Guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y renal crónica

La Guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica es el primer documento de la Sociedad Europea de Cardiología dedicado íntegramente a la intersección entre ambas condiciones, elaborado junto con la Asociación Renal Europea (ERA). Su mensaje operativo cabe en una línea: en todo paciente con enfermedad cardiovascular hay que medir filtrado glomerular estimado (TFGe) y albuminuria, y en todo paciente con enfermedad renal crónica (ERC) hay que buscar activamente enfermedad cardiovascular.

Puntos clave

• Se estima que unos 100 millones de personas en Europa viven con ERC, y esa población concentra un riesgo desproporcionado de enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, arritmias, ictus y muerte súbita.
• La relación es bidireccional: el riesgo de necesitar terapia de reemplazo renal es máximo en los primeros tres meses tras un evento cardiovascular incidente, hasta 45 veces mayor tras insuficiencia cardíaca.
• Toda la guía se organiza con el acrónimo STAMP on CKD: cribar, clasificar y estadificar, tratar el riesgo, modificar el manejo cardiovascular y planificar los servicios de salud.
• Cribado con TFGe + albuminuria (Clase I) en todos los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida.
• En ERC G3–G5 debe usarse la KFRE para estimar el riesgo absoluto de falla renal; un riesgo mayor del 3 %–5 % a cinco años es criterio de derivación a nefrología.
• Base terapéutica para la mayoría: IECA o ARA II más un inhibidor de SGLT2. Se añade finerenona y semaglutida en diabetes tipo 2 con albuminuria.
• Un descenso agudo del filtrado menor del 30 % al iniciar estas terapias no es motivo para suspenderlas.
• Las escalas CHA₂DS₂-VASc y HAS-BLED no se recomiendan con TFGe menor de 30 mL/min/1,73 m² por rendimiento predictivo pobre.
• El daño permanente por nefropatía de contraste es raro: no debe retrasarse un procedimiento indicado por ese temor.

Lo más importante que cambia con esta guía

Antes de entrar en el desarrollo completo, estos son los puntos que modifican la práctica diaria de forma más directa.

1. El cribado renal deja de ser tarea del nefrólogo

Es la primera guía ESC dedicada a este tema y sitúa la responsabilidad del cribado en todo clínico que atiende pacientes cardiovasculares. La recomendación Clase I es medir TFGe y albuminuria en todos los pacientes con enfermedad cardiovascular recién establecida, incluidos hipertensión, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica e ictus.

2. La albuminuria pesa más que refinar el filtrado

La guía es explícita: cuando hay que elegir dónde invertir recursos, la predicción de riesgo mejora más obteniendo información sobre albuminuria —frecuentemente infrautilizada— que refinando la estimación del filtrado con cistatina C. Alrededor del 40 % de los pacientes de los ensayos de finerenona tenía TFGe mayor de 60 mL/min/1,73 m² y fue elegible únicamente por su albuminuria.

3. Se abandona la ecuación CKD-EPI de 2021 para población europea

La guía recomienda la ecuación CKD-EPI de 2009 sin coeficiente de raza como el mejor compromiso para poblaciones europeas, en lugar de la ecuación de 2021, porque esta última se desarrolló en población estadounidense y sobrestima el filtrado en amplias zonas de Europa.

4. Menos controles de creatinina, no más

Al iniciar un inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1 no se requiere monitorización bioquímica adicional de rutina, salvo que exista otra razón como depleción de volumen. Sí debe recomprobarse potasio y TFGe a las 1 a 4 semanas tras iniciar bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El argumento es que los controles innecesarios consumen recursos, cargan al paciente y pueden llevar a interrupciones injustificadas del tratamiento.

5. Antiagregación en prevención primaria: recomendación Clase III

No se recomienda el uso rutinario de antiagregación en pacientes con ERC y TFGe menor de 60 mL/min/1,73 m² sin enfermedad ateroesclerótica sintomática, porque el aumento del riesgo de sangrado mayor puede superar cualquier reducción de eventos cardiovasculares.

