La estenosis aórtica es severa cuando el ecocardiograma muestra una velocidad pico transvalvular (Vmax) ≥4 m/s, un gradiente medio ≥40 mmHg o un área valvular (AVA) ≤1 cm² (≤0,6 cm²/m² indexada). Se interviene siempre que haya síntomas o FEVI <50%, y la guía ESC/EACTS 2025 permite intervenir al asintomático con FEVI ≥50% y bajo riesgo, y recomienda TAVI desde los 70 años.
Esta revisión está pensada para el médico de primer y segundo nivel: cómo leer el informe del ecocardiograma, qué hacer cuando los parámetros no concuerdan (bajo flujo, bajo gradiente), cada cuánto repetir el estudio y en qué momento derivar al Heart Team antes de que el paciente se descompense.
Puntos clave
- Severa de alto gradiente: Vmax ≥4,0 m/s y/o gradiente medio ≥40 mmHg, con AVA ≤1,0 cm² (AVAi ≤0,6 cm²/m²).
- Muy severa: Vmax ≥5 m/s o gradiente medio ≥60 mmHg; es un marcador de alto riesgo que empuja a intervenir aun sin síntomas.
- Bajo flujo: volumen sistólico indexado (VSi) ≤35 mL/m²; obliga a confirmar la severidad con eco de estrés con dobutamina (FEVI <50%) o con score de calcio valvular por TC (FEVI conservada).
- Score de calcio valvular: severa muy probable con >3000 UA en varones y >1600 UA en mujeres; improbable con <1600 UA y <800 UA, respectivamente.
- Asintomático: FEVI <50% sin otra causa = indicación clase I; con FEVI ≥50% y bajo riesgo, la intervención precoz es clase IIa (ESC/EACTS 2025) como alternativa a la vigilancia activa.
- TAVI vs cirugía: ESC/EACTS 2025 recomienda TAVI en ≥70 años con válvula tricúspide y acceso femoral adecuado (antes el corte era 75); cirugía (SAVR) en <70 años de bajo riesgo quirúrgico.
- Seguimiento: estenosis leve cada 3-5 años, moderada cada 1-2 años y severa asintomática cada 6 meses (ESC) a 12 meses como máximo.
¿Cuándo sospechar estenosis aórtica en la consulta?
En el adulto mayor de 65 años la causa dominante es la degenerativa calcificada; en menores de 65 predomina la válvula bicúspide, y en nuestra región la reumática sigue apareciendo, casi siempre con compromiso mitral asociado. La tríada clásica es disnea de esfuerzo, angina y síncope de esfuerzo. En la serie histórica de Ross y Braunwald, la supervivencia media tras el inicio de síntomas era de alrededor de 5 años con angina, 3 con síncope y 2 con insuficiencia cardíaca: por eso el síntoma es el punto de no retorno.
El problema práctico es que el paciente mayor y sedentario reduce su actividad y «no tiene síntomas» porque ya no se esfuerza. Pregunte por la tolerancia concreta (cuadras, pisos, bolsas del mercado) y compárela con la de hace un año. En el examen, el soplo mesosistólico eyectivo de pico tardío, el segundo ruido débil o ausente y el pulso parvus et tardus orientan a severidad; un soplo que se escucha poco puede corresponder a una estenosis crítica con bajo flujo.
¿Qué criterios ecocardiográficos definen la severidad?
El ecocardiograma transtorácico es el estudio de primera línea. La guía ESC/EACTS 2025 insiste en una evaluación integrada: gradientes, área valvular, estado de flujo y función ventricular, porque ningún parámetro aislado es suficiente. Si necesita repasar cómo leer el informe completo, revise nuestra guía de ecocardiograma transtorácico: parámetros clave y cómo leer el informe.
| Parámetro | Leve | Moderada | Severa |
|---|---|---|---|
| Velocidad pico (Vmax) | 2,6-2,9 m/s | 3,0-3,9 m/s | ≥4,0 m/s |
| Gradiente medio | <20 mmHg | 20-39 mmHg | ≥40 mmHg |
| Área valvular (AVA) | >1,5 cm² | 1,0-1,5 cm² | ≤1,0 cm² |
| AVA indexada | >0,85 cm²/m² | 0,60-0,85 cm²/m² | ≤0,6 cm²/m² |
| Índice de velocidad Doppler (TSVI/Ao) | >0,50 | 0,25-0,50 | <0,25 |
¿Por qué los parámetros no siempre concuerdan?
