La CPAP y los desenlaces cardiovasculares tienen una relación menos directa de lo que sugiere la fisiopatología: en el metaanálisis de datos individuales de SAVE, RICCADSA e ISAACC (JAMA, 2023; 4186 pacientes) la CPAP no redujo los eventos cardiovasculares mayores por intención de tratar (HR 1,01; IC 95% 0,87-1,17). Solo en quienes la usaron ≥4 h por noche el HR bajó a 0,69 (IC 95% 0,52-0,92). Eso cambia lo que uno promete en consulta.
Puntos clave
- Intención de tratar: sin beneficio. HR 1,01 (IC 95% 0,87-1,17) para MACCE en 4186 pacientes de SAVE, ISAACC y RICCADSA (JAMA 2023).
- Con uso ≥4 h/noche: HR 0,69 (IC 95% 0,52-0,92). Pero solo el 38,5 % alcanzó ese umbral y la mediana de uso fue 3,03 h/noche.
- Umbral operativo de adherencia: ≥4 h por noche en ≥70 % de las noches durante 30 días consecutivos (criterio CMS, adoptado en la práctica y en los informes de descarga del equipo).
- Hipertensión resistente: metaanálisis de 12 ensayos y 718 pacientes → PA sistólica de 24 h −5,92 mmHg (IC 95% −8,72 a −3,11) y diastólica −4,44 mmHg (−6,26 a −2,62).
- Los tres ensayos excluyeron somnolencia diurna excesiva. Su resultado neutro no se extrapola al paciente somnoliento: ahí la CPAP sigue siendo tratamiento de primera línea.
- Contraindicación formal: servoventilación adaptativa (ASV) en IC con FEVI ≤45 % y apnea central predominante. En SERVE-HF (n = 1325) la mortalidad total fue 34,8 % con ASV vs 29,3 % con control.
- Tirzepatida: aprobada por la FDA el 20/12/2024 para AOS moderada-grave con obesidad; en SURMOUNT-OSA redujo el IAH entre 25 y 29 eventos/h más que placebo a 52 semanas.
¿Reduce la CPAP los eventos cardiovasculares?
La respuesta corta, con la evidencia disponible en 2026: no de forma demostrada cuando se prescribe al paciente promedio sin somnolencia. Los tres ensayos aleatorizados grandes que probaron esta hipótesis fueron neutros en su desenlace primario.
- SAVE — prevención secundaria en enfermedad coronaria o cerebrovascular establecida.
- RICCADSA — enfermedad coronaria revascularizada con AOS sin somnolencia.
- ISAACC — síndrome coronario agudo con AOS.
El metaanálisis de datos individuales de participantes (Sánchez-de-la-Torre M, et al. JAMA. 2023;330(13):1255-1265) reunió los 4186 pacientes de los tres estudios: 2097 asignados a CPAP y 2089 a cuidado habitual. Edad media 61,2 años, 82,1 % varones, IAH medio 31,2 eventos/h, IMC medio 29,9 kg/m², 71 % hipertensos. La tasa global de MACCE fue 16,5 %.
Por intención de tratar, HR 1,01 (IC 95% 0,87-1,17). En el análisis según tratamiento recibido, quienes usaron la CPAP ≥4 h/día tuvieron HR 0,69 (IC 95% 0,52-0,92; p = 0,01) frente a quienes no la usaron. Ese segundo dato no es aleatorizado y arrastra sesgo del usuario adherente (healthy adherer effect), pero es la señal más consistente que tenemos.
¿Por qué salieron neutros los ensayos?
1. La adherencia fue insuficiente para probar la hipótesis
La mediana de uso nocturno en el conjunto fue de 3,03 h, y entre 2,2 y 3,3 h según el ensayo. Solo 38,5 % de los asignados a CPAP llegó a ≥4 h/noche. Un ensayo en el que dos tercios de la rama activa no recibe la dosis eficaz no puede demostrar eficacia: es un problema de dosis, no necesariamente de fármaco.
2. Se estudió al paciente que menos motivo tiene para usarla
Por razones éticas, los tres ensayos excluyeron a pacientes con somnolencia diurna excesiva: no se puede aleatorizar a cuidado habitual a alguien con indicación sintomática clara. El resultado es una población sin el síntoma que sostiene la adherencia. Convencer de dormir con mascarilla a quien no se siente mal es, en la práctica, el obstáculo principal.
3. El IAH es un marcador pobre de riesgo cardiovascular
El índice apnea-hipopnea cuenta eventos, no mide daño. La carga hipóxica (área bajo la curva de desaturación asociada a cada evento respiratorio) predice mortalidad cardiovascular en las cohortes MrOS y Sleep Heart Health Study (European Heart Journal, 2019), y en un análisis de estratificación de riesgo de la cohorte RICCADSA publicado en CHEST en 2025 la carga hipóxica elevada se asoció a MACCE e ictus en pacientes con AOS y enfermedad coronaria. Seleccionar candidatos por IAH probablemente diluyó el efecto: se trató a muchos con pocos eventos hipoxémicos relevantes.
