Pulso bisferiens y pulso dícroto: cómo diferenciarlos

El pulso bisferiens es uno de esos hallazgos que casi nadie encuentra, precisamente porque casi nadie lo busca. Son dos picos sistólicos separados por una depresión mesosistólica, y su presencia orienta hacia insuficiencia aórtica severa —aislada o combinada con estenosis— o hacia miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Su primo hermano semiológico, el pulso dícroto, tiene un pico sistólico y otro diastólico, y apunta en dirección contraria: volumen sistólico bajo y resistencia vascular elevada. Confundirlos no es un error académico, cambia la hipótesis hemodinámica con la que uno pide el ecocardiograma. Repasemos la técnica, la diferenciación al pie de cama y qué razones de verosimilitud hay realmente publicadas.

Puntos clave

• El pulso bisferiens tiene dos picos en sístole (onda de percusión y onda de marea) separados por una muesca mesosistólica; el pulso dícroto tiene un pico sistólico y otro diastólico, después del cierre aórtico.
• La causa clásica del bisferiens es la enfermedad aórtica mixta con insuficiencia predominante; la segunda, la miocardiopatía hipertrófica obstructiva, con una prevalencia poblacional aproximada de 1 por cada 500 personas.
• El hallazgo con mejor rendimiento para insuficiencia aórtica no es el pulso sino el soplo diastólico precoz: LR+ 4,0–8,3 y LR− 0,1 (IC 95 % 0,0–0,3) para insuficiencia moderada o mayor.
• En miocardiopatía hipertrófica, el aumento del soplo con Valsalva tiene sensibilidad 65 % y especificidad 96 % (LR+ ≈ 16); el paso de cuclillas a bipedestación, sensibilidad 95 % y especificidad 84 % (LR− ≈ 0,06).
• En estenosis aórtica, la combinación de 3 a 4 signos carotídeo-auscultatorios alcanza un LR ≈ 40 para enfermedad moderada o severa.
• El pulso dícroto no siempre es ominoso: tras cirugía de Ross apareció en 20/33 pacientes (61 %) sin peor evolución, asociado a insuficiencia aórtica preoperatoria moderada-severa (95 % frente a 23 %; p < 0,001).
• No existen coeficientes kappa publicados específicos para el bisferiens ni para el dícroto: trátalos como signos de reproducibilidad incierta y alta especificidad cuando son inequívocos.

Por qué se produce: fisiopatología del pulso bisferiens y del dícroto

La onda de pulso normal tiene un ascenso rápido (onda de percusión, generada por la eyección ventricular), una onda de marea tardía que corresponde sobre todo a la reflexión periférica, y una incisura dícrota que marca el cierre valvular aórtico. Todo lo que se palpa como «doble pico» es una exageración de alguno de estos componentes.

En el pulso bisferiens, un volumen sistólico grande eyectado con gran velocidad —la insuficiencia aórtica severa— produce una onda de percusión muy alta, seguida de una caída mesosistólica y de una onda de marea igualmente prominente. Ambos picos ocurren dentro de la sístole. Se ha propuesto un efecto Venturi en la raíz aórtica como mecanismo de la depresión intermedia, pero la evidencia que lo respalda es escasa y conviene presentarlo como hipótesis, no como hecho. En la miocardiopatía hipertrófica obstructiva el mecanismo es distinto: la obstrucción dinámica del tracto de salida se instala a mitad de la sístole y frena bruscamente el flujo, generando la misma morfología por una causa opuesta.

El pulso dícroto obedece a una disociación: cuando el volumen sistólico cae, el ascenso sistólico se amortigua, pero la onda diastólica que sigue a la incisura conserva su amplitud relativa y se vuelve palpable. El resultado es la morfología en «M» descrita por Ewy y colaboradores en 1969 en pacientes con gasto cardíaco bajo, y confirmada después en el postoperatorio de cirugía cardíaca. Aparece sobre todo en miocardiopatía dilatada, taponamiento, sepsis, taquicardia y pacientes jóvenes con arterias muy distensibles.

