Dislipidemia: qué cambió con la guía AHA/ACC 2026 (y qué haces distinto mañana)

Si todavía tratas la dislipidemia con la lógica de 2018 —calcular riesgo con las Pooled Cohort Equations, apuntar a una reducción porcentual y reservar los no-estatínicos para el muy alto riesgo—, la guía AHA/ACC 2026 acaba de cambiarte las reglas debajo de los pies. Vuelven las metas numéricas de LDL, el riesgo se calcula con las ecuaciones PREVENT y la consigna es una sola: bajar más y bajar antes.

Lo esencial en 30 segundos

• Regresan las metas numéricas de LDL-C: <100, <70 y <55 mg/dL según el riesgo. Se abandona el enfoque de solo «reducir ≥50 %».
• El riesgo se calcula con las ecuaciones PREVENT (30–79 años), no con las Pooled Cohort Equations. Los umbrales bajan: alto riesgo ahora es ≥10 % (antes ≥20 %).
• Lp(a) al menos una vez en la vida a TODO adulto: por primera vez de forma universal, más cribado familiar en cascada.
• «Lower sooner»: ezetimiba, PCSK9i, inclisirán y ácido bempedoico entran antes para llegar a meta, no solo en el muy alto riesgo.
• El apoB puede justificar intensificar aunque el LDL ya esté en meta.

Antes → Ahora

Tema	Guía ACC/AHA 2018	Guía AHA/ACC 2026
Calculadora de riesgo	Pooled Cohort Equations (PCE)	Ecuaciones PREVENT (30–79 años)
Umbrales de riesgo a 10 años	Límite 5–7,5 %; intermedio 7,5–20 %; alto ≥20 %	Límite 3–5 %; intermedio 5–10 %; alto ≥10 %
Metas de LDL-C	Sin meta numérica fija; reducción porcentual (≥50 %) y umbral de 70 para añadir fármacos en muy alto riesgo	Metas numéricas: <100 (primaria <10 %), <70 (primaria ≥10 % y ASCVD) y <55 mg/dL (ASCVD de muy alto riesgo)
Lp(a)	Medición selectiva/opcional	Universal ≥1 vez en la vida + cribado en cascada; ≥50 mg/dL obliga a intensificar
ApoB	Uso limitado	Puede guiar la intensificación aun con LDL en meta
No estatinas	Ezetimiba y luego PCSK9i, casi solo en muy alto riesgo con LDL ≥70	«Lower sooner»: ezetimiba → PCSK9i/inclisirán/ácido bempedoico antes, para alcanzar la meta
Calcio coronario (CAC)	Reclasifica al paciente de riesgo intermedio	Se mantiene; CAC ≥100 UA apoya intensificar

Qué cambia mañana en tu consulta

1. Cambia la calculadora. Usa PREVENT en lugar de las Pooled Cohort Equations. Razón: PREVENT integra función renal y metabólica y estima mejor; ojo, sus porcentajes corren más bajos, así que el ≥10 % de PREVENT no equivale al viejo ≥20 %. Recalibra tu intuición, no tu conducta.
2. Fija una meta numérica de LDL y anótala en la historia. <100 en primaria de bajo riesgo, <70 en alto riesgo y ASCVD, <55 en ASCVD de muy alto riesgo. Razón: sin un número no hay titulación ni seguimiento objetivo.
3. Pide Lp(a) una vez a cada adulto. Razón: reclasifica el riesgo y un Lp(a) ≥50 mg/dL te obliga a ser más agresivo con el LDL, aunque hoy no exista terapia específica aprobada para bajar la propia Lp(a).
4. No esperes a «fracasar» con la estatina sola. Si no llegas a meta, añade ezetimiba y escala a PCSK9i, inclisirán o ácido bempedoico. Razón: cada mg/dL y cada año de exposición al LDL cuentan para el riesgo de por vida.

