Bloque de repaso de alta rentabilidad para el ENAM 2026 y el residentado médico en Perú: 10 preguntas comentadas de cardiología centradas en síndrome coronario agudo (SCA), arritmias y edema agudo de pulmón. Cada pregunta trae respuesta razonada —por qué la correcta es correcta y por qué cada distractor no— con perlas de examen. Si quieres seguir practicando, revisa también el bloque previo sobre insuficiencia cardíaca en el ENAM 2026.
Puntos clave (TL;DR)
- En todo dolor torácico sugestivo de SCA: ECG de 12 derivaciones en <10 min y troponina de alta sensibilidad.
- STEMI = reperfusión urgente. Angioplastia primaria (ICP) si se logra en <90 min (o <120 min si hay traslado); si no, fibrinólisis dentro de las primeras 12 h.
- Infarto de ventrículo derecho (IAM inferior + hipotensión + yugulares ingurgitadas + pulmones limpios): cargar volumen y evitar nitratos/diuréticos.
- Fibrilación auricular: la anticoagulación se decide por CHA₂DS₂-VASc, con DOAC preferido sobre warfarina.
- Taquiarritmia con inestabilidad → cardioversión eléctrica sincronizada. Torsades → sulfato de magnesio. Bloqueo AV completo → marcapasos.
- Hiperkalemia con cambios ECG → gluconato de calcio primero, luego insulina+glucosa y β₂-agonista.
- Edema agudo de pulmón hipertensivo → VMNI + nitroglicerina IV + diurético de asa.
🫀 Cardiología — Bloque ENAM (Preguntas 1–10)
1. STEMI inferior: reperfusión
Varón de 58 años, hipertenso y fumador, con dolor precordial opresivo de 40 minutos irradiado a mandíbula y diaforesis. ECG: elevación del ST en DII, DIII y aVF. Además de AAS, ¿conducta inicial más apropiada? (ENAM)
a) Prueba de esfuerzo b) Angioplastia coronaria primaria (ICP) urgente c) Ecocardiograma y alta d) Angiotomografía coronaria e) Observación 24 h con troponinas seriadas
✅ Respuesta: b) Angioplastia coronaria primaria (ICP) urgente. Elevación del ST en cara inferior (DII, DIII, aVF) = STEMI inferior → reperfusión inmediata; la ICP primaria es de elección si se logra en <90 min desde el primer contacto médico. La prueba de esfuerzo está contraindicada en isquemia aguda; el eco y la angio-TC solo retrasan la reperfusión. Perla: en STEMI el tiempo es músculo; nunca «observar» un ST elevado.
2. STEMI sin sala de hemodinamia: fibrinólisis
El mismo paciente está en un hospital rural; el centro con ICP está a 3 horas y llevan 2 h de síntomas. ¿Mejor conducta? (ENAM)
a) Esperar el traslado sin importar el tiempo b) Fibrinólisis inmediata y traslado (estrategia farmacoinvasiva) c) Solo AAS + clopidogrel d) Heparina y observar 24 h e) Prueba de esfuerzo antes de decidir
✅ Respuesta: b) Fibrinólisis inmediata y traslado. Si la ICP primaria no puede lograrse en <120 min desde el primer contacto médico y el paciente está dentro de las 12 h de evolución, la fibrinólisis es la reperfusión de elección («puerta-aguja» <30 min), seguida de traslado para coronariografía. Esperar sin reperfundir aumenta la mortalidad. Perla: <120 min a ICP → angioplastia; si no se alcanza → trombolizar ya.
| Reperfusión en STEMI | Cuándo | Meta de tiempo |
|---|---|---|
| ICP primaria | Preferida si disponible | ≤90 min (≤120 si traslado) |
| Fibrinólisis | ICP no lograble <120 min y <12 h de síntomas | «Puerta-aguja» ≤30 min |
| ICP de rescate | Fibrinólisis fallida (no ↓ST ≥50 % a 60–90 min) | Urgente |
3. Infarto de ventrículo derecho
STEMI inferior que presenta hipotensión, ingurgitación yugular y campos pulmonares limpios. Al dar nitroglicerina, la PA cae más. ¿Diagnóstico y conducta? (ENAM)
a) TEP; anticoagular b) Infarto de ventrículo derecho; cargar volumen y evitar nitratos c) Taponamiento; pericardiocentesis d) Edema agudo de pulmón; diuréticos e) Shock séptico; antibióticos
✅ Respuesta: b) Infarto de ventrículo derecho. La tríada hipotensión + yugulares ingurgitadas + pulmones limpios en un IAM inferior sugiere compromiso del VD (confirmar con V4R). El VD es precarga-dependiente: nitratos y diuréticos lo empeoran (por eso la NTG desploma la PA). Tratamiento: volumen e inotrópicos si es preciso. Perla: IAM inferior + hipotensión con nitratos = piensa en VD y pide V4R.