¿Cómo se explora el pulso bisferiens paso a paso?

Se explora con el paciente en decúbito a 30–45°, palpando la carótida común con los pulpejos del segundo y tercer dedo, con presión progresivamente creciente hasta encontrar la mayor amplitud, y auscultando de forma simultánea para situar los picos en el ciclo. La arteria braquial y la femoral sirven de confirmación; el radial no, porque amortigua la morfología.

Paso 1: elegir la arteria correcta

Cuanto más central sea la arteria, mejor se conserva la morfología de la onda. El orden de preferencia es carótida > braquial > femoral. En el radial, la suma de ondas reflejadas borra la muesca mesosistólica y hace que el bisferiens sea prácticamente impalpable. Es el mismo principio que aplicamos al buscar el pulso parvus et tardus de la estenosis aórtica: la información hemodinámica está en el centro, no en la periferia.

Paso 2: la técnica de palpación

Palpa una sola carótida cada vez, por debajo del ángulo mandibular y medial al esternocleidomastoideo, con el cuello ligeramente rotado hacia el lado opuesto. Empieza con presión mínima y auméntala poco a poco: la muesca mesosistólica se hace evidente en un rango estrecho de presión y desaparece si comprimes de más. Dedica al menos 15 a 20 segundos por lado; el hallazgo rara vez se reconoce en los primeros latidos.

Paso 3: confirmar que los dos picos son sistólicos

Aquí se decide todo. Coloca el estetoscopio en el foco aórtico mientras palpas la carótida contralateral, o toma como referencia el choque de la punta. Si ambos picos caen entre S1 y S2, es un bisferiens. Si el segundo pico ocurre después de S2, es un pulso dícroto. Con frecuencias cardíacas superiores a 100 lpm la ventana diastólica se acorta y la diferenciación se vuelve poco fiable: anótalo como indeterminado en lugar de forzar la interpretación.

Paso 4: apoyarse en las maniobras dinámicas

El pulso orienta, pero las cifras están en las maniobras auscultatorias. Si sospechas miocardiopatía hipertrófica, aplica Valsalva (soplo que aumenta) y el paso de cuclillas a bipedestación. Si sospechas insuficiencia aórtica, busca el soplo diastólico precoz en espiración forzada con el paciente sentado e inclinado hacia adelante, y compáralo con los signos periféricos del pulso céler o de Corrigan. Todo esto forma parte del examen cardiovascular sistemático que revisamos en el post pilar de este bloque.

Interpretación de los hallazgos: qué LR respalda cada signo

Conviene ser honestos: ni el bisferiens ni el dícroto tienen razones de verosimilitud publicadas. Lo que sí está medido son los signos que los acompañan, y son esos los que deben sostener la decisión clínica. La tabla resume la evidencia disponible.

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Pulso bisferiens (2 picos sistólicos)	Enfermedad aórtica mixta con insuficiencia predominante o miocardiopatía hipertrófica obstructiva	No publicado	No publicado	Muy sugestivo cuando es inequívoco; su ausencia no descarta nada
Soplo diastólico precoz	Insuficiencia aórtica moderada o mayor	4,0–8,3	0,1 (IC 95 % 0,0–0,3)	El mejor hallazgo aislado; su ausencia casi la descarta
Oclusión arterial transitoria (el soplo aumenta)	Insuficiencia aórtica	8,4 (IC 95 % 1,3–81)	0,3 (IC 95 % 0,1–0,8)	Dos manguitos inflados sobre la sistólica; IC muy amplio
Gradiente poplíteo-braquial > 20 mmHg	Insuficiencia aórtica moderada o mayor	8,2 (IC 95 % 1,5–78)	No reportado	Útil solo si es positivo; imprecisión considerable
Soplo que aumenta con Valsalva	Miocardiopatía hipertrófica obstructiva	≈ 16 (S 65 %, E 96 %)	≈ 0,36	Especificidad alta: si aumenta, piensa en obstrucción dinámica
Soplo que aumenta de cuclillas a bipedestación	Miocardiopatía hipertrófica obstructiva	≈ 5,9 (S 95 %, E 84 %)	≈ 0,06	Sensibilidad alta: si no cambia, aleja el diagnóstico
Soplo que disminuye con handgrip	Miocardiopatía hipertrófica obstructiva	≈ 3,4 (S 85 %, E 75 %)	≈ 0,2	La menos discriminante de las tres
3–4 signos carotídeo-auscultatorios presentes	Estenosis aórtica moderada o severa	≈ 40	No aplicable	Regla de predicción al pie de cama; el conjunto supera a cada signo aislado
Pulso dícroto (pico sistólico + diastólico)	Volumen sistólico bajo con resistencia vascular elevada; también postoperatorio de válvula aórtica	No publicado	No publicado	61 % tras cirugía de Ross, sin peor evolución clínica

