Cuarto ruido (S4): significado hemodinámico y LR

El cuarto ruido cardíaco (S4) aparece cuando una aurícula que todavía contrae empuja sangre contra un ventrículo rígido, y por eso lo escuchamos a diario en el hipertenso de larga data, en la hipertrofia ventricular izquierda y en el isquémico agudo. El problema es que le atribuimos un valor diagnóstico que la evidencia no respalda: su significado hemodinámico es real, pero su rendimiento como prueba es mediocre. Entre colegas conviene decirlo sin rodeos: el S4 informa sobre distensibilidad ventricular y presión telediastólica, no sobre función sistólica. Aquí revisamos su génesis, la técnica que de verdad lo hace audible, las razones de verosimilitud publicadas y los errores que lo vuelven un hallazgo poco reproducible.

Puntos clave

• El cuarto ruido es un sonido de baja frecuencia, 20-30 Hz, que ocurre unos 70 ms después de la onda P del electrocardiograma.
• Frente a una presión telediastólica del ventrículo izquierdo (PTDVI) > 15 mmHg, el S4 fonocardiográfico mostró sensibilidad del 46 % y especificidad del 80 % (IC 95 %: 66-90): la LR+ calculada a partir de esas cifras es de apenas 2,3 (JAMA 2005).
• Para detectar FEVI < 50 % rinde aún peor: sensibilidad 43 %, especificidad 72 % (IC 95 %: 59-82), LR+ ≈ 1,5. Prácticamente no modifica la probabilidad postest.
• El tercer ruido (S3) es netamente superior para presiones de llenado altas: especificidad 92 % (IC 95 %: 80-98) y LR+ ≈ 5,1 frente a PTDVI > 15 mmHg.
• El área bajo la curva ROC del S4 fue 0,68 para PTDVI y 0,62 para FEVI y para BNP: rendimiento discriminativo apenas por encima del azar.
• En fibrilación auricular no hay S4: sin sístole auricular efectiva el ruido no puede generarse. Es el mejor control interno de que lo que oímos es realmente un S4.

Por qué se produce el cuarto ruido: la fisiopatología en una frase

El cuarto ruido nace de la desaceleración brusca de la sangre que la contracción auricular inyecta en un ventrículo poco distensible. La vibración del sistema cardiohémico genera un sonido presistólico de 20-30 Hz, situado unos 70 ms tras la onda P. El requisito no es la sobrecarga de volumen, sino la rigidez de la pared ventricular.

De ahí se deducen dos consecuencias que ordenan toda la interpretación. La primera: el S4 exige una aurícula que contraiga, por lo que desaparece en fibrilación y en flutter auricular. La segunda: acompaña a las situaciones que endurecen el ventrículo, no a las que lo dilatan. Por eso lo encontramos en la hipertrofia ventricular izquierda del hipertenso crónico, en la estenosis aórtica moderada o severa, en la isquemia miocárdica aguda, en la miocardiopatía restrictiva y en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, donde la presión telediastólica sube sin que el ventrículo esté dilatado.

La contrapartida es que la rigidez ventricular aumenta con la edad: un S4 aislado a los 75 años no significa lo mismo que un S4 nuevo a los 50 con dolor torácico. El contexto —no el ruido— aporta la probabilidad pretest, como comentamos al detallar el examen físico dirigido en hipertensión arterial.

¿Cómo se ausculta el cuarto ruido paso a paso?

Con la campana del estetoscopio apoyada muy suavemente sobre el ápex, con el paciente en decúbito lateral izquierdo y en apnea espiratoria. La presión firme del diafragma elimina las frecuencias bajas y hace desaparecer el S4. Se busca un sonido presistólico, inmediatamente anterior al primer ruido, palpando simultáneamente el pulso carotídeo para situarlo en el ciclo.

1. Posición y aparato

Coloque al paciente en decúbito lateral izquierdo: acerca el ápex a la pared torácica y aumenta la intensidad percibida. Use la campana con contacto mínimo, apenas suficiente para sellar la piel. Si aprieta, convierte la campana en diafragma y filtra justo la banda de 20-30 Hz donde vive el cuarto ruido. En obesidad o enfisema, el rendimiento cae y conviene declararlo en la historia.

2. Localización del sonido en el ciclo

Palpe el pulso carotídeo mientras ausculta. El S4 precede al ascenso carotídeo y al S1; el S3 lo sigue. En frecuencias rápidas la distinción se pierde y ambos pueden fusionarse en un galope de sumación, un ruido diastólico único y más intenso, típico de estados hiperdinámicos o taquicardia.

