El cateterismo cardíaco (coronariografía invasiva con o sin cateterismo derecho) está indicado cuando la probabilidad de enfermedad coronaria obstructiva es muy alta, cuando hay síndrome coronario agudo con indicación invasiva o cuando las pruebas no invasivas muestran alto riesgo. Se prefiere el acceso radial, la complicación mayor en el estudio diagnóstico es inferior al 1% y la prevención renal descansa en la hidratación, no en bicarbonato ni en N-acetilcisteína.
Este post resume lo que el médico general o internista necesita para indicar bien, preparar al paciente y reconocer a tiempo las complicaciones cuando el paciente vuelve a su consulta o a la guardia horas o días después del procedimiento.
Puntos clave
- Acceso radial primero: en MATRIX (8404 pacientes con SCA), la vía radial redujo la mortalidad a 30 días de 2,2% a 1,6% y el sangrado BARC 3-5 de 2,3% a 1,6%.
- Coronariografía directa (ESC 2024): probabilidad pre o postest muy alta (>85%), angina refractaria a tratamiento óptimo, angina con bajo nivel de esfuerzo o alto riesgo de eventos.
- Nefroprotección: en PRESERVE (4993 pacientes con TFGe 15-45, o 45-60 con diabetes), ni bicarbonato ni N-acetilcisteína redujeron muerte, diálisis o caída renal a 90 días (4,4% vs 4,7% y 4,6% vs 4,5%).
- Hidratación guiada por PTDVI (POSEIDON): 5 mL/kg/h si la presión telediastólica es <13 mmHg, 3 mL/kg/h si es 13-18 y 1,5 mL/kg/h si es >18; la nefropatía por contraste bajó de 16,3% a 6,7%.
- Metformina (ACR): con TFGe ≥30 y sin lesión renal aguda no se suspende; con TFGe <30, IRA o estudio arterial con riesgo de émbolo renal se suspende y se reinicia a las 48 h tras confirmar función renal estable.
- Alergia previa al contraste: prednisona 50 mg VO a las 13, 7 y 1 h antes + difenhidramina 50 mg 1 h antes.
- Pseudoaneurisma femoral: <2 cm y estable se observa con eco-Doppler semanal; >2 cm, cuello corto o en crecimiento se trata (inyección de trombina guiada por ecografía, éxito 93-97%).
¿Cuándo está indicado el cateterismo cardíaco?
La indicación depende del escenario clínico. En el síndrome coronario crónico, la guía ESC 2024 reserva la coronariografía invasiva para los pacientes con probabilidad muy alta de enfermedad obstructiva, síntomas graves refractarios al tratamiento médico, angina con esfuerzo bajo o alto riesgo de eventos. En el resto, la prueba inicial es no invasiva: el angioTAC coronario cuando la probabilidad es baja o intermedia, o una prueba funcional de isquemia.
En el síndrome coronario agudo, el cateterismo es parte del tratamiento: inmediato en el IAM con elevación del ST y en el SCASEST de muy alto riesgo (inestabilidad hemodinámica, arritmias graves, dolor refractario), y precoz en el resto de pacientes de alto riesgo. Los cambios recientes en antiagregación tras el procedimiento están resumidos en el post de síndrome coronario agudo 2026 ESC.
Otras indicaciones frecuentes
- Pruebas no invasivas con criterios de alto riesgo (isquemia extensa, caída de la PA con el esfuerzo, disfunción ventricular inducida).
- Insuficiencia cardíaca o disfunción ventricular izquierda de causa no aclarada, cuando se sospecha origen isquémico.
- Paro cardíaco recuperado o arritmia ventricular sostenida sin causa evidente.
- Estudio prequirúrgico de valvulopatía (estenosis aórtica, candidatos a TAVI o cirugía) en pacientes con riesgo coronario.
- Cateterismo derecho: confirmación y clasificación de hipertensión pulmonar, evaluación para trasplante, shunts y constricción frente a restricción.
- Estenosis intermedias: medición de FFR o iFR antes de revascularizar (recomendación ESC 2024).
¿Radial o femoral? Lo que cambió la práctica
La vía radial es hoy el acceso por defecto en la mayoría de laboratorios con experiencia. MATRIX aleatorizó 8404 pacientes con síndrome coronario agudo: el evento combinado de muerte, IAM o ACV a 30 días fue 8,8% con radial frente a 10,3% con femoral, la mortalidad 1,6% frente a 2,2% y el sangrado mayor BARC 3 o 5 1,6% frente a 2,3%. El beneficio fue mayor en centros con más de 80% de procedimientos radiales. La contrapartida es algo más de radiación para el operador y el paciente.
