Examen cardiovascular: método, anatomía y evidencia

El examen cardiovascular sigue siendo, en buena parte de Latinoamérica, lo único de lo que dispone el primer nivel antes de que el paciente llegue a un ecocardiograma. El problema es que lo enseñamos como un ritual de cuatro focos y una lista de soplos, cuando en realidad algunos de sus hallazgos tienen razones de verosimilitud superiores a las de varios exámenes de laboratorio. Un ápex desplazado o un tercer ruido no son adornos semiológicos: mueven la probabilidad postest de disfunción ventricular más que un electrocardiograma. Esta guía ordena el examen cardiovascular por regiones anatómicas, con la técnica exacta de cada maniobra y su rendimiento diagnóstico documentado. La regla de fondo es simple: la maniobra que no se ejecuta con técnica correcta no tiene LR, tiene ruido.

Puntos clave

• El ápex desplazado lateral a la línea medioclavicular tiene LR+ 16,0 (IC 95 % 8,2-30,9) para disfunción sistólica del ventrículo izquierdo en atención primaria: el mejor LR positivo de todo el examen cardiovascular.
• Un diámetro apical mayor de 3 cm en decúbito lateral izquierdo detecta ventrículo izquierdo dilatado con sensibilidad 92 % y especificidad 91 %; el tamaño rinde más que la localización.
• El tercer ruido (S3) tiene LR+ 11 (IC 95 % 4,9-25,0) para insuficiencia cardíaca en el disneico de urgencias, pero su sensibilidad es de apenas 4,3 %: confirma mucho y descarta nada.
• La ingurgitación yugular con PVC estimada de 8 cm o más rinde LR+ 9,7 y LR− 0,3; con 12 cm o más, LR+ 10,4 y LR− 0,1.
• El reflujo hepatoyugular alcanza LR+ 8,0, LR− 0,3 y la mejor concordancia interobservador del examen cardiovascular (kappa 0,92).
• Los signos que más se enseñan rinden poco: estertores LR+ 2,8 (1,9-4,1) y edema de miembros inferiores LR+ 2,3 (1,5-3,7), que en atención primaria cae a LR+ 0,96-1,48.
• El BNP menor de 100 pg/mL tiene LR− 0,11 (0,07-0,16): ninguna maniobra física iguala su poder de exclusión.

Anatomía de superficie: por qué el corazón se deja examinar

El corazón proyecta sobre la pared torácica una cara casi exclusivamente derecha. El ventrículo derecho ocupa la región retroesternal y paraesternal izquierda baja; el ventrículo izquierdo solo aporta su punta, el ápex, hacia el quinto espacio intercostal en la línea medioclavicular. La aurícula izquierda es posterior y por eso es semiológicamente muda. Todo lo que se palpa e interpreta parte de esa geometría.

De ahí se derivan los focos clásicos: aórtico en el segundo espacio intercostal derecho, pulmonar en el segundo izquierdo, Erb en el tercero izquierdo, tricuspídeo en el cuarto o quinto paraesternal izquierdo y mitral en el ápex. No son puntos donde «está» la válvula, sino donde el chorro turbulento se proyecta según su dirección; por eso un soplo aórtico irradia a carótidas y uno mitral a la axila.

La fisiopatología explica el resto. El remodelado excéntrico por sobrecarga de volumen (insuficiencia mitral o aórtica, miocardiopatía dilatada) alarga la cavidad y desplaza el ápex hacia afuera y abajo. La hipertrofia concéntrica por sobrecarga de presión (hipertensión arterial, estenosis aórtica) engrosa la pared sin dilatar: el ápex no se desplaza, pero se vuelve sostenido. El S3 aparece cuando la desaceleración brusca del llenado rápido choca contra un ventrículo con presiones de llenado altas. Y la presión venosa yugular no es más que la columna de presión de la aurícula derecha leída sobre la piel del cuello.

Técnica del examen cardiovascular paso a paso

El examen cardiovascular se ejecuta en una secuencia fija: paciente en decúbito a 30-45 grados, tórax descubierto, silencio real y luz tangencial. Se recorre inspección, palpación del precordio, evaluación venosa yugular, pulsos arteriales y auscultación. Cambiar el orden se paga en hallazgos perdidos; improvisarlo, en LR que dejan de aplicar.