6. Las escalas de riesgo tradicionales dejan de servir en ERC severa

Con TFGe menor de 30 mL/min/1,73 m², las escalas de riesgo de ictus (CHADS₂, CHA₂DS₂-VASc, CHA₂DS₂-VA) y de sangrado (HAS-BLED, ATRIA, HEMORR₂HAGES, ORBIT) reciben recomendación Clase III: no deben usarse, ni siquiera las que incluyen parámetros renales. Estos pacientes se consideran de alto riesgo por definición.

7. La nefropatía por contraste pierde peso como argumento

En datos agrupados de 37 ensayos con 12 166 pacientes sometidos a angiografía invasiva, la incidencia de lesión renal aguda periprocedimiento fue del 9,5 %, pero la necesidad de terapia de reemplazo renal —habitualmente temporal— fue solo del 1,1 %. La recomendación Clase I es evitar retrasos en procedimientos e intervenciones que usan contraste.

Definir y estadificar la ERC: TFGe, albuminuria y sistema CGA

La ERC se define como alteraciones de la estructura o función renal presentes durante al menos tres meses con implicaciones para la salud. En la práctica, los dos criterios operativos son un filtrado menor de 60 mL/min/1,73 m² o un cociente albúmina/creatinina urinaria (uACR) de al menos 3 mg/mmol (≥30 mg/g). La estadificación sigue el sistema CGA de KDIGO (causa, filtrado y albuminuria), con la categoría G5 —filtrado persistentemente menor de 15— representando falla renal, término que sustituye al obsoleto «enfermedad renal terminal».

Sobre la medición: el uACR se prefiere a la albúmina aislada porque corrige la concentración urinaria; la primera orina de la mañana es óptima, pero las muestras aleatorias son aceptables para cribado. La tira reactiva queda reservada a entornos de recursos limitados, considerando anormal ≥1+ de albúmina o proteína. La cistatina C se reserva (Clase IIa) para pacientes con fuentes probables de error en la estimación por creatinina, como extremos de masa muscular o uso de fármacos que interfieren con la secreción tubular.

Cribado de ERC en el paciente cardiovascular

El algoritmo tiene cinco pasos. Se criba con TFGe y albuminuria; si el hallazgo es nuevo e inesperado se repite en días a semanas para descartar lesión renal aguda; si es estable se repite a los tres meses o antes si hay otra evidencia de cronicidad. Confirmada la ERC, se estadifica, se hace tira reactiva para hematuria (Clase I) y se considera ecografía renal (Clase IIa). En G3–G5 se calcula la KFRE y se inicia terapia modificadora del riesgo.

Los criterios de derivación a nefrología son: riesgo muy alto en la clasificación KDIGO, TFGe menor de 30, uACR de 70 mg/mmol o más, uACR de 30 mg/mmol o más con hematuria, duplicación del uACR con basal ≥30 mg/mmol, KFRE mayor del 3 %–5 % a cinco años, o alteraciones metabólicas compatibles con ERC severa.

Causas de la ERC y dosificación de fármacos

Toda ERC recién identificada requiere tira reactiva para hematuria microscópica (Clase I): si aparece, sobre todo con albuminuria coexistente, debe sospecharse glomerulonefritis. La ecografía del tracto urinario se considera (Clase IIa) en ERC recién diagnosticada y ante caída inexplicada del filtrado. Se estudia estenosis renovascular ante ERC rápidamente progresiva sin causa clara, cambio del 30 % o más en TFGe al iniciar o suspender un fármaco con actividad hemodinámica renal, edema pulmonar recurrente en flash, o hipertensión resistente con cuatro o más fármacos.

Un detalle que se pasa por alto: los laboratorios informan la TFGe indexada a 1,73 m². Cuando la superficie corporal difiere notablemente, debe calcularse el filtrado absoluto multiplicando la TFGe por el factor SC/1,73. Este ajuste importa especialmente con fármacos de excreción renal y ventana terapéutica estrecha.