4. SCASEST / NSTEMI
Mujer de 65 años, diabética, con dolor precordial en reposo de 20 minutos. ECG con infradesnivel del ST en V4–V6 y troponina de alta sensibilidad elevada. ¿Diagnóstico? (ENAM)
a) Angina estable b) STEMI c) Infarto sin elevación del ST (SCASEST / NSTEMI) d) Pericarditis aguda e) Angina de Prinzmetal
✅ Respuesta: c) NSTEMI. Dolor en reposo + infradesnivel del ST + troponina elevada sin elevación persistente del ST = NSTEMI. Manejo: doble antiagregación (AAS + inhibidor P2Y₁₂), anticoagulación y estrategia invasiva según riesgo (GRACE). La angina estable no eleva troponina; la pericarditis da elevación difusa cóncava con descenso del PR; el Prinzmetal produce elevación transitoria por vasoespasmo. Perla: sin ST elevado pero con troponina positiva = NSTEMI.
5. Fibrilación auricular y CHA₂DS₂-VASc
Varón de 72 años con palpitaciones; pulso irregularmente irregular; ECG sin ondas P y con R-R irregular. Tiene HTA, diabetes e insuficiencia cardíaca. ¿Qué define la anticoagulación? (ENAM)
a) La frecuencia cardíaca b) La escala CHA₂DS₂-VASc c) La presencia de síntomas d) La edad de forma aislada e) El tamaño de la aurícula izquierda
✅ Respuesta: b) CHA₂DS₂-VASc. En la fibrilación auricular el riesgo embólico y la indicación de anticoagulación se estiman con CHA₂DS₂-VASc, no con la frecuencia ni los síntomas. Este paciente suma ICC (1) + HTA (1) + edad 65–74 (1) + DM (1) = 4 → anticoagular, con DOAC preferido sobre warfarina (salvo estenosis mitral moderada-severa o válvula mecánica). Recuerda que las alteraciones del potasio también arritmogenizan: repasa el potasio en urgencias. Perla: controlar frecuencia/ritmo alivia síntomas; anticoagular previene el ictus.
| CHA₂DS₂-VASc | Puntos |
|---|---|
| C — Insuficiencia cardíaca | 1 |
| H — Hipertensión | 1 |
| A₂ — Edad ≥75 | 2 |
| D — Diabetes | 1 |
| S₂ — ACV/AIT/embolia previa | 2 |
| V — Enfermedad vascular | 1 |
| A — Edad 65–74 | 1 |
| Sc — Sexo femenino | 1 |
6. Taquicardia ventricular inestable
Paciente con TV monomórfica sostenida, PA 70/40, alteración del sensorio y dolor torácico. ¿Conducta inmediata? (ENAM)
a) Amiodarona IV lenta b) Adenosina c) Cardioversión eléctrica sincronizada inmediata d) Maniobras vagales e) Verapamilo
✅ Respuesta: c) Cardioversión eléctrica sincronizada. Toda taquiarritmia con signos de inestabilidad (hipotensión, alteración del sensorio, dolor torácico isquémico, IC aguda) exige cardioversión sincronizada sin demora. La amiodarona se reserva para la TV estable; adenosina/vagales/verapamilo son para taquicardias supraventriculares y pueden ser deletéreos en TV. Perla: inestable = electricidad; estable = puedes pensar en fármacos.
7. Bloqueo AV completo
Anciano con síncope. FC 38 lpm; ECG con ondas P y QRS independientes entre sí (disociación AV) y QRS ancho. ¿Diagnóstico y tratamiento definitivo? (ENAM)
a) BAV 1er grado; observar b) BAV Mobitz I; atropina c) Bloqueo AV completo (3er grado); marcapasos d) FA lenta; digoxina e) Bradicardia sinusal; nada
✅ Respuesta: c) Bloqueo AV completo; marcapasos. La disociación AV (P y QRS a frecuencias propias independientes) con bradicardia sintomática es un BAV completo. Tratamiento definitivo: marcapasos (transcutáneo de urgencia y luego definitivo). En el bloqueo infranodal (QRS ancho) la atropina suele ser ineficaz. Perla: P que «no conducen» + escape ancho = tercer grado → marcapasos.
