Manejo de la vía aérea: guía práctica para emergencias

El manejo de la vía aérea es la destreza que más rápido cambia el pronóstico de un paciente crítico y la que menos improvisación tolera. Aquí tienes el abordaje completo: reconocer la vía aérea en riesgo, predecir la dificultad con LEMON y MOANS, preoxigenar, intubar paso a paso, confirmar la posición del tubo y actuar cuando todo falla. Escrito para urgencias y cuidados críticos en Latinoamérica, con o sin videolaringoscopio a la mano.

Puntos clave

• Lo básico salva vidas: posición, oxígeno y una BMV bien hecha preceden a todo lo demás.
• GCS ≤ 8, no deglutir secreciones, tolerar una cánula orofaríngea y estridor progresivo indican vía aérea en riesgo; el estridor sugiere obstrucción > 50 %.
• Preoxigena con 10–12 L/min y mascarilla con reservorio durante 3 minutos; sin tiempo, 8 respiraciones a capacidad vital.
• BMV en adulto: 500–600 mL (≈ 6–7 mL/kg), 10–12 respiraciones/min, una cada 5 segundos, comprimiendo la bolsa en 1 segundo.
• Confirma con CO₂ exhalado: tubo a 21–23 cm en los dientes y punta 2–6 cm sobre la carina.
• Máximo 3 intentos más 1 del operador más experimentado. Si no puedes intubar ni ventilar: cricotirotomía, sin demora.

Evaluación y predictores de vía aérea difícil

Interviene tanto al paciente con obstrucción evidente como al que perdió sus reflejos protectores. Busca traumatismo facial, lesión por inhalación, angioedema progresivo, cuerpo extraño y neoplasias de laringe o faringe. Monitoriza en continuo y evita trasladarlo fuera de un entorno vigilado.

LEMON: predice la intubación difícil

• Look: edema o traumatismo facial, dentadura postiza, inmovilización cervical.
• Evaluar con la regla 3-3-2: 3 dedos de apertura bucal, 3 de distancia hiomentoniana, 2 de distancia tirohioidea.
• Mallampati: accesibilidad oral según la visualización del paladar y la faringe.
• Obstrucción u obesidad: infección, angioedema, quemaduras, tumores, complexión corporal.
• Neck: precauciones cervicales y movilidad (cifosis, espondilitis anquilosante, artritis reumatoide).

MOANS y otras señales de alarma

MOANS predice la BMV difícil: Mascarilla con mal sellado, Obstrucción u obesidad, Años > 55, No dientes y Stiff lungs o apnea del sueño. Suma sangre en boca, distorsión anatómica, trismo e intubación difícil previa (Cormack-Lehane III o IV). Antes de inducir repasa SOAP-ME: succión, oxígeno, equipo de vía aérea, fármacos, monitorización y equipo de reanimación.

Preoxigenación

Administra oxígeno al 100 % antes de la inducción para prolongar el tiempo de apnea segura; la meta es una saturación lo más cercana posible al 100 %. Primera línea: alto flujo a 10–12 L/min con mascarilla con reservorio durante 3 minutos, bien adherida al rostro. Sin ese margen, 8 respiraciones a capacidad vital. En el crítico, el obeso o el neumópata la desaturación es rápida: considera ventilación no invasiva u oxigenación apneica. Si está agitado, usa secuencia diferida: sedas con ketamina, preoxigenas y luego intubas.

Maniobras básicas y dispositivos supraglóticos

Apertura de la vía aérea y BMV

La inclinación de la cabeza con elevación del mentón busca una extensión atlantooccipital de 15–30° y mantiene la posición de olfateo; está contraindicada si sospechas lesión cervical, donde eliges la tracción mandibular. Si la BMV falla, pasa a técnica de dos operadores, reposiciona, aspira y coloca una cánula. Revisa lo que casi nadie revisa: oxígeno conectado, rampa en el obeso, gel o apósito oclusivo sobre la barba y dentadura postiza puesta en el edéntulo. Evita hiperventilar: insufla el estómago, provoca aspiración y baja el gasto cardíaco.

OPA, NPA y supraglóticos

La cánula orofaríngea se mide de los incisivos al ángulo mandibular y se contraindica con reflejo nauseoso intacto. La nasofaríngea se mide de la fosa nasal al trago y se contraindica en fractura facial o de base de cráneo y en coagulopatía; lubrícala y avanza hacia atrás, nunca hacia arriba. Los supraglóticos ventilan sin tubo, pero protegen menos de la aspiración y se contraindican en epiglotitis.