Riesgo de falla renal y complicaciones metabólicas

Hay dos aproximaciones complementarias. La clasificación global de KDIGO estratifica de forma simple: riesgo moderadamente aumentado (3 a 20 veces), alto (20 a 70 veces) y muy alto (más de 70 veces), independiente de edad y sexo. La KFRE, que incorpora TFGe, uACR, edad y sexo, se recomienda con Clase I nivel A en categorías G3–G5 para estimar el riesgo absoluto de requerir terapia de reemplazo renal.

Las alteraciones metabólicas medibles —anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo y acidosis— habitualmente no aparecen hasta que el filtrado baja de 30 mL/min/1,73 m², aunque el riesgo cardiovascular aumenta desde etapas tempranas. Umbrales prácticos citados en la guía: acción ante potasio recurrente por encima de 5,5 mmol/L (con umbrales más altos justificados en ERC crónica); álcali oral solo cuando el bicarbonato baja de 18 mmol/L; consejo nefrológico ante fosfato mayor de 1,7 mmol/L; y agentes estimulantes de la eritropoyesis cuando la hemoglobina cae por debajo de 9,0–10,0 g/dL, sin corregir más allá de 11,5 g/dL.

Un punto operativo frecuentemente olvidado: las infusiones de insulina con dextrosa no producen ninguna excreción de potasio. En pacientes con filtrado muy reducido o diuresis baja, la hiperpotasemia severa y refractaria puede requerir diálisis de urgencia.

Estimación del riesgo cardiovascular en la ERC

Un metaanálisis de 114 cohortes con unos 28 millones de individuos mostró que un filtrado menor de 60 y la albuminuria se asocian de forma independiente con mayor riesgo de infarto, ictus, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, enfermedad arterial periférica y mortalidad cardiovascular. Los aumentos de riesgo relativo son cualitativamente similares con independencia de edad, sexo, raza y estado diabético, lo que justifica el enfoque homogéneo del mapa de calor de KDIGO.

Las escalas disponibles que incorporan filtrado son SCORE2 y SCORE2-OP con el CKD Add-On (sin diabetes tipo 2), SCORE2-Diabetes, SCORE2-HF, SMART2 y SMART2-HF. Dos advertencias: ninguna aplica a pacientes en terapia de reemplazo renal, y los riesgos de enfermedad ateroesclerótica y de insuficiencia cardíaca calculados con ecuaciones separadas no deben sumarse. La ERC severa se considera de riesgo relativamente muy alto y la moderada de riesgo alto, ambas con Clase I nivel B.

Estilo de vida y presión arterial

Las cuatro recomendaciones Clase I de estilo de vida son cese del tabaco con derivación a programas, dieta individualizada con menos de 2 g de sodio al día (equivalente a menos de 5 g de cloruro de sodio) y alto consumo de vegetales, pérdida de peso con IMC de 25 kg/m² o más buscando un IMC de 18,5 a 25, y al menos 150 minutos semanales de actividad física de intensidad moderada.

Sobre presión arterial, el objetivo es una sistólica de 120–129 mmHg (Clase I nivel A) cuando la TFGe es de 30 mL/min/1,73 m² o más y se tolera. Por debajo de 30 la recomendación formal es individualizar (Clase I nivel C), porque esos pacientes no estuvieron representados en SPRINT, aunque el texto señala que 120–129 mmHg parece razonable para muchos. Se prefieren tiazidas sobre diuréticos de asa con TFGe de 30 o más, y lo contrario por debajo de ese umbral.

Dislipidemia y antiagregación

Se recomienda un régimen intensivo basado en estatinas, con o sin ezetimiba, en ERC con TFGe menor de 60 mL/min/1,73 m² no en diálisis, con independencia de los niveles lipídicos (Clase I nivel A). La evidencia central es el ensayo SHARP: simvastatina 20 mg más ezetimiba 10 mg redujo los eventos ateroescleróticos mayores un 17 % en 9270 pacientes con ERC.