3. Maniobras que lo modifican

El handgrip isométrico aumenta la poscarga y refuerza el S4 izquierdo. La elevación pasiva de piernas incrementa el retorno venoso y refuerza el S4 derecho. Un S4 que no cambia con la postura ni con estas maniobras debe hacer sospechar un desdoblamiento del primer ruido, que es de frecuencia más alta y se distribuye más ampliamente por el precordio.

4. Cómo reconocer el S4 derecho

Se ausculta en el borde esternal inferior izquierdo o en la región subxifoidea, aumenta con la inspiración y suele acompañarse de ondas «a» prominentes en el pulso venoso yugular. Aparece en la hipertensión pulmonar, la estenosis pulmonar y la sobrecarga de presión del ventrículo derecho. La secuencia sistemática completa está en la guía de auscultación cardíaca de ruidos, soplos y maniobras.

Interpretación: qué cambia realmente un cuarto ruido presente

El estudio de referencia es el trabajo de Marcus y colaboradores publicado en JAMA en 2005, que registró fonocardiográficamente S3 y S4 en 90 pacientes sometidos a cateterismo izquierdo electivo y los comparó con PTDVI, FEVI y BNP medidos el mismo día. Las razones de verosimilitud de la tabla están calculadas a partir de la sensibilidad y la especificidad publicadas en ese artículo, que no las reportó de forma directa.

Hallazgo	Significado	LR+ (calculada)	LR− (calculada)	Comentario
S4 presente	PTDVI > 15 mmHg	≈ 2,3	≈ 0,68	S 46 % / E 80 % (IC 95 %: 66-90); AUC 0,68
S4 presente	FEVI < 50 %	≈ 1,5	≈ 0,79	S 43 % / E 72 % (IC 95 %: 59-82); AUC 0,62
S4 presente	BNP > 100 pg/mL	≈ 1,8	≈ 0,77	S 40 % / E 78 % (IC 95 %: 61-90); AUC 0,62
S3 presente	PTDVI > 15 mmHg	≈ 5,1	≈ 0,64	S 41 % / E 92 % (IC 95 %: 80-98); AUC 0,76
S3 presente	FEVI < 50 %	≈ 4,0	≈ 0,55	S 52 % / E 87 % (IC 95 %: 76-94); AUC 0,73
S4 ausente en fibrilación auricular	No interpretable	No aplica	No aplica	Sin sístole auricular el ruido no puede generarse

La lectura práctica es doble. Un S4 presente mueve la probabilidad de presión telediastólica elevada de forma modesta: con una LR+ de 2,3, una probabilidad pretest del 30 % pasa a rondar el 50 %. Un S4 ausente no descarta nada, porque la LR− se queda en 0,68. En cambio el S3, con LR+ en torno a 5, sí desplaza de manera clínicamente útil. Cuando el S4 acompaña a un soplo de eyección en un paciente añoso, la pregunta relevante deja de ser el ruido y pasa a ser la gradación ecocardiográfica: allí mandan los criterios de severidad de la estenosis aórtica.

Sobre la reproducibilidad conviene ser prudente: en una serie de 35 oyentes de cinco niveles de formación, la exactitud basal de la auscultación de S3 y S4 no mejoró con el nivel de experiencia, y solo aumentó al añadir cardiografía acústica (15-32 % en los más experimentados, p < 0,05). En esa misma cohorte de 90 pacientes, el S4 estuvo presente en 31 (34 %) y el S3 en 21 (23 %). La variabilidad no se corrige con años de práctica: se corrige con técnica.

Errores frecuentes al buscar el cuarto ruido

• Apretar la campana. Es el error más común y el más silencioso: la presión firme filtra las frecuencias bajas y elimina el S4 del registro auditivo.
• Auscultar en decúbito supino. Sin decúbito lateral izquierdo se pierde una proporción considerable de los S4 audibles, sobre todo en pacientes con obesidad o tórax enfisematoso.
• Confundirlo con desdoblamiento de S1. El desdoblamiento del primer ruido es de mayor frecuencia, se oye en un área más amplia del precordio y no cambia con la postura.
• Informar un S4 en fibrilación auricular. Es un imposible fisiológico; lo que se está oyendo es otra cosa.
• Interpretarlo como marcador de disfunción sistólica. Con una LR+ de 1,5 frente a FEVI < 50 %, el S4 no sirve para eso; para presiones de llenado el S3 es el signo con mejor rendimiento.
• Registrarlo sin contexto ni edad. Un S4 en un anciano sin cardiopatía demostrable se ha descrito como hallazgo relativamente frecuente; el valor del signo depende por completo de la probabilidad pretest.

Caso clínico: disnea de esfuerzo en una paciente hipertensa y diabética

Mujer de 68 años, hipertensa de 20 años con control irregular, diabetes tipo 2 de 12 años e IMC de 33 kg/m². Consulta por disnea de esfuerzo progresiva de cuatro meses, sin ortopnea ni edema. PA 152/88 mmHg, FC 78 lpm, rítmica.