La lectura práctica es sencilla: el pulso genera la hipótesis, las maniobras mueven la probabilidad y el ecocardiograma la cierra. Si necesitas repasar cómo se encadenan estos números, revisa cómo usar las razones de verosimilitud al pie de cama.

Errores frecuentes

• Buscar el bisferiens en el radial. La reflexión periférica borra la muesca mesosistólica; usa carótida, braquial o femoral.
• No cronometrar los picos. Sin auscultación simultánea o referencia al choque de la punta es imposible saber si el segundo pico es sistólico o diastólico, que es justamente lo único que distingue ambos pulsos.
• Comprimir demasiado la carótida —o palpar las dos a la vez—. Lo primero abole el hallazgo; lo segundo es potencialmente peligroso.
• Asumir que todo pulso dícroto es shock. Aparece también en jóvenes, fiebre, taquicardia y en el postoperatorio valvular sin compromiso hemodinámico.
• Usar la ausencia del bisferiens para descartar valvulopatía. Su sensibilidad es baja; el que descarta insuficiencia aórtica es el soplo diastólico ausente (LR− 0,1), no el pulso.
• Hacer un Valsalva incompleto. Sin esfuerzo espiratorio sostenido de 10 a 20 segundos contra glotis cerrada no hay caída de precarga y la maniobra pierde todo su valor.

Caso clínico: disnea de esfuerzo en un paciente cardiometabólico

Varón de 58 años, hipertenso de 12 años de evolución, con diabetes tipo 2 y dislipidemia, consulta por disnea de esfuerzo progresiva en los últimos seis meses, hoy en clase funcional II-III. Refiere que «le late el cuello» al acostarse. En consulta: presión arterial 168/48 mmHg (presión de pulso 120 mmHg), frecuencia cardíaca 78 lpm, saturación 96 %.

A la palpación carotídea izquierda se detectan dos picos claramente separados por una depresión. Con el estetoscopio en foco aórtico se confirma que ambos ocurren entre S1 y S2: pulso bisferiens. El ápex está desplazado a la línea axilar anterior. Se ausculta un soplo mesosistólico eyectivo III/VI en foco aórtico con irradiación a cuello y un soplo diastólico precoz en borde esternal izquierdo, audible en espiración con el paciente inclinado hacia adelante. El soplo sistólico no aumenta con Valsalva, lo que aleja la miocardiopatía hipertrófica.

Con presión de pulso amplia, bisferiens y ambos soplos, la hipótesis pretest es enfermedad aórtica mixta con insuficiencia predominante. El ecocardiograma transtorácico muestra válvula aórtica bicúspide, insuficiencia severa (vena contracta 7 mm) y estenosis moderada, con ventrículo izquierdo dilatado y FEVI 52 %. Se deriva a cirugía cardiovascular y se optimiza el control tensional. Todo el razonamiento se construyó antes de la ecografía, con diez minutos de exploración.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un pulso bisferiens?