Un matiz estratégico importante: la reducción relativa del riesgo por cada mmol/L de descenso del colesterol LDL comienza a atenuarse cuando el filtrado baja de unos 30 mL/min/1,73 m², por lo que conviene un tratamiento intensivo desde el inicio para maximizar la reducción absoluta. En trasplante renal con ciclosporina, las dosis máximas sugeridas son atorvastatina 10 mg, fluvastatina 40 mg, pravastatina 20 mg y rosuvastatina 5 mg, evitando lovastatina, pitavastatina y simvastatina.

Terapias que modifican el riesgo renal y cardiovascular

Este es el núcleo terapéutico del documento y su lógica es de inicio temprano y continuación prolongada.

• IECA o ARA II a dosis máxima tolerada (Clase I A) para la mayoría de pacientes con ERC. La combinación de ambos recibe Clase III por riesgo de lesión renal aguda e hiperpotasemia severa.
• Inhibidor de SGLT2 (Clase I A) en ERC con diabetes tipo 2 y TFGe de 20 o más; y sin diabetes con TFGe de 20 o más y uACR de 20 mg/mmol o más. Con uACR menor y TFGe de 20 a 44, la recomendación baja a Clase IIa. Los ensayos CREDENCE, DAPA-CKD y EMPA-KIDNEY mostraron una reducción cercana al 40 % en progresión renal.
• Finerenona (Clase I A) en ERC con diabetes tipo 2, TFGe de 25 o más y uACR de 3 mg/mmol o más. En el análisis FIDELITY redujo el compuesto renal un 23 % (HR 0,77; IC 95 % 0,67–0,88) y el cardiovascular un 14 % (HR 0,86; IC 95 % 0,78–0,95). Iniciar con potasio sérico de 5,0 mmol/L o menos.
• Semaglutida 1,0 mg subcutánea semanal (Clase I A) en diabetes tipo 2 con los umbrales de TFGe y uACR del ensayo FLOW, donde redujo el compuesto renal un 24 % y el cardiovascular un 18 %.

Monitorización y reglas de días de enfermedad

El descenso agudo del filtrado al iniciar estas terapias, típicamente menor del 30 %, es esperado y puede reflejar la corrección de una hiperfiltración maladaptativa. Los umbrales de acción sobre potasio son claros: suspender IECA, ARA II o finerenona si el potasio llega a 6,0 mmol/L o más; entre 5,5 y 6,0 optimizar otros factores y considerar reducción de dosis, reiniciando cuando se corrijan las causas.

Sobre las llamadas reglas de días de enfermedad, la guía admite que no están respaldadas por evidencia sólida: puede aconsejarse suspender temporalmente estos fármacos si el paciente no puede mantener la ingesta oral. Lo que subraya como crítico es la otra mitad del mensaje: educar sobre la importancia de reanudarlos tras restablecer la alimentación, porque la suspensión indefinida por olvido es un daño evitable.

Control glucémico en la ERC

Los inhibidores de SGLT2 y los agonistas del receptor de GLP-1 son agentes de primera línea en diabetes tipo 2 con ERC (Clase I A), por sus beneficios sobre progresión renal y eventos cardiovasculares. Los objetivos de HbA1c se personalizan entre menos de 48 mmol/mol (6,5 %) y menos de 64 mmol/mol (8,0 %), con una meta de menos de 53 mmol/mol (7,0 %) siempre que sea posible. La metformina se considera con TFGe de 30 o más, requiere reducción sustancial por debajo de 45 (por ejemplo, 500 mg una o dos veces al día) y generalmente se suspende por debajo de 30.

Insuficiencia cardíaca crónica y ERC

El dato que debería cambiar la práctica: alrededor del 50 % de los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica en los ensayos aleatorizados tiene TFGe menor de 60 mL/min/1,73 m², y no hay buena evidencia de que los efectos relativos de las terapias basadas en evidencia difieran en presencia de ERC. Como el riesgo absoluto es mayor, el beneficio absoluto también lo es. Pese a ello, las terapias fundacionales siguen infrautilizadas en esta población. Puede complementarse esta sección con nuestra revisión de la Guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca.