Inspección del precordio

Colóquese a los pies de la cama y luego lateralmente, con la luz rasante sobre el tórax. Busque el latido apical visible, levantamientos paraesternales, deformidades torácicas (pectus excavatum, cifoescoliosis) que desplazan el corazón sin patología cardíaca, cicatrices de esternotomía y el relieve de un dispositivo implantado. La inspección dura veinte segundos y condiciona dónde palpar.

Este primer barrido rinde más de lo que parece cuando se hace con luz rasante y en cuatro tiempos; el detalle de la técnica, los latidos anómalos y las deformidades torácicas está desarrollado en la guía de inspección del precordio y latidos visibles.

Palpación del ápex: la maniobra de mayor rendimiento

Palpe primero con la palma en decúbito supino para localizar la zona, y luego con la punta de dos dedos. Si no encuentra el ápex, rote al paciente a decúbito lateral izquierdo y repita: es la posición en la que el rendimiento diagnóstico está validado. Registre tres cosas: localización (espacio intercostal y relación con la línea medioclavicular), diámetro y carácter (normal, sostenido, hipercinético o discinético).

La localización sola es sensible pero poco específica. El dato que discrimina es el tamaño: un diámetro mayor de 3 cm en decúbito lateral izquierdo, en pacientes sin hipertrofia, alcanzó sensibilidad 92 % y especificidad 91 % frente a ecocardiografía en la serie de Eilen y colaboradores, con valor predictivo negativo del 95 %. Un ápex sostenido y no desplazado apunta a sobrecarga de presión; uno desplazado y difuso, a dilatación.

Presión venosa yugular y reflujo hepatoyugular

Use la yugular interna derecha, no la externa, con la cabeza girada levemente al lado contrario y el tronco al ángulo en que el menisco quede visible. Mida la distancia vertical desde el ángulo esternal y sume 5 cm. Si necesita el detalle de la técnica y de los umbrales, revise la guía dedicada a la presión venosa yugular y su umbral de 3 cm.

Para el reflujo hepatoyugular, aplique presión abdominal firme y sostenida (equivalente a 20-35 mmHg) durante 10 a 15 segundos, con el paciente respirando normalmente y sin maniobra de Valsalva. Un ascenso mantenido de la columna venosa mayor de 3 cm es positivo; un ascenso de 1 a 3 cm que cede es normal. Es la maniobra más reproducible del examen cardiovascular y, en un consultorio sin ecógrafo, la más rentable.

Pulsos arteriales y presión arterial

Palpe radiales de forma simultánea, carótidas siempre una a la vez, y complete el mapa con femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio, especialmente en el paciente diabético. Evalúe amplitud, simetría, retraso radiofemoral y forma de la onda. Recuerde que toda la interpretación hemodinámica se derrumba si la toma de presión arterial con técnica correcta no se respeta: manguito adecuado, brazo apoyado, dos tomas separadas.

Auscultación ordenada

Recorra los cinco focos con la membrana y repita el ápex y el borde paraesternal izquierdo bajo con la campana, que es donde viven S3 y S4. Ausculte en tres posiciones: supino, decúbito lateral izquierdo (para el S3 y el retumbo mitral) y sentado inclinado hacia adelante en espiración (para la insuficiencia aórtica y el frote pericárdico). Identifique primero S1 y S2, luego el silencio sistólico y diastólico, y solo al final describa el soplo.

Interpretación: qué mueve realmente la probabilidad postest

Un signo solo cambia la conducta si su razón de verosimilitud desplaza la probabilidad a través de un umbral de decisión. Si aún no domina ese cálculo, conviene repasar cómo se aplican las razones de verosimilitud al pie de cama antes de leer la tabla.

