Control del Niño Sano ENARM 2026: Caso Clínico Paso a Paso

El control del niño sano (CRED, control de crecimiento y desarrollo) es la piedra angular de la Pediatría del primer nivel y uno de los temas de mayor rentabilidad histórica en el ENAM y el residentado peruano. En este caso clínico paso a paso seguimos a un lactante peruano a lo largo de sus controles CRED y resolvemos, en cada punto de decisión, 10 preguntas de opción múltiple comentadas sobre lactancia materna, desarrollo psicomotor, suplementación (hierro y vitamina D), indicadores antropométricos y desnutrición infantil, ancladas en el banco USAMEDIC.

Puntos clave

• Calostro: rico en IgA secretora, proteínas y vitamina A; pobre en grasa y lactosa. Es la «primera vacuna».
• Peso: se duplica a los ~5 meses, se triplica al año y se cuadruplica a los 2 años.
• Suplementación (MINSA): hierro desde los 4 meses en el niño a término (2 mg/kg/día); 30 días en pretérmino o bajo peso. Vitamina D 400 UI/día en lactancia materna exclusiva.
• Indicadores: Peso/Talla → aguda; Talla/Edad → crónica; Peso/Edad → global; corte OMS < −2 DE.
• Kwashiorkor = desnutrición proteica con edema; marasmo = déficit calórico con emaciación y sin edema.
• Obesidad: IMC ≥ percentil 95 (sobrepeso p85–<95).

Caso principal — Mateo, lactante en control CRED

Mateo es un recién nacido a término, con peso adecuado para la edad gestacional y lactancia materna exclusiva (LME). Su madre acude al primer control CRED en el centro de salud.

Etapa 1 — Lactancia y calostro

1. La madre pregunta por qué «la primera leche es distinta». ¿Cuál es el componente predominante del calostro? (RESIDENTADO 2016)
a) IgA secretora   b) Carbohidratos   c) Lípidos   d) Nucleótidos   e) Ferritina

✅ Respuesta: a) IgA secretora. El calostro es rico en proteínas e inmunoglobulinas, sobre todo IgA secretora (inmunidad de mucosas), y en vitamina A; es más pobre en grasa y lactosa que la leche madura. Los lípidos y la lactosa predominan en la leche madura. Perla: calostro = «primera vacuna»; rico en IgA secretora y vitamina A, pobre en grasa y lactosa.

2. Antes de reforzar la LME, ¿cuál de las siguientes es una contraindicación de la lactancia materna?
a) Mastitis   b) Lupus eritematoso sistémico materno   c) Tratamiento materno con fenitoína   d) Madre VIH positiva   e) Ictericia por leche materna

✅ Respuesta: d) Madre VIH positiva. En el Perú (MINSA), la infección materna por VIH contraindica la lactancia por el riesgo de transmisión vertical cuando hay acceso a sucedáneos seguros. La mastitis se trata y se mantiene la lactancia; el LES y la fenitoína no la contraindican; la ictericia por leche materna es benigna y no obliga a suspenderla. Perla: contraindicaciones clásicas = VIH materno, galactosemia del RN, TBC activa no tratada y algunos fármacos o quimioterapia.

Etapa 2 — Desarrollo psicomotor

3. En el control CRED se evalúa el desarrollo. Para valorar la motricidad fina, ¿cuál actividad se explora? (ENAM)
a) Saltar en un pie   b) Girar el tronco sobre su eje   c) Sostener la cabeza   d) Pararse sin apoyo   e) Armar torres con cubos

✅ Respuesta: e) Armar torres con cubos. La motricidad fina se valora con la manipulación de objetos: prensión, pinza y construcción de torres con cubos. Saltar, girar el tronco, sostener la cabeza y pararse son hitos de motricidad gruesa (postura y locomoción). Perla: fino = manos (pinza, cubos, garabato); grueso = postura y desplazamiento.

Tabla 1. Hitos del desarrollo psicomotor de alto rendimiento

Edad	Motor grueso	Motor fino	Lenguaje / social
2 meses	Eleva la cabeza en prono	Sigue objetos a la línea media	Sonrisa social
4 meses	Sostén cefálico firme; rueda prono→supino	Manos a la línea media	Ríe a carcajadas
6 meses	Sedestación con apoyo	Prensión palmar; transfiere objetos	Balbuceo
9 meses	Sedestación sin apoyo; gatea	Pinza gruesa	Disílabos; angustia ante extraños
12 meses	Camina con apoyo / primeros pasos	Pinza fina	1–3 palabras
18 meses	Camina solo; sube escaleras con ayuda	Torre de 3–4 cubos; garabatea	Señala; frases de 1 palabra
24 meses	Corre; sube y baja escaleras	Torre de 6 cubos	Frases de 2 palabras; dice su nombre

Etapa 3 — Suplementación preventiva

4. La madre pregunta si la LME «cubre todo». ¿Qué suplemento vitamínico requiere todo lactante con lactancia materna exclusiva, y a qué dosis diaria?
a) Vitamina C 100 UI   b) Vitamina A 1000 UI   c) Vitamina D 400 UI   d) Vitamina K 200 UI   e) Vitamina E 400 UI

✅ Respuesta: c) Vitamina D 400 UI/día. La leche materna es baja en vitamina D; se suplementa 400 UI/día desde los primeros días de vida (AAP) para prevenir el raquitismo carencial. La vitamina K se administra al nacer por vía intramuscular (profilaxis de la enfermedad hemorrágica del RN), no de forma diaria. Perla: LME → vitamina D 400 UI/día desde el nacimiento.