Con independencia de la fracción de eyección se recomiendan diuréticos de asa (Clase I A) e inhibidor de SGLT2 con TFGe de 20 o más (Clase I A). El ARM esteroideo tiene Clase I A en fracción de eyección reducida con TFGe de 30 o más; con fracción de eyección de 40 % o más, el ARM esteroideo o no esteroideo pasa a Clase IIa. Para el diagnóstico, un umbral fijo de NT-proBNP de 500 pg/mL o más mostró sensibilidad del 69 %, especificidad del 80 % y área bajo la curva de 0,74 en ERC severa; valores menores de 125 pg/mL conservan alta sensibilidad para descartar.

Insuficiencia cardíaca descompensada: cómo descongestionar

La guía ofrece un esquema operativo poco frecuente en documentos de este tipo. En pacientes naive a diuréticos, la dosis diaria total intravenosa de equivalente de furosemida se ajusta por filtrado: 160 mg si la TFGe es menor de 30, 120 mg entre 30 y 44, y 80 mg con 45 o más. En uso crónico previo, de 2 a 2,5 veces la dosis domiciliaria por vía intravenosa. Debe iniciarse el inhibidor de SGLT2 lo antes posible (Clase I) y considerarse terapia diurética combinada de entrada.

La respuesta se evalúa con sodio urinario en muestra aislada a las dos horas: por debajo de 70 mmol/L se duplica la dosis del diurético de asa y se pasa a dos veces al día; con 70 mmol/L o más se continúa la dosis actual, también dos veces al día. La acetazolamida (500 mg intravenosos durante tres días en el ensayo ADVOR) produjo mayor natriuresis y diuresis en pacientes con filtrado más bajo y podría preferirse a la tiazida en ERC severa, que se asoció con más hipopotasemia.

Una recomendación Clase I que conviene retener: continuar la terapia descongestiva pese a un ascenso de la creatinina de hasta el 50 %, si la respuesta diurética es buena, siempre que el descenso global del filtrado se mantenga por debajo del 50 % y sin hiperpotasemia mayor de 5,5 mmol/L.

Síndrome coronario crónico y agudo

En síndrome coronario crónico, la recomendación de partida es una estrategia conservadora inicial con terapia médica óptima (Clase I B1). En el ensayo ISCHEMIA-CKD, entre 777 pacientes con ERC G4–G5, la estrategia invasiva no mejoró el compuesto de muerte o infarto ni los síntomas de angina, y se asoció con daño a corto plazo: más ictus (HR 3,76; IC 95 % 1,52–9,32) y más muerte o inicio de diálisis (HR 1,48; IC 95 % 1,04–2,11). El clopidogrel se prefiere sobre aspirina con TFGe mayor de 30 (Clase IIa).

En síndrome coronario agudo, la presentación atípica es la regla: en pacientes con creatinina mayor de 220 µmol/L, incluidos los que están en diálisis, solo alrededor del 40 % presentó dolor torácico. La medición seriada de troponina es imprescindible, porque las concentraciones están frecuentemente elevadas pero estables en ERC y una elevación aislada no diagnostica infarto; no existe consenso sobre umbrales ajustados, que además tendrían que ser específicos del ensayo analítico. Sobre este punto puede ser útil revisar la Quinta Definición Universal del Infarto de Miocardio 2026.

Enfermedad arterial periférica y cerebrovascular

Un índice tobillo-brazo de 0,90 o menos confirma enfermedad arterial periférica; valores mayores de 1,40 sugieren arterias no compresibles y obligan a evaluar el índice dedo-brazo (Clase I). El diagnóstico de enfermedad arterial periférica en un paciente con ERC debe desencadenar el cribado de otros territorios: estos pacientes tienen un riesgo dos a tres veces mayor de morbilidad y mortalidad cardiovascular.