El gradiente depende del flujo: si el ventrículo bombea poco, una válvula muy estrecha puede generar un gradiente «moderado». Por otro lado, el AVA se calcula con la ecuación de continuidad y el diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) entra elevado al cuadrado, de modo que un error de 1-2 mm en esa medida subestima el área de forma importante. Ante un AVA ≤1 cm² con gradiente <40 mmHg, antes de etiquetar el caso revise tres cosas: la medida del TSVI, que la Vmax se haya buscado en varias ventanas (apical, paraesternal derecha, supraesternal) y el volumen sistólico indexado.
Estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente: ¿cómo se confirma?
Se define bajo flujo con un VSi ≤35 mL/m². El algoritmo depende de la FEVI:
| Escenario | Perfil | Estudio confirmatorio | Criterio de estenosis verdaderamente severa |
|---|---|---|---|
| Bajo flujo, bajo gradiente clásico | FEVI <50%, gradiente <40 mmHg, AVA ≤1 cm² | Eco de estrés con dobutamina a dosis baja | Gradiente ≥40 mmHg con AVA ≤1 cm² a cualquier flujo; reserva contráctil = aumento del volumen sistólico ≥20% |
| Bajo flujo paradójico | FEVI ≥50%, VSi ≤35 mL/m², ventrículo pequeño e hipertrófico (típico de mujer mayor hipertensa) | Score de calcio valvular por TC sin contraste | Varones >3000 UA / mujeres >1600 UA: muy probable. 2000/1200 UA: probable |
| Flujo normal, bajo gradiente | FEVI ≥50%, VSi >35 mL/m² | Revisar mediciones | Suele ser estenosis moderada o error de medición del TSVI |
Si con dobutamina el área se normaliza por encima de 1,0 cm² al aumentar el flujo, se trata de una estenosis pseudosevera: el problema es la miocardiopatía, no la válvula. La ausencia de reserva contráctil ya no se considera una contraindicación para intervenir; empeora el pronóstico, pero la guía 2025 mantiene que tanto la cirugía como la TAVI son opciones con o sin reserva de flujo.
La TC también es obligatoria en la planificación de la TAVI (anatomía del anillo, accesos vasculares y coronarias); lo detallamos en angioTAC coronario: indicaciones y limitaciones.
¿Cuándo intervenir? Indicaciones según síntomas y FEVI
| Situación clínica | Conducta | Nivel |
|---|---|---|
| Estenosis severa sintomática (alto gradiente o bajo flujo confirmado) | Intervenir, salvo que la comorbilidad haga improbable la mejoría en calidad o expectativa de vida | Clase I |
| Asintomática con FEVI <50% sin otra causa | Intervenir | Clase I |
| Asintomática con síntomas o caída de la PAS >20 mmHg en la prueba de esfuerzo | Tratar como sintomática: intervenir | Clase I |
| Asintomática con FEVI ≥50% y bajo riesgo del procedimiento | Intervención precoz como alternativa a la vigilancia activa (novedad 2025) | Clase IIa |
| Asintomática con marcadores de alto riesgo: Vmax ≥5 m/s, progresión de Vmax ≥0,3 m/s/año, BNP >3 veces el valor normal para edad y sexo (confirmado), calcio valvular extenso | Considerar intervención precoz | Clase IIa |
| Estenosis moderada con cirugía cardíaca programada por otra causa (coronaria, aorta, otra válvula) | Considerar reemplazo valvular concomitante | Según Heart Team |
¿Qué cambió en 2025 para el paciente asintomático?