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Ápex desplazado lateral a la línea medioclavicular	Disfunción sistólica del VI	16,0 (8,2-30,9)	0,58	El mejor LR+ del examen; hallazgo poco frecuente (Madhok 2008)
Diámetro apical mayor de 3 cm en decúbito lateral	VI dilatado	~10 (calculado de S 92 % / E 91 %)	~0,09	Serie pequeña (n = 41); el tamaño rinde más que la localización
Ápex sostenido, no desplazado	Hipertrofia concéntrica (HTA, estenosis aórtica)	No cuantificado	No cuantificado	Cualitativo; orienta a sobrecarga de presión
Ingurgitación yugular, PVC 8 cm o más	Presión de llenado derecha elevada	9,7	0,3	Concordancia muy variable (kappa 0,08-0,81)
Ingurgitación yugular, PVC 12 cm o más	Congestión franca	10,4	0,1	Umbral alto: muy específico y además útil para descartar
Ingurgitación yugular en disnea de urgencias	Insuficiencia cardíaca aguda	5,1 (3,2-7,9)	0,66 (0,57-0,77)	Población no seleccionada (Wang 2005)
Reflujo hepatoyugular positivo	Presión capilar pulmonar 15 mmHg o más	8,0	0,3	kappa 0,92: la maniobra más reproducible
Tercer ruido (S3)	Presiones de llenado elevadas	11 (4,9-25,0)	Cercano a 0,9	S 4,3 %, E 99,8 %: confirma, no descarta; kappa −0,17 a 0,84
Estertores crepitantes	Congestión pulmonar	2,8 (1,9-4,1)	0,51 (0,37-0,70)	Rendimiento modesto y muy dependiente del examinador
Edema de miembros inferiores	Sobrecarga de volumen	2,3 (1,5-3,7)	0,64 (0,47-0,87)	En atención primaria cae a LR+ 0,96-1,48: casi no informa
BNP menor de 100 pg/mL	Excluye insuficiencia cardíaca	No aplica	0,11 (0,07-0,16)	Ninguna maniobra física iguala este poder de exclusión

Léalo en conjunto: el examen cardiovascular es una excelente herramienta de confirmación y una pobre herramienta de exclusión. Ápex desplazado, S3 y reflujo hepatoyugular positivo suben la probabilidad de forma decisiva; su ausencia, salvo la yugular con umbral alto, no autoriza a cerrar el caso.

Errores frecuentes en el examen cardiovascular

• Buscar el ápex solo en supino. Si no se palpa, hay que rotar al decúbito lateral izquierdo: es donde se validaron los datos de rendimiento y donde aparece el ápex del paciente con obesidad o EPOC.
• Registrar la localización y omitir el diámetro. Es precisamente el diámetro mayor de 3 cm el que aporta la especificidad; anotar solo «ápex en quinto espacio» desperdicia la maniobra.
• Usar la yugular externa. Tiene válvulas y sigue un trayecto tortuoso; la lectura válida es la de la yugular interna derecha.
• Provocar un Valsalva durante el reflujo hepatoyugular. El paciente que contiene la respiración genera un falso positivo; hay que indicarle explícitamente que siga respirando.
• Auscultar solo con membrana. S3 y S4 son de baja frecuencia y requieren campana apoyada suavemente sobre el ápex.
• Descartar insuficiencia cardíaca por ausencia de estertores o de edema. Con LR− de 0,51 y 0,64, esos signos no cierran nada.

Caso clínico

Varón de 62 años, diabético tipo 2 de 14 años de evolución e hipertenso, acude a consulta externa rural por disnea de esfuerzo progresiva de dos meses. No hay ecocardiograma disponible en el distrito y la lista de espera es de once semanas. Refiere ortopnea de dos almohadas. Al examen: presión arterial 148/86 mmHg, frecuencia cardíaca 92 lpm, saturación 94 %. No hay edema maleolar y los campos pulmonares están limpios.

El médico está a punto de atribuir la disnea al sobrepeso. Antes de cerrar, rota al paciente a decúbito lateral izquierdo: el ápex se palpa en el sexto espacio intercostal, 2 cm por fuera de la línea medioclavicular, con un diámetro estimado de 4 cm. Con la campana en esa posición aparece un S3. El reflujo hepatoyugular es positivo, con ascenso sostenido de 4 cm.