En prevención secundaria de ictus se recomiendan antiagregación (Clase I B2), estatina o estatina más ezetimiba (Clase I A), objetivo de sistólica de 120–129 mmHg (Clase I C) e IECA o ARA II a dosis máxima tolerada como primer agente (Clase I B1). La trombólisis intravenosa está recomendada en pacientes elegibles, incluidos los que están en terapia de reemplazo renal. Dos recomendaciones Clase III: no revascularizar de rutina la estenosis carotídea asintomática, y no buscar la corrección completa de la anemia con agentes estimulantes de la eritropoyesis por el aumento del riesgo de ictus.

Tromboembolismo venoso y fibrilación auricular

Para el tratamiento del tromboembolismo venoso con TFGe de 30 o más se recomiendan anticoagulantes orales directos sobre heparina de bajo peso molecular más antagonista de la vitamina K (Clase I B2). Por debajo de 30 las recomendaciones bajan a Clase IIb, con inhibidores orales del factor Xa, y con TFGe menor de 15 sin diálisis se contempla antagonista de la vitamina K o apixabán 2,5 mg dos veces al día.

En fibrilación auricular, el anticoagulante oral directo se prefiere sobre el antagonista de la vitamina K con TFGe de 30 o más (Clase I A). Entre 15 y 29, solo se han realizado ensayos con inhibidores del factor Xa, por lo que la recomendación se limita a esa clase (Clase IIa). Un metaanálisis en red con 170 059 participantes con ERC mostró reducción del 14 % en eventos tromboembólicos y del 19 % en hemorrágicos frente a antagonistas de la vitamina K.

Muerte súbita, dispositivos y valvulopatías

La muerte súbita cardíaca representa más del 40 % de las muertes entre pacientes en diálisis según datos del registro USRDS. Sin embargo, el implante rutinario de desfibrilador para prevención primaria en hemodiálisis con fracción de eyección de 35 % o más recibe Clase III, basada en el ensayo ICD2, que no mostró impacto sobre la muerte súbita a cinco años ni sobre la mortalidad global. Una explicación posible: los estudios con registrador de eventos implantable sugieren que la muerte súbita en hemodiálisis se asocia más frecuentemente con bradiarritmias.

En valvulopatías, los pacientes con ERC tienen un riesgo ajustado 1,2 a 1,8 veces mayor y una progresión más rápida de la estenosis aórtica: el área valvular declina 0,1 a 0,2 cm² por año con TFGe menor de 15, frente a 0,05 a 0,1 cm² por año en la población general. Por eso se considera reevaluación clínica y ecocardiográfica cada 6 a 9 meses en estenosis aórtica moderada a severa con TFGe menor de 45.

Lesión renal aguda y uso seguro del contraste

Además de evitar retrasos (Clase I C), se recomienda contraste yodado isoosmolar o de baja osmolaridad con protocolos de ahorro de contraste cuando la TFGe es menor de 30 y el paciente no está en diálisis (Clase I A), y agentes de gadolinio de grupo dos o tres para resonancia (Clase I B2). La hidratación intravenosa periprocedimiento se considera con Clase IIb; una opción pragmática citada es 250 mL de bicarbonato de sodio al 1,4 % durante la hora previa. La hemodiálisis profiláctica no se recomienda (Clase III B2): se ha asociado con daño.

Sobre la metformina, la guía aclara que la indicación de suspenderla no se debe a nefrotoxicidad, sino al riesgo teórico de acumulación si se desarrolla nefropatía por contraste significativa; su uso no debe retrasar el procedimiento, ya que puede retenerse después.

Diálisis, trasplante renal y atención centrada en la persona

Los pacientes en diálisis de mantenimiento tienen un riesgo de mortalidad cardiovascular 5 a 10 veces mayor que poblaciones pareadas por edad y sexo. Solo dos recomendaciones destacan: el hierro intravenoso proactivo a dosis alta en hemodiálisis (Clase I B1), salvo ferritina mayor de 700 μg/L o saturación de transferrina de 40 % o más, basado en el ensayo PIVOTAL (reducción del 15 % del compuesto primario); y una Clase III contra el uso rutinario de antagonistas del receptor mineralocorticoide por riesgo de hiperpotasemia sin beneficio claro.

