Pulso parvus et tardus: clave de estenosis aórtica

El pulso parvus et tardus es uno de los pocos signos de cabecera que apunta de forma directa a una estenosis aórtica severa y no simplemente a un soplo sistólico de eyección. Su valor no está en el soplo —sensible pero poco específico— sino en lo que ocurre bajo los dedos en la carótida: un ascenso carotídeo retardado y de amplitud reducida. El metaanálisis más reciente sobre exploración física en estenosis aórtica le asigna a ese ascenso retardado una LR+ de 9,04, una cifra que en un paciente con soplo aórtico desplaza la probabilidad postest de manera decisiva. En este post repasamos, de colega a colega, la fisiopatología, la técnica de palpación carotídea, el rendimiento diagnóstico real y los errores que hacen desaparecer el signo justo en el paciente en quien más lo necesitamos.

Puntos clave

• Ascenso carotídeo retardado: LR+ 9,04 (IC 95 % 3,12–25,44) y LR− 0,46 (0,30–0,71); sensibilidad 57 %, especificidad 94 % (6 estudios, 815 pacientes).
• Segundo ruido (A2) disminuido o ausente: LR+ 10,87 (3,94–30,12) y LR− 0,44 (0,31–0,61); es el hallazgo con mejor LR+ de toda la exploración.
• Soplo sistólico irradiado al cuello: LR+ 2,69 (1,48–4,89) pero LR− 0,11 (0,06–0,23): sirve mucho más para descartar que para confirmar.
• La concordancia interobservador del ascenso carotídeo es pobre: kappa 0,26 en el único estudio que la reportó.
• La obstrucción capaz de aplanar la onda de pulso aparece cuando se compromete más del 75 % del orificio aórtico.
• Umbrales ecocardiográficos de severidad: Vmáx ≥ 4 m/s, gradiente medio ≥ 40 mmHg, área valvular ≤ 1,0 cm² (o ≤ 0,6 cm²/m²).
• Toda la evidencia disponible es observacional, con calidad GRADE baja: el signo orienta, el ecocardiograma decide.

Por qué se produce el pulso parvus et tardus

La válvula aórtica estenótica impone una obstrucción fija a la eyección del ventrículo izquierdo. Cuando el orificio se reduce por encima del 75 %, la sangre atraviesa la válvula a través de un conducto rígido y estrecho: la velocidad de ascenso de la presión aórtica (dP/dt) cae, el pico sistólico se desplaza hacia la telesístole y el volumen sistólico transmitido a la periferia disminuye. El resultado es una onda de pulso pequeña (parvus) y lenta (tardus), con una escotadura anacrótica palpable en la rama ascendente y una presión de pulso estrecha.

Ese mismo mecanismo explica sus dos grandes limitaciones. Primero, la rigidez arterial del adulto mayor con hipertensión de larga data, diabetes o enfermedad renal crónica aumenta la velocidad de la onda de pulso y «corrige» artificialmente el ascenso retardado: el signo puede faltar pese a una estenosis severa. Segundo, en estados hiperdinámicos —anemia, fiebre, tirotoxicosis— la onda también se normaliza. La contrapartida es igual de importante: en la estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente, con FEVI deprimida, el pulso puede ser parvus sin que el gradiente lo refleje. Por eso el signo se interpreta siempre dentro de un examen cardiovascular completo y nunca de forma aislada.

¿Cómo se palpa el pulso parvus et tardus?

Se palpa en la carótida, nunca en la radial. Con el paciente en decúbito a 30–45°, se apoyan dos dedos en el borde anterior del esternocleidomastoideo a la altura del cartílago cricoides, de un lado por vez, y se evalúan dos atributos: la amplitud de la onda (parvus) y el tiempo que tarda en alcanzar su pico (tardus), comparándolo con el choque de la punta.

Posición y preparación

Paciente en decúbito supino con la cabecera a 30–45°, cuello ligeramente extendido y rotado hacia el lado contrario para relajar el esternocleidomastoideo. Ambiente silencioso: la maniobra se acompaña de auscultación. Nunca palpe ambas carótidas de forma simultánea y evite la presión sostenida sobre el bulbo carotídeo, sobre todo en el anciano con soplo carotídeo conocido.

Evaluar la amplitud (parvus)

Aplique una presión creciente hasta obtener la máxima excursión de la onda. Un pulso parvus se percibe débil, de escaso volumen, y se acompaña de una presión de pulso estrecha en la esfigmomanometría. Recuerde que el volumen de la onda depende del volumen sistólico: un paciente hipovolémico o con disfunción ventricular tendrá pulsos pequeños sin estenosis alguna. La revisión de la técnica de examen del pulso arterial es el prerrequisito de esta maniobra.