La actualización se apoya en cuatro ensayos aleatorizados y un metaanálisis. El más grande, EARLY TAVR (NEJM 2024; 901 pacientes ≥65 años con estenosis severa asintomática y prueba de esfuerzo negativa, mediana de seguimiento 3,8 años), redujo el compuesto de muerte, ACV u hospitalización cardiovascular no planificada de 45,3% a 26,8% (HR 0,50), a expensas sobre todo de hospitalizaciones (41,7% vs 20,9%). La mortalidad no difirió (8,4% vs 9,2%), y el 87% del grupo de vigilancia terminó recibiendo un reemplazo valvular durante el seguimiento.
RECOVERY (NEJM 2020; 145 pacientes con estenosis muy severa) y AVATAR (Circulation 2022; 157 pacientes) apuntaron en la misma dirección con cirugía precoz. En cambio, EVOLVED (JAMA 2024; pacientes con fibrosis miocárdica por resonancia) no redujo de forma significativa el compuesto primario de muerte u hospitalización relacionada con la estenosis (18% vs 23%), aunque sí las hospitalizaciones (6% vs 17%). Por eso la guía europea se quedó en clase IIa y no en clase I: el beneficio demostrado es en hospitalizaciones e ictus, no en mortalidad. Mensaje práctico: el asintomático con estenosis severa ya no debe esperar a que «aparezca el síntoma» sin, al menos, una derivación al Heart Team.
¿Qué papel tiene la prueba de esfuerzo?
Está contraindicada en el paciente sintomático, pero es útil y segura, bajo supervisión médica, en el que se declara asintomático, para desenmascarar síntomas. Se considera anormal si aparecen disnea, angina, mareo o síncope con una carga baja, o si la presión sistólica cae más de 20 mmHg. Cualquiera de estos hallazgos convierte al paciente en «sintomático» a efectos de indicación.
TAVI o cirugía: ¿cómo se elige?
La decisión la toma el Heart Team (cardiología clínica, intervencionista, cirugía cardíaca e imagen), considerando edad, riesgo quirúrgico, anatomía, expectativa de vida y el manejo a lo largo de la vida (una bioprótesis se deteriora y puede requerir un segundo procedimiento).
| Criterio | ESC/EACTS 2025 | ACC/AHA 2020 |
|---|---|---|
| Favorece TAVI | ≥70 años, válvula tricúspide, acceso transfemoral factible (clase I) | >80 años o expectativa de vida <10 años |
| Favorece cirugía (SAVR) | <70 años con bajo riesgo quirúrgico | <65 años o expectativa de vida >20 años |
| Zona de decisión compartida | Riesgo quirúrgico alto a cualquier edad, anatomía desfavorable | 65-80 años |
| Válvula bicúspide | Cirugía de elección; TAVI solo si alto riesgo quirúrgico y anatomía adecuada (IIb) | Cirugía preferida en jóvenes |
La guía europea describe el descenso del corte de 75 a 70 años como la recomendación más discutida del documento. Los ensayos en pacientes de bajo riesgo (Evolut Low Risk, NOTION-2 y DEDICATE-DZHK6) incluyeron poblaciones con edad media de 72-74 años, y NOTION mostró a 10 años desenlaces clínicos similares entre TAVI y cirugía. Antes del procedimiento se evalúa la anatomía coronaria; en la mayoría de centros se hace con angioTAC o con cateterismo cardíaco.
¿Existe tratamiento médico que frene la progresión?
No. Ningún fármaco ha demostrado retrasar la progresión de la estenosis aórtica. Las estatinas no la frenaron en SALTIRE, SEAS ni ASTRONOMER, aunque deben indicarse si el riesgo cardiovascular global lo justifica. Lo que sí corresponde en consulta:
- Tratar la hipertensión: es frecuente y aumenta la poscarga total. Inicie con dosis bajas y titule despacio; evite descensos bruscos de precarga (diuréticos a dosis altas, nitratos) en la estenosis severa.
- Controlar factores de riesgo y la fibrilación auricular, que el ventrículo hipertrófico tolera mal.
- Educar sobre síntomas y pedir que consulte ante cualquier disnea, dolor torácico o mareo de esfuerzo, sin esperar al próximo control.