En el candidato a trasplante se recomiendan entrevista, examen clínico, electrocardiograma y ecocardiografía transtorácica (Clase I C), mientras que el cribado preoperatorio con pruebas diagnósticas en candidatos con baja probabilidad de enfermedad obstructiva recibe Clase III, por el riesgo de retrasar el listado de candidatos adecuados. En receptores, el objetivo de sistólica es 120–129 mmHg y los calcioantagonistas se consideran de primera línea (Clase IIa B2).

La guía cierra con una recomendación Clase IIa sobre atención multidisciplinaria: involucrar a miembros del equipo de nefrología en los equipos cardiovasculares para pacientes con TFGe menor de 30 o en terapia de reemplazo renal. Y propone una medida sistémica concreta: que los laboratorios alienten la medición de uACR cuando informan una TFGe disminuida y calculen el riesgo junto con los resultados.

Preguntas frecuentes

¿Debo suspender el inhibidor de SGLT2 si la TFGe cae al iniciarlo?

No. Un descenso agudo típicamente menor del 30 % es esperado y no disminuye los efectos beneficiosos del tratamiento. La guía además señala que no es necesario monitorizar creatinina con más frecuencia de lo habitual tras iniciar esta clase, salvo que exista otra razón como depleción de volumen.

¿Hasta qué filtrado puedo iniciar y mantener un inhibidor de SGLT2?

Las recomendaciones formales establecen TFGe de 20 mL/min/1,73 m² o más para el inicio. Una vez iniciada, la terapia se continúa cuando el filtrado desciende por debajo de 20, hasta que se requiera terapia de reemplazo renal.

¿Con qué potasio se inicia la finerenona?

Los datos disponibles apoyan iniciarla cuando el potasio sérico es de 5,0 mmol/L o menos. Los ensayos FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD exigieron valores de 4,8 mmol/L o menos en el cribado, lo que limita la generalizabilidad de sus resultados de seguridad.

¿Cómo interpreto una troponina elevada en un paciente en diálisis?

Con una segunda medición. Las concentraciones están frecuentemente elevadas pero estables en ERC, y la especificidad del percentil 99 es menor. Confiar en una medición aislada llevará a muchos diagnósticos falsos positivos de síndrome coronario agudo.

¿Puedo pedir aspirina en prevención primaria a un paciente con ERC G4?

No. Hay una recomendación Clase III explícita contra el uso rutinario de antiagregación en ERC con TFGe menor de 60 sin enfermedad ateroesclerótica sintomática. La situación es distinta en prevención secundaria, donde sí está recomendada.

Contexto latinoamericano

Esta sección es comentario editorial y no es atribuible a los autores de la guía ni a la Sociedad Europea de Cardiología. El documento fue desarrollado por y para el contexto europeo, y varias de sus premisas requieren adaptación.

Lo directamente aplicable es lo más rentable: el cribado con creatinina y tira reactiva, la estrategia de estatina de bajo costo sin controles lipídicos repetidos en prevención primaria, y los fármacos que ya están en las listas de medicamentos esenciales de la región. La brecha aparece con el uACR cuantitativo, la cistatina C, la finerenona, los agonistas del receptor de GLP-1 y los inhibidores de PCSK9. Cuando la finerenona no esté disponible, la propia guía admite el ARM esteroideo como alternativa si el potasio puede manejarse; y cuando falten los quelantes modernos de potasio, menciona que el poliestireno sulfonato de sodio puede usarse si el costo es una consideración importante.

Tres factores epidemiológicos merecen atención local. La nefropatía mesoamericana configura una población joven con ERC progresiva que no encaja en el perfil diabético-hipertensivo de los ensayos citados. La prevalencia de diabetes tipo 2 y su aparición más temprana implican que muchos pacientes alcanzarán los umbrales de albuminuria antes de los 50 años, lo que refuerza el argumento del tratamiento precoz. Y la altitud en amplias zonas de los Andes modifica los valores de referencia de hemoglobina, algo a considerar antes de aplicar los umbrales de anemia.