Qué esperar de la CPAP según el desenlace
| Desenlace | Magnitud esperable | Solidez | Qué decir en consulta |
|---|---|---|---|
| MACCE, intención de tratar (sin somnolencia) | Sin reducción: HR 1,01 (0,87-1,17) | Alta (3 ECA, datos individuales) | No la indico con el argumento de «prevenir el infarto» |
| MACCE con uso ≥4 h/noche | HR 0,69 (0,52-0,92) | Moderada (análisis no aleatorizado) | «Si la usa bien, es probable que ayude; si la usa 2 h, no» |
| PA de 24 h en hipertensión resistente | −5,92 / −4,44 mmHg | Moderada-alta (12 ECA, 718 pacientes) | Equivale a añadir aproximadamente medio antihipertensivo |
| Somnolencia diurna y calidad de vida | Mejoría consistente y precoz (días a semanas) | Alta | Este es el motivo principal y el que sostiene la adherencia |
| Recurrencia de FA tras ablación | OR 0,37 (0,23-0,58) en el conjunto observacional | Baja (10 de 11 estudios observacionales; el único ECA fue neutro) | Plausible, no demostrado |
| Mortalidad en IC con FEVI ≤45 % y apnea central (ASV) | Daño: 34,8 % vs 29,3 % | Alta (SERVE-HF, n = 1325) | No se usa ASV en este escenario |
¿En qué escenarios sí conviene insistir con la CPAP?
Hipertensión resistente
Es el escenario cardiovascular con mejor relación evidencia/esfuerzo. El metaanálisis actualizado (Current Hypertension Reports, 2024; 12 ensayos, 718 participantes) muestra descensos de −5,92 mmHg en PA sistólica de 24 h (IC 95% −8,72 a −3,11) y −4,44 mmHg en diastólica (−6,26 a −2,62), con reducciones también diurnas (−5,76 mmHg) y nocturnas (−4,87 mmHg). El ensayo de referencia en este terreno es HIPARCO. En un paciente que ya toma tres fármacos, incluida una tiazida, ese descenso no es trivial: ante hipertensión resistente confirmada, la AOS debe buscarse activamente antes de escalar a un cuarto fármaco.
Somnolencia diurna excesiva
Aquí la indicación nunca estuvo en discusión y no depende de los ensayos cardiovasculares. Es, además, el subgrupo en el que la adherencia es alcanzable, porque el paciente percibe el beneficio en la primera semana. Conviene registrar la somnolencia de forma explícita (escala de Epworth) antes de iniciar, para tener un comparador objetivo al mes.
Fibrilación auricular tras ablación
Un metaanálisis de 2025 (Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology) reunió 1 ECA y 10 estudios observacionales con 1536 pacientes con AOS sometidos a ablación, de los cuales 53 % usaba CPAP: OR de recurrencia 0,37 (IC 95% 0,23-0,58), y 0,28 (0,18-0,46) con seguimiento ≥18 meses. La advertencia es central: el único ensayo aleatorizado no mostró diferencias. Es razonable tamizar AOS antes de una ablación y tratarla, pero sin prometer al paciente que eso garantice el éxito del procedimiento.
¿Qué no debe hacerse? Servoventilación adaptativa en insuficiencia cardíaca
SERVE-HF (NEJM, 2015) aleatorizó 1325 pacientes con IC y FEVI ≤45 % y apnea central predominante a servoventilación adaptativa o cuidado habitual. El desenlace compuesto primario fue similar (54,1 % vs 50,8 %), pero la mortalidad total fue mayor con ASV: 34,8 % vs 29,3 %. Desde entonces la ASV está contraindicada en ese fenotipo. ADVENT-HF, publicado en Lancet Respiratory Medicine en 2024, tampoco demostró beneficio de la ASV sobre el desenlace primario en IC con FEVI reducida.
Regla práctica: ante un paciente con IC y trastorno respiratorio del sueño, lo primero es distinguir si las apneas son obstructivas o centrales. Confundirlas puede llevar a indicar el dispositivo equivocado.
¿Y los agonistas de incretinas? Tirzepatida en AOS con obesidad
La FDA aprobó tirzepatida el 20 de diciembre de 2024 como primer tratamiento farmacológico para AOS moderada-grave en adultos con obesidad, sobre la base de SURMOUNT-OSA (NEJM, 2024). A 52 semanas el IAH descendió entre 25 y 29 eventos/h más que con placebo, tanto en pacientes sin PAP como en pacientes que ya usaban PAP, con pérdidas de peso de unos 20-23 kg frente a 2-3 kg con placebo.
Matices que conviene tener claros antes de trasladarlo a la consulta: el desenlace fue el IAH, no eventos cardiovasculares; la indicación aprobada exige obesidad concomitante; y el fármaco no sustituye a la CPAP en quien ya la tolera bien. En la práctica, en un paciente con obesidad, AOS moderada-grave e intolerancia repetida a la CPAP, es hoy una alternativa con evidencia, no un capricho.