Evaluar el retraso (tardus)

Es el atributo con valor diagnóstico. Palpe la carótida con una mano mientras la otra localiza el choque de la punta o mientras ausculta el primer ruido: en condiciones normales el ascenso carotídeo es prácticamente simultáneo al S1. Un ascenso que se percibe claramente rezagado, lento y prolongado —con la sensación de que la onda «trepa» en lugar de golpear— define el componente tardus. Busque también la escotadura anacrótica: una muesca o «hombro» en la rama ascendente.

Comparaciones simultáneas: ápex-carótida y braquio-radial

La palpación simultánea del ápex y de la carótida hace más evidente el retraso. Leach y McBrien describieron además el retraso braquio-radial —palpar a la vez la braquial y la radial homolaterales— como indicador de severidad en la estenosis aórtica. Ambas maniobras carecen todavía de datos agrupados de rendimiento, de modo que se usan como refuerzo cualitativo del hallazgo carotídeo, no como sustituto.

Cerrar la maniobra con la auscultación

Sin auscultar, el pulso parvus et tardus queda a medias. Busque tres cosas en el foco aórtico: un soplo mesosistólico romboidal irradiado a cuello, el pico tardío del soplo y, sobre todo, la intensidad de A2. Un segundo ruido apagado o inaudible en un paciente con soplo aórtico es, por LR+, el hallazgo aislado más potente de la exploración física.

Interpretación de los hallazgos: LR de los signos de estenosis aórtica

Los datos agrupados provienen del metaanálisis de Shellenberger y colaboradores (CJC Open, 2023), que reunió ocho estudios con ecocardiografía como estándar de referencia. Para trasladar estas cifras a la cabecera conviene tener presente cómo funcionan las razones de verosimilitud: con una probabilidad pretest del 30 % en un paciente con soplo aórtico, una LR+ de 9 la lleva por encima del 79 %.

Hallazgo	Significado	LR+ (IC 95 %)	LR− (IC 95 %)	Comentario
Ascenso carotídeo retardado (tardus)	Obstrucción fija al tracto de salida	9,04 (3,12–25,44)	0,46 (0,30–0,71)	S 57 %, E 94 %; 6 estudios, 815 pacientes; kappa 0,26
A2 disminuido o ausente	Válvula rígida y poco móvil	10,87 (3,94–30,12)	0,44 (0,31–0,61)	S 59 %, E 95 %; requiere ambiente silencioso
Soplo sistólico irradiado al cuello	Turbulencia transvalvular	2,69 (1,48–4,89)	0,11 (0,06–0,23)	S 93 %, E 66 %; su ausencia casi descarta
Amplitud carotídea reducida (parvus)	Volumen sistólico bajo	Datos insuficientes para agrupar	—	Un solo estudio; interpretar junto al tardus
Retraso braquio-radial	Retraso de la onda de pulso	No agrupable	—	Descrito por Leach y McBrien (1990)
Soplo con pico tardío	Gradiente transvalvular elevado	Solo 2 estudios (216 pacientes)	—	Reproducibilidad interobservador pobre

La lectura práctica es sencilla: el soplo irradiado al cuello es la herramienta de cribado (LR− 0,11), mientras que el ascenso carotídeo retardado y el A2 apagado son las herramientas de confirmación (LR+ 9 y 11). En un paciente sin soplo audible y con carótidas de ascenso normal, la estenosis aórtica severa es muy improbable. En un paciente con ambos hallazgos positivos, la ecocardiografía deja de ser opcional.

Errores frecuentes

• Buscar el signo en la radial. Cuanto más distal es la arteria, más se amplifica y adelanta la onda; el tardus solo es fiable en la carótida.
• Palpar ambas carótidas a la vez o comprimir el bulbo carotídeo de forma sostenida, con riesgo de respuesta vagal en el adulto mayor.
• Equiparar intensidad del soplo con severidad. Un soplo 4/6 puede corresponder a esclerosis aórtica y un soplo 2/6 a una estenosis crítica con bajo gasto.
• Excluir estenosis severa por un ascenso carotídeo normal en el anciano. La rigidez arterial de la hipertensión, la diabetes y la enfermedad renal crónica es la principal causa de falso negativo (LR− 0,46: descarta poco).
• Olvidar auscultar A2. Es el hallazgo con mejor LR+ y el que más se pierde por ruido ambiental o por auscultar solo con la campana.
• No considerar el bajo flujo. Con FEVI reducida el gradiente medio puede ser < 40 mmHg pese a un área valvular ≤ 1,0 cm²: es la estenosis de bajo flujo y bajo gradiente.

Caso clínico: disnea de esfuerzo en un paciente cardiometabólico

Varón de 74 años con diabetes tipo 2 de 18 años de evolución, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica estadio 3a y dislipidemia en tratamiento. Consulta por disnea progresiva de tres meses, ahora en clase funcional II-III, y un episodio de mareo al subir escaleras. Fue etiquetado previamente como «descompensación de insuficiencia cardíaca» y recibió aumento de furosemida, sin mejoría.