En decúbito lateral izquierdo y con la campana apenas apoyada sobre el ápex se identifica un ruido presistólico de baja frecuencia que se refuerza con handgrip; el choque de la punta es sostenido y no está desplazado. No hay S3, no hay ingurgitación yugular y los campos pulmonares están limpios. El electrocardiograma muestra criterios de hipertrofia ventricular izquierda con ritmo sinusal.

El razonamiento correcto no es «tiene S4, luego tiene insuficiencia cardíaca». Es: en una hipertensa con hipertrofia, disnea de esfuerzo y ritmo sinusal, la probabilidad pretest de disfunción diastólica con presión de llenado elevada ya era intermedia-alta; el S4 la sube de forma modesta y coherente. La conducta cambia poco: se solicita ecocardiograma con estudio de función diastólica y NT-proBNP, se intensifica el control tensional y se revisa el tratamiento antidiabético priorizando fármacos con beneficio en insuficiencia cardíaca. El S4 no hizo el diagnóstico; ayudó a jerarquizar la urgencia del estudio.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un cuarto ruido cardíaco?

Significa que una aurícula contráctil está vaciándose contra un ventrículo rígido. Refleja pérdida de distensibilidad ventricular y, con frecuencia, presión telediastólica elevada. No indica disfunción sistólica ni dilatación ventricular: es un signo de sobrecarga de presión y de alteración diastólica, no de sobrecarga de volumen.

¿El cuarto ruido siempre es patológico?

No siempre. Un S4 audible en un adulto joven es claramente anormal, pero en personas mayores se ha descrito como hallazgo que puede aparecer sin cardiopatía demostrable, porque la rigidez ventricular aumenta con la edad. La interpretación depende de la edad, del contexto clínico y de la probabilidad pretest, nunca del ruido aislado.

¿Por qué no se escucha el S4 en fibrilación auricular?

Porque el S4 se genera por la contracción auricular. En fibrilación y en flutter auricular no existe sístole auricular efectiva, de modo que falta el mecanismo que produce la vibración. Si usted cree oír un S4 en un paciente con fibrilación, lo más probable es que se trate de otro ruido.

¿Cuál es la diferencia entre tercer y cuarto ruido?

El S3 es protodiastólico, sigue al S2 y refleja llenado rápido contra un ventrículo dilatado o con presiones altas. El S4 es presistólico, precede al S1 y refleja rigidez ventricular. En rendimiento diagnóstico el S3 gana con claridad: LR+ cercana a 5 frente a 2,3 para presiones de llenado elevadas.

¿Sirve el cuarto ruido para diagnosticar insuficiencia cardíaca?

Por sí solo, no. Con una LR+ aproximada de 1,5 frente a FEVI < 50 % y un AUC de 0,62, el S4 no discrimina bien. Es útil como pieza de un examen integrado —junto con presión venosa yugular, choque de la punta y S3— y como señal para adelantar el ecocardiograma y los péptidos natriuréticos.

Conclusión: qué cambia en la consulta de mañana

Tres cosas concretas. Primero, cambie la técnica antes de cambiar la interpretación: campana apoyada con contacto mínimo, decúbito lateral izquierdo y apnea espiratoria, o el S4 sencillamente no estará ahí. Segundo, use el S4 como marcador de rigidez, no de bomba: si busca disfunción sistólica o presiones de llenado altas, el S3 es el signo con mejor rendimiento y así conviene registrarlo en la historia. Tercero, no reporte un S4 en fibrilación auricular y anote siempre si el ruido se modificó con handgrip o con la postura, porque esa información es la que permite a otro clínico reproducir su hallazgo.

En el paciente cardiometabólico el cuarto ruido no cierra el diagnóstico, pero bien buscado adelanta el ecocardiograma y el péptido natriurético en semanas. Ese es su valor real.

Referencias

1. Marcus GM, Gerber IL, McKeown BH, et al. Association between phonocardiographic third and fourth heart sounds and objective measures of left ventricular function. JAMA. 2005;293(18):2238-2244. Disponible en JAMA
2. Michaels AD, Khan FU, Moyers B. Experienced clinicians improve detection of third and fourth heart sounds by viewing acoustic cardiography. Clin Cardiol. 2010;33(3):E36-E42. Disponible en Clinical Cardiology
3. Pechetty R, Nemani L. Additional heart sounds — part 1 (third and fourth heart sounds). Indian J Cardiovasc Dis Women. 2020;5(2):155-164. Disponible en IJCDW
4. Sociedad Europea de Cardiología. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026. Disponible en escardio.org
5. Fourth heart sound as a normal finding in older persons. N Engl J Med. 1973;288. Disponible en NEJM

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com