5. Mateo es un niño nacido a término con peso adecuado. Según la NTS N.º 213-MINSA/DGIESP-2024, ¿a qué edad se inicia la suplementación preventiva con hierro y a qué dosis? (MINSA 2024)
a) A los 6 meses, 1 mg/kg/día   b) Al nacer, 4 mg/kg/día   c) A los 4 meses, 2 mg/kg/día   d) A los 30 días, 2 mg/kg/día   e) A los 12 meses, solo con micronutrientes

✅ Respuesta: c) A los 4 meses, 2 mg/kg/día. En el niño nacido a término y con peso adecuado, el MINSA inicia hierro a los 4 meses (2 mg/kg/día), sin requerir dosaje previo de hemoglobina. El pretérmino o de bajo peso inicia a los 30 días (opción d, que corresponde a ese subgrupo). Los multimicronutrientes («chispitas», 12,5 mg de hierro elemental) se administran de los 6 a los 11 meses. Perla: a término → 4 meses; pretérmino o bajo peso → 30 días.

Etapa 4 — Crecimiento

6. A los 12 meses, la madre pregunta cuánto «debería pesar». En un lactante normal, el peso de nacimiento se triplica aproximadamente a los… (RESIDENTADO 2015)
a) 12 meses   b) 10 meses   c) 8 meses   d) 24 meses   e) 9 meses

✅ Respuesta: a) 12 meses. Regla clásica del crecimiento ponderal: duplica el peso ~5 meses, lo triplica ~12 meses y lo cuadruplica ~24 meses. La talla del nacimiento se duplica hacia los 4 años. Perla: ×2 a los 5 meses, ×3 al año, ×4 a los 2 años.

Etapa 5 — Evaluación nutricional (hallazgos y estudios)

En un control posterior, Mateo muestra estancamiento ponderal y se revisan los indicadores antropométricos.

7. ¿Qué relación antropométrica define la desnutrición aguda? (ENAM)
a) Talla/peso   b) Peso/edad   c) Talla/edad   d) Peso/talla   e) Peso/talla²

✅ Respuesta: d) Peso/talla. La desnutrición aguda (emaciación o wasting) refleja pérdida de peso reciente → Peso/Talla bajo. El Peso/Edad mide la desnutrición global; la Talla/Edad, la crónica. Perla: aguda = P/T; crónica = T/E; global = P/E.

8. Un déficit mayor de 2 desviaciones estándar en el índice talla/edad indica nutricionalmente: (ESSALUD)
a) Talla corta   b) Desnutrición crónica   c) Talla corta primordial   d) Retraso constitucional del crecimiento   e) Desnutrición aguda

✅ Respuesta: b) Desnutrición crónica. Un T/E < −2 DE (z-score OMS) define desnutrición crónica (stunting o retardo del crecimiento), reflejo de una privación nutricional sostenida. Un P/T < −2 DE correspondería a desnutrición aguda. Perla: la talla es la «memoria» nutricional; la desnutrición crónica infantil (DCI) sigue siendo un problema de salud pública en el Perú.

Indicador	Qué mide	Alteración por déficit
Peso/Talla (P/T)	Estado agudo	Desnutrición aguda (emaciación)
Talla/Edad (T/E)	Estado crónico	Desnutrición crónica (retardo de talla)
Peso/Edad (P/E)	Estado global	Desnutrición global
IMC/Edad (≥2 años)	Adiposidad	Sobrepeso (p85–<95) / obesidad (≥p95)

Segundo caso — Rosa, 9 meses, zona rural

Rosa, de 9 meses y procedente de una zona rural, es traída con peso aparentemente conservado pero con cabello despigmentado y quebradizo, edema en miembros inferiores, queilitis y dermatosis.

9. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? (ENAM)
a) Marasmo   b) Eutrófico   c) Desnutrición calórica pura   d) Kwashiorkor   e) Bajo peso

✅ Respuesta: d) Kwashiorkor. El Kwashiorkor es la desnutrición proteica: edema (por hipoalbuminemia), cabello despigmentado («signo de bandera»), dermatosis y hepatomegalia por esteatosis; el peso puede verse «conservado» por el edema. El marasmo es un déficit calórico global con emaciación extrema (aspecto de «viejito») y sin edema. Perla: Kwashiorkor = edema + despigmentación (proteína); marasmo = «piel y hueso» sin edema (calorías).

