no hay que repetir.
Y no espere una guía europea de lípidos en lo inmediato: la actualización de 2025 marcó el terreno y el próximo movimiento probablemente venga de los ensayos de desenlace con las terapias dirigidas a Lp(a) y APOC3, no de un documento normativo.
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Aviso médico: este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene fines de actualización clínica. No sustituye el juicio clínico individual, las guías institucionales vigentes ni la ficha técnica aprobada de cada fármaco en su país. Verifique dosis, indicaciones y disponibilidad antes de prescribir.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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