En la exploración, la presión arterial es 132/86 mmHg con presión de pulso de 46 mmHg. La palpación carotídea derecha muestra una onda de escasa amplitud cuyo pico llega claramente después del choque de la punta: pulso parvus et tardus. En el foco aórtico se ausculta un soplo mesosistólico 3/6 con pico tardío, irradiado a ambas carótidas, y el segundo ruido es apenas audible. No hay S3 ni ingurgitación yugular significativa.

Con una probabilidad pretest moderada por edad y disnea, dos hallazgos de LR+ alto (ascenso retardado y A2 apagado) llevan la probabilidad postest de estenosis aórtica significativa muy por encima del 80 %. Se solicita ecocardiograma transtorácico preferente: Vmáx 4,4 m/s, gradiente medio 46 mmHg, área valvular 0,8 cm², FEVI 55 %. Estenosis aórtica severa sintomática. El paciente se deriva a Heart Team para evaluación de recambio valvular. El diurético no era la respuesta; la carótida sí lo era.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un pulso parvus et tardus?

Significa que la onda del pulso carotídeo es de amplitud reducida (parvus) y de ascenso lento con pico retrasado (tardus). Traduce una obstrucción fija a la eyección del ventrículo izquierdo y, en la práctica clínica, orienta con fuerza hacia una estenosis aórtica hemodinámicamente significativa.

¿Dónde se palpa el pulso parvus et tardus?

En la arteria carótida común, sobre el borde anterior del esternocleidomastoideo a la altura del cartílago cricoides, de un lado por vez. En arterias más distales, como la radial, la amplificación de la onda de pulso enmascara el retraso, por lo que el signo pierde por completo su valor diagnóstico.

¿El pulso parvus et tardus confirma una estenosis aórtica severa?

La aumenta mucho, pero no la confirma. Con una LR+ de 9,04 eleva de forma sustancial la probabilidad postest en un paciente con soplo aórtico, aunque el diagnóstico de severidad exige ecocardiografía: velocidad máxima ≥ 4 m/s, gradiente medio ≥ 40 mmHg o área valvular ≤ 1,0 cm².

¿Por qué el pulso parvus et tardus falta en muchos ancianos?

Porque la rigidez arterial asociada a la edad, la hipertensión y la diabetes aumenta la velocidad de la onda de pulso y compensa el retraso del ascenso. Con una LR− de 0,46, su ausencia no descarta estenosis severa: si el soplo y los síntomas persisten, hay que pedir el ecocardiograma igual.

¿Qué fiabilidad tiene entre distintos examinadores?

Baja. El único estudio que evaluó la concordancia interobservador del ascenso carotídeo reportó un kappa de 0,26, es decir, acuerdo débil. Esto obliga a documentar el hallazgo con precisión, a repetirlo con un segundo examinador cuando sea posible y a no sustentar decisiones exclusivamente en él.

Conclusión

Mañana en la consulta, ante todo adulto mayor con disnea, mareo o síncope de esfuerzo, dedique quince segundos a la carótida antes de tocar el estetoscopio y otros quince a buscar A2. Si el ascenso es lento y el segundo ruido está apagado, no está frente a un soplo funcional: está frente a una probable estenosis aórtica severa y el ecocardiograma es prioritario. Si la carótida es normal, no baje la guardia en el paciente hipertenso y diabético de arterias rígidas, donde el signo falla. Y documente el hallazgo con palabras precisas —amplitud, tiempo al pico, comparación con el ápex— porque la reproducibilidad de esta maniobra depende de que quien lea la historia entienda exactamente qué palpó usted.

Referencias

1. Shellenberger RA, Crass S, Jevicks J, Badhwar A, Albright J, Kumar A. Bedside physical examination for the diagnosis of aortic stenosis: a systematic review and meta-analysis. CJC Open. 2023;5(5):373-379. Texto completo
2. Etchells E, Bell C, Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA. 1997;277(7):564-571. JAMA
3. Etchells E, Glenns V, Shadowitz S, Bell C, Siu S. A bedside clinical prediction rule for detecting moderate or severe aortic stenosis. J Gen Intern Med. 1998;13(10):699-704. PubMed
4. Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J Valvular Struct Heart Dis. 2025;1(1):xwag001. ESC
5. Siliste y Siliste. Physical examination in aortic valve disease: do we still need it in the modern era? E-Journal of Cardiology Practice (ESC). 2020;18. ESC
6. Leach y McBrien. Brachioradial delay: a new clinical indicator of the severity of aortic stenosis. The Lancet. 1990. The Lancet

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com