Significa que el ventrículo izquierdo eyecta un volumen sistólico grande y rápido, o que existe una obstrucción dinámica mesosistólica. En la práctica orienta a insuficiencia aórtica severa —habitualmente combinada con algún grado de estenosis— o a miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Obliga a solicitar ecocardiograma, aunque su ausencia no descarta ninguna de las dos entidades.

¿Cuál es la diferencia entre pulso bisferiens y pulso dícroto?

La ubicación del segundo pico en el ciclo cardíaco. En el bisferiens los dos picos son sistólicos, es decir, caen entre el primer y el segundo ruido. En el dícroto el primero es sistólico y el segundo es diastólico, después del cierre aórtico. Auscultar mientras se palpa es la única forma fiable de distinguirlos.

¿En qué arteria se palpa mejor el pulso bisferiens?

En la carótida común, porque conserva mejor la morfología de la onda central. La braquial y la femoral sirven como confirmación. El pulso radial no es útil: las ondas reflejadas periféricas borran la depresión mesosistólica y pueden hacer desaparecer por completo el doble pico, incluso en valvulopatía severa documentada.

¿El pulso dícroto siempre indica bajo gasto cardíaco?

No. Su descripción clásica se hizo en estados de bajo gasto con resistencia vascular elevada, pero también aparece en personas jóvenes con arterias muy distensibles, fiebre, taquicardia y en el postoperatorio de cirugía valvular aórtica. En una serie tras cirugía de Ross se encontró en el 61 % de los pacientes sin peor evolución clínica.

¿Se puede diagnosticar una valvulopatía solo con el pulso?

No, y no conviene intentarlo. Ni el bisferiens ni el dícroto tienen razones de verosimilitud publicadas. Lo que sí está cuantificado son el soplo diastólico precoz (LR− 0,1 para insuficiencia aórtica moderada o mayor) y las maniobras dinámicas. El pulso genera la hipótesis; la auscultación y el ecocardiograma la confirman.

Conclusión: qué cambia en la consulta de mañana

Tres cambios concretos. Primero, cuando palpes una carótida hazlo con el estetoscopio puesto: sin cronometrar los picos no puedes distinguir un bisferiens de un dícroto, y son hipótesis hemodinámicas opuestas. Segundo, si encuentras un doble pico sistólico, no te quedes ahí: aplica Valsalva y el paso de cuclillas a bipedestación, que son los hallazgos con LR publicados, y busca el soplo diastólico precoz con el paciente inclinado hacia adelante. Tercero, en un paciente con presión de pulso amplia, disnea de esfuerzo y factores de riesgo cardiometabólicos, el pulso ahorra semanas de espera: la sospecha bien construida al pie de cama es lo que prioriza el ecocardiograma. Y si el hallazgo dominante es un pulso dícroto con extremidades frías, la pregunta ya no es valvular sino de gasto cardíaco, con las implicaciones que revisamos al hablar de la insuficiencia cardíaca según la guía ESC 2026.

Referencias

1. Choudhry NK, Etchells EE. Does this patient have aortic regurgitation? JAMA. 1999;281(23):2231-2238. Serie The Rational Clinical Examination.
2. Lembo NJ, Dell’Italia LJ, Crawford MH, O’Rourke RA. Bedside diagnosis of systolic murmurs. N Engl J Med. 1988;318(24):1572-1578.
3. Etchells E, Glenns V, Shadowitz S, Bell C, Siu S. A bedside clinical prediction rule for detecting moderate or severe aortic stenosis. J Gen Intern Med. 1998;13(10):699-704.
4. Ewy GA, Rios JC, Marcus FI. The dicrotic arterial pulse. Circulation. 1969;39(5):655-661.
5. Barber BJ, Donnerstein RL, Secomb TW, et al. The dicrotic pulse: a common, non-ominous finding after the Ross operation. Pediatr Cardiol. 2007;28(4):247-249.
6. ESC/EACTS Scientific Document Group. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal. 2025.

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com