Sobre las escalas: SCORE2, SCORE2-OP, SCORE2-Diabetes y SMART2 fueron desarrolladas y validadas en cohortes europeas y su calibración en poblaciones latinoamericanas no está establecida. La clasificación categórica de KDIGO —que la propia guía admite como herramienta simple cuando no se requiere estimación individual exacta— es probablemente el abordaje más defendible en la región: no requiere recalibración y usa dos parámetros que ya se miden.

Limitaciones y discrepancias del documento

La guía reconoce abiertamente sus zonas grises. No puede dar recomendaciones definitivas para pacientes sin diabetes ni insuficiencia cardíaca con riesgo moderadamente aumentado (TFGe 45–59 o uACR 3–19 mg/mmol), porque no se estudiaron en ensayos grandes. Faltan datos con filtrado menor de 20 mL/min/1,73 m² para casi todas las terapias fundacionales, no existen puntos de corte de péptidos natriuréticos específicos para ERC, y no hay herramientas validadas de predicción de ictus y sangrado en ERC severa.

Durante la lectura completa del documento encontramos además varias inconsistencias internas que conviene conocer. Coexisten tres definiciones distintas de ferropenia en secciones diferentes. Se usan dos factores de conversión de albuminuria (multiplicar mg/mmol por 10 en unas figuras y por 10,4 en otra). La Figura 10 especifica dosis de furosemida intravenosa por estadio (160/120/80 mg) mientras la tabla de recomendaciones correspondiente solo indica «más de 40 mg», lo que podría llevar a infradosificar en ERC severa. Los Mensajes Clave afirman que sería razonable iniciar inhibidores de SGLT2 con TFGe menor de 20, indicación que ninguna tabla de recomendaciones formaliza. Y en la sección de insuficiencia cardíaca conviven definiciones ambiguas de fracción de eyección reducida, además de varios umbrales que alternan entre «mayor que» y «mayor o igual que» para el mismo fármaco.

Ninguna de estas divergencias invalida el contenido, pero obliga a una regla de lectura: cuando el texto narrativo y la tabla de recomendaciones difieren, la tabla es el documento normativo, porque es la que fue votada y la que lleva clase y nivel de evidencia asignados. Las figuras aportan el detalle operativo que las tablas a veces omiten.

Conclusión

La Guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica no introduce fármacos nuevos: reorganiza responsabilidades. Su aporte es sostener, con evidencia de ensayos grandes, que el riesgo renal debe evaluarse y tratarse en la consulta cardiológica, que dos análisis de bajo costo bastan para estratificar a la mayoría de los pacientes, y que buena parte del infratratamiento actual proviene de una prudencia mal dirigida: suspender terapias por descensos esperados del filtrado, pedir controles que no cambian conductas y retrasar procedimientos indicados por temor a un daño que rara vez es permanente.

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Fuente

2026 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease and chronic kidney disease, in collaboration with the European Renal Association (ERA). European Heart Journal 2026; 00: 1–102. DOI: 10.1093/eurheartj/ehag098. Presidentes: Kevin Damman (Países Bajos) y William G. Herrington (Reino Unido). Coordinadoras del grupo de trabajo: Jozine M. ter Maaten (Países Bajos) y Kaitlin J. Mayne (Reino Unido).

Declaración de conflicto de interés: el autor de este resumen, Dr. Jorge Rojas Rodríguez, declara no tener conflictos de interés relacionados con el contenido. Todos los expertos involucrados en el desarrollo de la guía original presentaron declaraciones de interés, reportadas en un documento suplementario disponible en European Heart Journal online y en el sitio de la ESC.

Este resumen no sustituye el juicio clínico ni la consulta directa del documento original. Las dosis y umbrales citados se reproducen únicamente cuando aparecen de forma explícita en la fuente; verifique siempre el protocolo local y la ficha técnica antes de prescribir.