- Higiene dental: la estenosis sin prótesis no requiere profilaxis antibiótica, pero la portadora de prótesis valvular (quirúrgica o TAVI) sí la necesita antes de procedimientos dentales de riesgo.
- Actividad física: en la estenosis severa evite el ejercicio competitivo y de alta intensidad; la actividad moderada es razonable en la leve y moderada.
¿Cada cuánto repetir el ecocardiograma?
| Grado | Vmax | Frecuencia de ecocardiograma | Además |
|---|---|---|---|
| Leve | 2,6-2,9 m/s | Cada 3-5 años | Antes si aparecen síntomas |
| Moderada | 3,0-3,9 m/s | Cada 1-2 años | Anual si hay calcificación importante |
| Severa asintomática | ≥4,0 m/s | Cada 6 meses (ESC) a 12 meses | Evaluación clínica y BNP; derivar al Heart Team |
Contexto latinoamericano. El ecocardiograma transtorácico está disponible en la mayoría de hospitales de segundo nivel, pero la TC para score de calcio, el eco con dobutamina y sobre todo la TAVI se concentran en pocos centros de tercer nivel de las capitales. El costo de la válvula transcatéter es muy superior al de una prótesis quirúrgica y su cobertura varía según el sistema (seguridad social, sector público o privado), por lo que las listas de espera son largas. Implicación práctica: derive al centro de referencia en cuanto la estenosis sea severa, aunque el paciente esté asintomático, y no cuando ya esté en insuficiencia cardíaca. Una estenosis severa sintomática no debe quedar en «control por consultorio».
Preguntas frecuentes
¿Cuál es el gradiente de una estenosis aórtica severa?
Un gradiente medio ≥40 mmHg, habitualmente con Vmax ≥4 m/s. Un gradiente menor no descarta la severidad si el flujo es bajo (VSi ≤35 mL/m²).
¿Qué área valvular aórtica se considera severa?
Un AVA ≤1,0 cm² o ≤0,6 cm²/m² indexada. En pacientes con superficie corporal pequeña o grande conviene usar el valor indexado, y siempre verificar la medida del TSVI.
¿Se opera la estenosis aórtica severa asintomática?
Sí, si la FEVI es <50%, si la prueba de esfuerzo es anormal o si hay marcadores de alto riesgo. Desde 2025, la guía europea también permite intervenir con FEVI ≥50% y bajo riesgo del procedimiento (clase IIa) como alternativa a la vigilancia activa.
¿A partir de qué edad se prefiere TAVI a la cirugía?
Según ESC/EACTS 2025, desde los 70 años con válvula tricúspide y acceso femoral adecuado. La guía ACC/AHA 2020 sitúa la preferencia por TAVI por encima de los 80 años y deja una zona de decisión compartida entre 65 y 80.
¿Las estatinas frenan la estenosis aórtica?
No. SALTIRE, SEAS y ASTRONOMER no mostraron que retrasaran la progresión. Se indican solo por el riesgo cardiovascular global del paciente.
Conclusión
Ante un soplo sistólico eyectivo en el adulto mayor, pida un ecocardiograma y lea cuatro datos: Vmax, gradiente medio, AVA indexada y volumen sistólico indexado. Si la estenosis es severa, el paciente debe llegar al Heart Team: con síntomas o FEVI <50% la intervención es obligada, y sin síntomas la evidencia de 2024-2025 respalda discutir una intervención precoz. En estenosis moderada, programe el seguimiento y enseñe al paciente a reconocer los síntomas que obligan a adelantar la consulta.
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Aviso médico: este contenido tiene fines educativos para profesionales de la salud y no reemplaza el juicio clínico individual ni la evaluación por un equipo cardiovascular. Verifique las recomendaciones con la guía vigente y la disponibilidad local.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
Referencias: 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease (Eur Heart J 2025). 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Généreux P et al. EARLY TAVR, N Engl J Med 2024. Loganath K et al. EVOLVED, JAMA 2024. Kang DH et al. RECOVERY, N Engl J Med 2020. Banovic M et al. AVATAR, Circulation 2022.
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