Dispositivo o medida	Dato práctico
Supraglótico en adulto	Tamaño 3 (pequeño), 4 (mediano), 5 (grande)
Mascarilla laríngea (LMA)	Inflable; la de 2.ª generación añade drenaje gastroesofágico; la ILMA permite intubar a través
i-gel®	Mascarilla anatómica no inflable, tipo gel
Tubo laríngeo (LTA)	Dos manguitos; insertar rotado 45–90° y volver a la línea media
Profundidad del TET en adulto	21–23 cm en la arcada dentaria
Punta del TET en radiografía	2–6 cm sobre la carina
Estoma del laringectomizado	TET de 6,0 mm o menor

Intubación orotraqueal paso a paso

La intubación de secuencia rápida se usa cuando hay riesgo de aspiración: inducción y parálisis con dosis en bolo ajustadas al peso, sin titulación, sin BMV intermedia y con intubación inmediata.

1. Coloca en posición de olfateo, salvo lesión cervical: cabeza elevada unos 10 cm, cuello ligeramente flexionado y extensión atlantooccipital.
2. Verifica preoxigenación e inducción, y usa EPP: la intubación genera aerosoles.
3. Elige el calibre correcto de tubo y abre suavemente la boca.
4. Inserta la pala desplazando la lengua con el surco.
5. Avanza hasta que la punta quede en la vallécula y veas la epiglotis.
6. Eleva hacia adelante y arriba para exponer aritenoides y cuerdas; nunca hagas palanca sobre los dientes.
7. Introduce el tubo con estilete; en la glotis retira el estilete y avanza hasta que el balón pase las cuerdas.
8. Infla el balón y fija el tubo tras confirmar la posición.

La videolaringoscopia muestra la glotis sin manipular cabeza ni cuello: es de elección en vía aérea difícil conocida o sospechada y tras laringoscopia directa fallida. Usa estilete rígido acorde a la curvatura de la pala y sigue la lengua hasta centrar las cuerdas en la pantalla.

Fármacos de inducción y bloqueo neuromuscular

Se combina un sedante inductor con un bloqueador neuromuscular: la parálisis mejora la visión glótica y reduce la lesión de la vía aérea. Midazolam y fentanilo no se recomiendan de rutina como inductores, por eficacia impredecible y efectos adversos. La fuente de este manual no especifica cifras de dosificación: verifica cada dosis contra tu protocolo institucional y el peso del paciente.

Fármaco	Escenario habitual	Ventaja	Precaución
Propofol	Rutina, estado epiléptico, crisis hipertensiva, sobredosis de simpaticomiméticos	Control rápido en el paciente estable	Hipotensión: agrava el shock y la lesión cerebral secundaria; sin analgesia
Etomidato	Trauma, shock, hipertensión intracraneal	Puede reducir la PIC; efecto antiepiléptico	Supresión suprarrenal, mioclonías; sin analgesia
Ketamina	Asma y EPOC, sepsis, trauma, shock	Broncodilatador y analgésico; eleva la presión arterial en hipotensos	Puede aumentar la PIC; exacerba la psicosis
Succinilcolina	Despolarizante, cuando interesa parálisis breve	Inicio y fin rápidos: respiración espontánea en ~10 minutos	Hiperpotasemia grave en insuficiencia renal, quemaduras, aplastamiento, denervación, enfermedad neuromuscular o sepsis abdominal prolongada
Rocuronio	No despolarizante; contraindicación a succinilcolina o primera línea	Seguro ante riesgo de hiperpotasemia	Duración prolongada: evítalo si sospechas vía aérea difícil

En inestabilidad hemodinámica, considera un bolo de líquidos antes de inducir (salvo sobrecarga), elige etomidato o ketamina y ten vasopresores en bolo listos. Si el riesgo es hipertensión o taquicardia (síndrome coronario agudo, síndrome aórtico, PIC elevada), minimiza la respuesta simpática.

Confirmación de la posición del tubo

• CO₂ exhalado: estándar de oro. Con capnómetro colorimétrico, el viraje de púrpura a amarillo por más de 3 respiraciones indica posición traqueal; la capnografía da la onda en tiempo real.
• Visualización directa del tubo pasando las cuerdas, con marcas proximales en 21–23 cm en los dientes.
• Auscultación simétrica y condensación constante en el tubo durante la espiración.
• Radiografía de tórax: punta 2–6 cm sobre la carina; recoloca si no cumple.
• Ecografía, solo por operadores entrenados.