Rasgo	Marasmo	Kwashiorkor
Déficit	Calórico global	Proteico
Edema	Ausente	Presente
Peso	Muy bajo (emaciación)	Puede estar «conservado» por edema
Cabello / piel	Seco	Despigmentado, signo de bandera, dermatosis
Hígado	Normal	Hepatomegalia (esteatosis)
Apetito	Conservado / voraz	Anorexia, irritabilidad

Tercer caso — Diego, escolar, en control de niño sano

Diego, escolar de 8 años, acude a control. La madre lo nota «muy gordito» y se calcula su IMC.

10. Para definir obesidad infantil, el IMC para la edad se ubica en el percentil… (RESIDENTADO 2016)
a) ≥ 95   b) 85 a 95   c) 80 a 85   d) < 50   e) 75 a 80

✅ Respuesta: a) ≥ 95. En niños ≥2 años se usa el IMC para la edad: sobrepeso = p85–<95 y obesidad = ≥ p95 (o > +2 DE OMS). La obesidad nutricional (exógena) es la causa más frecuente y suele cursar con talla y edad ósea avanzadas; la obesidad de causa endocrina (hipotiroidismo, Cushing) se asocia a talla baja. Perla: p85–95 sobrepeso / ≥p95 obesidad; el niño obeso «exógeno» es alto, el endocrino es bajo.

Perlas del bloque (Pediatría — Control del niño sano)

Calostro rico en IgA secretora y vitamina A, pobre en grasa y lactosa; contraindicación de LM = VIH materno; motricidad fina = cubos/pinza, gruesa = postura; vitamina D 400 UI/día en LME; hierro a los 4 meses (a término) / 30 días (pretérmino) según MINSA; peso ×3 al año; P/T = aguda, T/E = crónica, P/E = global; Kwashiorkor con edema, marasmo sin edema; obesidad = IMC ≥ p95. Extra de examen: primer signo de pubertad en la niña = telarquia (botón mamario); pubertad precoz = caracteres sexuales antes de los 8 años en niñas y 9 en niños; primer diente = incisivo central inferior (~6–8 meses).

Preguntas Frecuentes

¿Cuántos controles CRED debe tener un niño en el primer año de vida?

Según el esquema del MINSA, el niño menor de 1 año recibe controles frecuentes y periódicos (habitualmente 11 controles en el primer año: en el periodo neonatal y luego mensuales), que se espacian a partir del segundo año. El objetivo es vigilar crecimiento, desarrollo, vacunas y suplementación.

¿A qué edad se inicia la suplementación con hierro según el MINSA?

En el niño nacido a término y con peso adecuado, la suplementación preventiva con hierro se inicia a los 4 meses (2 mg/kg/día); en el pretérmino o de bajo peso al nacer, a los 30 días. Los multimicronutrientes («chispitas») se dan de los 6 a los 11 meses.

¿Cómo se diferencia la desnutrición aguda de la crónica?

La aguda (emaciación) se define por un Peso/Talla bajo y refleja pérdida de peso reciente; la crónica (retardo de talla o stunting) se define por una Talla/Edad baja (< −2 DE) y refleja privación sostenida. El Peso/Edad mide la desnutrición global.

¿Cuándo se considera que un niño tiene obesidad?

Se considera obesidad cuando el IMC para la edad es ≥ percentil 95 (o > +2 DE en los patrones OMS). El rango p85–<95 corresponde a sobrepeso. La causa más frecuente es nutricional (exógena).

¿Cuál es el primer signo de la pubertad?

En la niña, el primer signo suele ser la telarquia (aparición del botón mamario); en el niño, el aumento del volumen testicular (≥4 mL). Se habla de pubertad precoz cuando aparecen antes de los 8 años en niñas y 9 años en niños.

Referencias y fuente

• MINSA. Norma Técnica de Salud para el Control del Crecimiento y Desarrollo del Niño (NTS N.º 238-MINSA/DGIESP-2025).
• MINSA. NTS N.º 213-MINSA/DGIESP-2024, prevención y manejo de la anemia por deficiencia de hierro (suplementación preventiva).
• OMS. Patrones de crecimiento infantil (z-scores P/E, P/T, T/E, IMC/E).
• Nelson. Tratado de Pediatría (crecimiento, desarrollo y nutrición).
• AAP. Suplementación de vitamina D en el lactante (400 UI/día).
• Banco USAMEDIC 2019 — Macrodiscusión de Crecimiento, Desarrollo y Nutrición (preguntas del residentado peruano, año y examen conservados).

Revisado por el Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — Medicina Interna. Actualizado en julio 2026.

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Aviso médico: este contenido es material educativo para la preparación del ENARM/residentado y no sustituye el juicio clínico individual ni las guías vigentes del MINSA. Verifica siempre dosis y puntos de corte antes de aplicarlos.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com