Lo que NO cambió

• La estatina de alta intensidad (atorvastatina, rosuvastatina) sigue siendo la primera línea. Los no-estatínicos se añaden, no la reemplazan.
• El estilo de vida —dieta, ejercicio, dejar de fumar— sigue siendo la base del tratamiento, no un accesorio.
• El calcio coronario sigue siendo la herramienta para reclasificar al paciente de riesgo límite/intermedio; un CAC de 0 sigue permitiendo diferir la estatina en el paciente adecuado.
• El principio «lower is better» en prevención secundaria no es nuevo: la guía solo lo hizo explícito al devolver las metas.

La letra chica

PREVENT estima riesgo cardiovascular total (incluye insuficiencia cardíaca) y arroja cifras más bajas que las PCE; por eso bajaron los umbrales. No asumas que «≥10 %» significa tratar a menos gente. La meta numérica es pragmática, pero la evidencia dura de «treat-to-target» sobre eventos sigue siendo más débil que la de «usa la dosis de estatina que redujo eventos en los ensayos»: la meta orienta, el fármaco basado en evidencia manda. Y la recomendación universal de Lp(a) choca con un vacío terapéutico: aún no hay fármaco aprobado que baje la Lp(a) y reduzca eventos (pelacarsén y olpasirán siguen en ensayos), así que mides algo que hoy no puedes tratar de forma directa. Los cortes exactos pueden variar entre resúmenes; para decisiones individuales, ve al documento original.

Contexto latinoamericano

• Lo aplicable ya: la estatina de alta intensidad es barata y está en casi todo petitorio. Fijar y perseguir una meta de LDL no cuesta nada extra.
• Lp(a): la prueba existe pero no está en el petitorio público de la mayoría de países de la región y se paga de bolsillo (orden de 15–40 USD según el país y el laboratorio). La recomendación «universal» es, por ahora, aspiracional en el sistema público.
• PCSK9i e inclisirán: acceso muy limitado por costo (cientos de dólares por dosis según el país). Reserva la derivación para quien de verdad no llega a meta con estatina + ezetimiba, que sí son costo-efectivas y accesibles.
• ApoB: disponible y relativamente barato; alternativa razonable cuando hay triglicéridos altos o síndrome metabólico y el LDL «engaña».

Preguntas frecuentes

¿Vuelvo a tratar «por número» como antes de 2013? Sí y no: fijas una meta de LDL, pero el primer paso sigue siendo la estatina de alta intensidad a dosis basada en evidencia; la meta guía cuándo añadir un segundo fármaco.

¿PREVENT reemplaza por completo a las Pooled Cohort Equations? Sí, para adultos de 30–79 años es la calculadora recomendada. Recuerda que sus cifras corren más bajas que las de las PCE.

¿A quién le pido Lp(a)? A todo adulto, al menos una vez; y cribado en cascada si sale ≥50 mg/dL o hay historia familiar de ASCVD prematura.

¿Qué hago si el LDL está en meta pero el apoB alto? Puedes considerar intensificar: el apoB refleja el número de partículas aterogénicas y capta el riesgo residual que el LDL a veces subestima.

Para seguir en la misma línea, revisa también lo que dejó el Congreso ASPC 2026 de prevención cardiovascular, cuánto LDL se gana al ajustar la dieta en grasas saturadas: cuánto restringir y con qué sustituirlas, y el nuevo PCSK9 oral en Lipfendra (enlicitide).

Fuente

2026 AHA/ACC (y sociedades: AACVPR, ABC, ACPM, ADA, AGS, APhA, ASPC, NLA, PCNA) Guideline for the Management of Dyslipidemia. Publicada en 2026 (Circulation / Journal of the American College of Cardiology). Síntesis de la ACC «Lower Sooner», 2026.

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Aviso médico: este contenido es material educativo dirigido a profesionales de la salud y no sustituye el juicio clínico individual ni las recomendaciones oficiales de la guía original. Verifica dosis, metas y umbrales en el documento primario antes de aplicarlos a un paciente concreto.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com