Plan ante la vía aérea fallida

El escenario CICV («no se puede intubar, no se puede ventilar») combina la imposibilidad de ventilar con BMV o supraglótico y la de intubar; sus causas típicas son edema orofaríngeo grave, cuerpo extraño, hemorragia, traumatismo facial y epiglotitis aguda. Es la indicación más frecuente de vía aérea quirúrgica de emergencia. Antes de llegar ahí usa el bougie: su punta angulada y la sensación de «clic» sobre los anillos traqueales rinden más que nada ante visión glótica pobre. En vía aérea difícil conocida, la fibra óptica en paciente despierto es más segura que una secuencia rápida que precipite el CICV.

Limita la intubación a tres intentos, más uno adicional por el operador más experimentado. Los intentos repetidos causan sangrado, edema y traumatismo que pueden impedir la ventilación y retrasar la vía aérea quirúrgica.

Declarado el CICV, la cricotirotomía quirúrgica es la vía aérea de elección: rápida, sencilla y de alta tasa de éxito sobre la membrana cricotiroidea. La cricotirotomía con aguja es solo temporal, sobre todo en niños pequeños. La traqueostomía de emergencia es más lenta y más sangrante. En el laringectomizado, todo pasa por el estoma.

Errores frecuentes

• Insistir con mala visión glótica. Aspira, aplica manipulación laríngea externa y reposiciona antes de repetir.
• Forzar el tubo en las cuerdas. Lubrica la punta, rótalo 90°, moldea el estilete en «palo de hockey» o baja de calibre.
• Continuar con hipoxia. Si la SpO₂ persiste < 90 %, detén el intento y ventila de rescate.
• No sospechar intubación esofágica cuando faltan signos confirmatorios: retira el tubo, ventila y repite la laringoscopia.
• Pasar por alto la intubación selectiva. Entrada de aire solo derecha obliga a retirar el tubo hasta ventilar simétricamente.
• Olvidar DOPE ante el deterioro súbito: desplazamiento, obstrucción, neumotórax y fallo del equipo. Y no extubes sin alguien capaz de reintubar.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es el estándar de oro para confirmar la intubación?

La detección de CO₂ exhalado por capnografía o capnometría. Si solo tienes capnómetro colorimétrico, el viraje de púrpura a amarillo sostenido más de tres respiraciones indica posición traqueal. La auscultación, la condensación del tubo y la radiografía complementan, pero ninguna sustituye al CO₂; la radiografía además verifica la profundidad de la punta.

¿Qué inductor usar en shock séptico?

Etomidato o ketamina, por su mejor perfil hemodinámico. El propofol puede agravar la hipotensión y empeorar la lesión cerebral secundaria. Antes de inducir considera un bolo de líquidos si no hay sobrecarga y deja vasopresores preparados. En varios países de la región el etomidato escasea, mientras que la ketamina suele estar disponible y rinde bien en sepsis.

¿Cuándo no debo usar succinilcolina?

Evítala en insuficiencia renal, quemaduras, lesiones por aplastamiento, denervación, enfermedad neuromuscular y sepsis abdominal prolongada, por riesgo de hiperpotasemia potencialmente mortal. También produce parálisis prolongada si hay déficit de colinesterasa. En esos casos usa rocuronio, recordando que su duración más larga obliga a descartar antes una vía aérea difícil.

¿Cuántos intentos de intubación son aceptables?

Tres intentos, más uno adicional a cargo del operador más experimentado disponible. Cada intento extra genera sangrado, edema y trauma que dificultan la ventilación de rescate y retrasan la vía aérea quirúrgica. Si tras esos intentos no puedes ventilar ni intubar, estás en CICV y la conducta es la cricotirotomía inmediata.

¿Cómo manejo a un paciente laringectomizado con dificultad respiratoria?

No intentes oxigenarlo ni intubarlo por boca o nariz: su vía aérea superior ya no conecta con la tráquea y esos intentos fracasarán. Oxigena con dispositivo de alto flujo sobre el estoma y ventila con mascarilla pediátrica o mascarilla laríngea aplicada externamente. Si la ventilación no invasiva falla, intuba el estoma con un tubo de 6,0 mm o menor.

La diferencia entre un manejo seguro de la vía aérea y uno improvisado casi nunca está en el equipo, sino en el entrenamiento y en un carro estandarizado y verificado por turnos: BMV, cánulas, supraglótico, tubos de varios calibres, bougie, aspiración, detector de CO₂ y kit de cricotirotomía. Para el resto de las destrezas de cabecera, revisa nuestra sección de procedimientos clínicos paso a paso; y como toda secuencia rápida depende de una vía funcional para los fármacos, domina también la técnica de acceso intraóseo en el paciente crítico.

Revisado por el Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — Medicina Interna. Actualizado en agosto de 2026.