Con una probabilidad pretest en torno al 25 % por edad, diabetes, hipertensión y ortopnea, tres hallazgos de alto LR positivo la elevan por encima del 90 %. La ausencia de estertores y de edema no la baja de forma relevante. El paciente se maneja como insuficiencia cardíaca desde ese día —diurético, optimización de la presión arterial e inicio de terapia con beneficio pronóstico, incluidos los iSGLT2 en insuficiencia cardíaca— sin esperar once semanas. El ecocardiograma posterior confirmó una fracción de eyección del 34 %.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un ápex desplazado?

Significa que el ventrículo izquierdo está dilatado. Un ápex lateral a la línea medioclavicular tiene LR+ 16,0 (IC 95 % 8,2-30,9) para disfunción sistólica en atención primaria. Antes de concluirlo, descarte causas extracardíacas de desplazamiento: derrame pleural, neumotórax, cifoescoliosis o elevación diafragmática.

¿Cuál es el signo más útil del examen cardiovascular?

Depende de qué necesite. Para confirmar disfunción ventricular, el ápex desplazado (LR+ 16,0). Para estimar presiones de llenado con buena reproducibilidad, el reflujo hepatoyugular (LR+ 8,0, kappa 0,92). Para descartar insuficiencia cardíaca, ninguno: ahí el BNP menor de 100 pg/mL, con LR− 0,11, es insustituible.

¿Un tercer ruido siempre es patológico?

No. En menores de 40 años, embarazadas y atletas puede ser un S3 fisiológico por llenado rápido en un ventrículo distensible. En un adulto mayor de 40 años con disnea, en cambio, tiene LR+ 11 (IC 95 % 4,9-25,0) para insuficiencia cardíaca y obliga a actuar.

¿Sigue sirviendo el examen cardiovascular si hay ecocardiograma?

Sí, por dos razones. Primero, decide a quién y con qué urgencia se pide el estudio, algo crítico donde la lista de espera es de meses. Segundo, aporta información hemodinámica del momento: el ecocardiograma de hace tres semanas no dice cuál es la volemia del paciente hoy.

¿Cómo se registra correctamente el ápex en la historia clínica?

Con cuatro datos: posición del paciente, espacio intercostal, relación con la línea medioclavicular y diámetro en centímetros. Por ejemplo: «en decúbito lateral izquierdo, ápex en sexto espacio intercostal, 2 cm por fuera de la línea medioclavicular, diámetro 4 cm, sostenido». Sin el diámetro, el registro pierde su valor discriminante.

Conclusión

Lo que cambia mañana en la consulta cabe en tres decisiones. Primera: no dé por no palpable un ápex hasta haber rotado al paciente a decúbito lateral izquierdo, y anote siempre el diámetro además de la localización. Segunda: incorpore el reflujo hepatoyugular a su rutina, porque es la maniobra con mejor concordancia interobservador y la que más rinde en un consultorio sin ecógrafo. Tercera: deje de usar estertores y edema como criterio de exclusión; con LR− de 0,51 y 0,64 no descartan nada, y el paciente con insuficiencia cardíaca incipiente sale de su consulta sin diagnóstico por esa razón más veces de lo que creemos. Este examen cardiovascular es la puerta de entrada del bloque; el resto de la serie desarrolla cada maniobra en detalle, y su base metodológica está en la guía completa de semiología clínica y método clínico.

Referencias

1. Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005;294(15):1944-1956. Ver en JAMA
2. Madhok V, Falk G, Rogers A, Struthers AD, Sullivan FM, Fahey T. The accuracy of symptoms, signs and diagnostic tests in the diagnosis of left ventricular dysfunction in primary care. BMC Fam Pract. 2008;9:56. Ver artículo
3. Eilen SD, Crawford MH, O’Rourke RA. Accuracy of precordial palpation for detecting increased left ventricular volume. Ann Intern Med. 1983;99(5):628-630. Ver en PubMed
4. Shellenberger RA, Balakrishnan B, Avula S, Ebel A, Shaik S. Diagnostic value of the physical examination in patients with dyspnea. Cleve Clin J Med. 2017;84(12):943-950. Ver en Cleveland Clinic Journal of Medicine
5. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627-3639. Ver guía ESC
6. AHA/ACC/ESC/WHF Expert Consensus Document: Second Universal Definition of Heart Failure (2026). Circulation. 2026. Ver documento de consenso

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com