Cómo medir y mejorar la adherencia: cinco pasos concretos
- Defina el objetivo con una cifra, no con un adjetivo: ≥4 h por noche en ≥70 % de las noches durante 30 días. Escríbalo en la indicación.
- Pida el informe de descarga del equipo a los 30 días: horas medias de uso, porcentaje de noches con uso ≥4 h, IAH residual y fuga. Sin ese informe usted no sabe si el tratamiento se está administrando.
- Revise la interfaz primero. La causa más frecuente de abandono precoz es la mascarilla (fuga, sequedad nasal, claustrofobia), no la presión. Humidificación calefactada y cambio de tipo de mascarilla resuelven buena parte.
- Trate lo tratable en paralelo: obstrucción nasal, decúbito supino (AOS posicional), alcohol vespertino y sedantes. En AOS posicional documentada, la terapia posicional es coadyuvante razonable.
- Reevalúe a los 3 meses con un criterio de salida. Si tras optimizar interfaz y presión sigue por debajo de 2 h/noche, insistir sin cambiar nada no es una estrategia: replantee (pérdida de peso estructurada, farmacoterapia si hay obesidad, dispositivo de avance mandibular en AOS leve-moderada, valoración ORL).
Contexto latinoamericano. El cuello de botella no suele ser la CPAP sino el diagnóstico: la polisomnografía en laboratorio está concentrada en pocos centros de capitales y con listas de espera largas. La poligrafía respiratoria domiciliaria (tipo III) es la vía realista en la mayoría de países de la región y es aceptable para diagnosticar AOS en pacientes con alta probabilidad pretest y sin comorbilidad cardiopulmonar significativa. En AOS moderada-grave no complicada, iniciar con auto-CPAP evita la necesidad de una polisomnografía de titulación adicional. Los precios de estudio y equipo varían mucho entre países y entre el sector público y el privado; conviene verificarlos localmente antes de dar una cifra al paciente, porque el costo del dispositivo suele ser el factor que decide la adherencia real.
Preguntas frecuentes
¿La CPAP previene el infarto?
No está demostrado. En el análisis por intención de tratar de 4186 pacientes de SAVE, ISAACC y RICCADSA el HR fue 1,01 (IC 95% 0,87-1,17). Prometer prevención de eventos como argumento principal es prometer lo que la evidencia no respalda.
¿Cuántas horas por noche hay que usar la CPAP para que sirva?
El umbral asociado a reducción de eventos es ≥4 h/noche (HR 0,69; IC 95% 0,52-0,92). El criterio operativo habitual añade la frecuencia: ≥4 h en ≥70 % de las noches durante 30 días.
¿La CPAP baja la presión arterial y cuánto?
En hipertensión resistente con AOS, alrededor de −5,9 mmHg de sistólica y −4,4 mmHg de diastólica en monitorización de 24 h. En hipertensión no resistente el efecto medio es claramente menor.
¿Sirve la CPAP si el paciente no tiene somnolencia diurna?
El beneficio sintomático es pequeño y el beneficio cardiovascular no está demostrado en ese perfil. Las excepciones con mejor argumento son la hipertensión resistente, la carga hipóxica elevada y los conductores profesionales o trabajadores en turnos de riesgo.
¿La tirzepatida reemplaza a la CPAP?
No. Está aprobada para AOS moderada-grave con obesidad y su desenlace demostrado es la reducción del IAH, no la reducción de eventos cardiovasculares. Es alternativa útil ante intolerancia persistente a la CPAP, y complemento cuando la obesidad es el motor de la apnea.
¿Se puede iniciar CPAP sin polisomnografía de titulación?
Sí en AOS moderada-grave no complicada: el auto-CPAP domiciliario permite iniciar el tratamiento sin un estudio de titulación adicional. En IC, EPOC, hipoventilación por obesidad o sospecha de apnea central, el estudio en laboratorio sigue siendo preferible.
Conclusión accionable
Indique la CPAP por síntomas y por hipertensión resistente, no como prevención cardiovascular genérica. Escriba en la indicación la dosis objetivo (≥4 h/noche en ≥70 % de las noches), pida el informe de descarga a los 30 días y trate la adherencia como trataría la de una estatina: midiéndola. En el paciente con obesidad que no tolera la CPAP, la tirzepatida es hoy una alternativa con respaldo regulatorio. Y ante insuficiencia cardíaca con FEVI reducida, distinga apneas obstructivas de centrales antes de indicar cualquier dispositivo.
Para profundizar en los escenarios relacionados: Hipertensión Arterial 2026: nueva clasificación y guía de tratamiento AHA/ACC, Hipertensión resistente 2026: cómo confirmarla y tratarla y Sueño y riesgo cardiovascular: la higiene del sueño que sí importa.
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Aviso médico: este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene finalidad educativa. No sustituye el juicio clínico individual ni las guías locales vigentes. Verifique dosis, indicaciones y disponibilidad según la normativa de su país antes de aplicarlas.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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