8. Edema agudo de pulmón hipertensivo
Mujer de 70 años, hipertensa, con disnea súbita, ortopnea, crepitantes bibasales, PA 190/110 y SatO₂ 84 %; radiografía con congestión. Además de oxígeno, ¿conducta inicial de elección? (ENAM)
a) Cargar volumen IV b) VMNI + nitroglicerina IV + diurético de asa c) Fibrinólisis d) Betabloqueante IV e) Antibióticos de amplio espectro
✅ Respuesta: b) VMNI + nitroglicerina IV + diurético de asa. Es un edema agudo de pulmón cardiogénico hipertensivo. La VMNI (CPAP/BiPAP) mejora la oxigenación y reduce el trabajo respiratorio; la nitroglicerina IV baja pre y poscarga, y el diurético de asa alivia la congestión. Cargar volumen o dar betabloqueante IV empeora el cuadro. Para el marco de la IC actual, revisa la Segunda Definición Universal de la Insuficiencia Cardíaca. Perla: EAP hipertensivo = vasodilatar y descongestionar, nunca líquidos.
9. Torsades de pointes
Mujer con síncope; ECG con QT largo. En telemetría, TV polimorfa con «torsión de las puntas» e hipomagnesemia. ¿Tratamiento de elección? (ENAM)
a) Amiodarona b) Sulfato de magnesio IV c) Lidocaína d) Adenosina e) Digoxina
✅ Respuesta: b) Sulfato de magnesio IV. La torsades de pointes (TV polimorfa sobre QT largo) se trata con sulfato de magnesio IV, corrección de electrolitos (K⁺, Mg²⁺) y retiro de fármacos que prolongan el QT. La amiodarona prolonga el QT y está contraindicada aquí. Si hay inestabilidad → desfibrilación. Perla: QT largo + TV polimorfa = magnesio, y suspende el QT-prolongador.
10. Hiperkalemia con cambios en el ECG
Varón con enfermedad renal crónica, debilidad y K⁺ de 7,2 mEq/L; ECG con ondas T picudas y QRS ancho. ¿Primera medida terapéutica? (ENAM)
a) Insulina + glucosa b) Salbutamol nebulizado c) Gluconato de calcio IV d) Resina de intercambio catiónico e) Hemodiálisis
✅ Respuesta: c) Gluconato de calcio IV. Ante hiperkalemia con cambios ECG (T picudas, QRS ancho), lo primero es el gluconato de calcio IV: no baja el potasio, pero estabiliza la membrana del miocardio y previene arritmias mortales. Luego se redistribuye el K⁺ (insulina + glucosa, β₂-agonista) y finalmente se elimina (diuréticos, resinas, diálisis si refractario o ERC terminal). Perla: en hiperK con ECG alterado, protege el corazón primero (calcio), después baja el potasio.
📌 Perlas del bloque (Cardiología): STEMI → ECG <10 min y reperfusión (ICP <90 min o fibrinólisis <120 min); IAM inferior + hipotensión con nitratos → VD (volumen, no nitratos); NSTEMI = ST no elevado + troponina positiva; FA → CHA₂DS₂-VASc y DOAC; taquiarritmia inestable → cardioversión sincronizada; BAV completo → marcapasos; torsades → magnesio; hiperkalemia con ECG → gluconato de calcio primero; EAP hipertensivo → VMNI + nitratos + furosemida.
Preguntas Frecuentes (ENAM Cardiología)
¿Cuándo se prefiere angioplastia primaria y cuándo fibrinólisis en el STEMI?
La angioplastia primaria (ICP) es de elección si puede realizarse en menos de 90 minutos desde el primer contacto médico (o 120 minutos si requiere traslado). Si ese tiempo no se alcanza y el paciente está dentro de las 12 horas de síntomas, se indica fibrinólisis y luego traslado (estrategia farmacoinvasiva).
¿Por qué están contraindicados los nitratos en el infarto de ventrículo derecho?
El ventrículo derecho infartado depende de la precarga para mantener el gasto. Los nitratos y diuréticos reducen el retorno venoso y provocan hipotensión grave. Por eso, ante un IAM inferior con hipotensión, yugulares ingurgitadas y pulmones limpios, se administra volumen y se evitan los nitratos.
¿Qué hago primero ante una hiperkalemia con cambios en el ECG?
Gluconato de calcio intravenoso. Estabiliza la membrana del miocardio y previene arritmias letales de forma inmediata, aunque no disminuye el potasio. Después se redistribuye (insulina con glucosa y β₂-agonista) y se elimina el potasio (diuréticos, resinas o diálisis).
¿La fibrilación auricular siempre se anticoagula?
No. La decisión depende de la escala CHA₂DS₂-VASc: se anticoagula con puntaje ≥2 en varones o ≥3 en mujeres, preferentemente con un anticoagulante oral directo (DOAC). El control de frecuencia o ritmo alivia los síntomas, pero no sustituye a la anticoagulación para prevenir el ictus.
Referencias
- 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes. Circulation 2025.
- ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) y de fibrilación auricular (2024).
- American Heart Association — ACLS: bradiarritmias y taquiarritmias.
Revisado por el Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — Medicina Interna. Actualizado en julio 2026.
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