| Característica | Acceso radial | Acceso femoral |
|---|---|---|
| Sangrado mayor (MATRIX, SCA) | 1,6% | 2,3% |
| Mortalidad a 30 días (MATRIX) | 1,6% | 2,2% |
| Complicación típica | Oclusión de la arteria radial | Hematoma, pseudoaneurisma, hemorragia retroperitoneal |
| Deambulación | Inmediata | Tras reposo de varias horas (o antes con dispositivo de cierre) |
| Anticoagulación oral | Tolera mejor la estrategia ininterrumpida | Suele requerir suspensión |
| Cuándo se prefiere | Por defecto, sobre todo con alto riesgo de sangrado | Dispositivos de gran calibre (TAVI, soporte circulatorio), anatomía radial desfavorable, fístula para hemodiálisis planificada |
Perla para la ERC: en el paciente con enfermedad renal avanzada que podría necesitar una fístula arteriovenosa, conviene preservar la radial del brazo no dominante. Avise al hemodinamista.
¿Cómo preparar al paciente antes del cateterismo?
Laboratorio mínimo
Creatinina con TFGe, potasio, hemograma con plaquetas, INR si recibe warfarina o hay hepatopatía, y glucemia en el diabético. Estime el riesgo de nefropatía por contraste antes, no después: TFGe <45, diabetes, insuficiencia cardíaca, edad avanzada, anemia, shock y volumen alto de contraste son los factores que más pesan.
Anticoagulantes orales
El consenso SCAI 2021 recomienda una interrupción breve de la anticoagulación antes de una angioplastia si el riesgo tromboembólico lo permite. En la práctica, los anticoagulantes directos se suelen suspender 24 a 48 horas antes según el fármaco y la función renal (más tiempo con dabigatrán y ClCr baja). Para warfarina no existe un umbral de INR único en las guías; muchos laboratorios exigen un INR bajo (en torno a 1,8) para acceso femoral, y aceptan valores mayores por vía radial. Siga el protocolo de su centro.
Para la coronariografía diagnóstica electiva por vía radial hay evidencia observacional a favor de no suspender: en una cohorte de 470 pacientes, la estrategia ininterrumpida no aumentó las complicaciones a 30 días (hematoma 4,0% vs 2,9%, sin diferencias significativas). No se recomienda puentear con heparina de rutina.
Metformina, diuréticos y otros fármacos
- Metformina: según el manual de contraste del ACR, con TFGe ≥30 y sin IRA no es necesario suspenderla ni repetir creatinina. Si la TFGe es <30, hay IRA o el estudio arterial puede producir émbolos a las arterias renales, se suspende el día del procedimiento y se reinicia a las 48 horas tras comprobar función renal estable.
- Antiagregantes: la aspirina no se suspende. Si se anticipa angioplastia, la carga de inhibidor P2Y12 la decide el equipo de hemodinamia.
- Diuréticos, IECA/ARA II e iSGLT2: no hay una regla universal. En el paciente con riesgo renal alto y euvolémico muchos centros omiten el diurético la mañana del estudio. Individualice según volemia.
- Insulina: durante el ayuno, omita la prandial y valore reducir la basal según el control glucémico previo y el riesgo de hipoglucemia.
Alergia previa al contraste yodado
La alergia a mariscos o a la povidona yodada no es contraindicación ni indica premedicación. La premedicación está indicada ante una reacción alérgica previa al contraste. Esquema electivo ACR: prednisona 50 mg VO a las 13, 7 y 1 hora antes, o metilprednisolona 32 mg VO a las 12 y 2 horas antes, más difenhidramina 50 mg 1 hora antes. En urgencia: hidrocortisona 200 mg IV inmediata y cada 4 horas hasta el procedimiento, más difenhidramina 50 mg IV 1 hora antes. Los esquemas de menos de 4-5 horas carecen de respaldo.
¿Cómo prevenir la nefropatía por contraste?
Lo que funciona es sencillo: hidratación isotónica, volumen de contraste mínimo y evitar nefrotóxicos (AINE) alrededor del estudio. PRESERVE, con 4993 pacientes de alto riesgo renal, cerró el debate sobre dos intervenciones muy usadas: el bicarbonato no fue superior al suero fisiológico y la N-acetilcisteína no fue superior al placebo, ni en el desenlace duro a 90 días ni en la incidencia de IRA asociada a contraste (9,5% vs 8,3% y 9,1% vs 8,7%).
| Estrategia | Ensayo | Resultado | Recomendación práctica |
|---|---|---|---|
| Bicarbonato de sodio IV | PRESERVE (NEJM 2018) | Sin beneficio frente a suero fisiológico | No usar |
| N-acetilcisteína oral | PRESERVE | Sin beneficio frente a placebo | No usar |
| Hidratación guiada por PTDVI | POSEIDON (Lancet 2014), TFGe <60 | Nefropatía 6,7% vs 16,3% | Útil si el hemodinamista mide la PTDVI |
| Suero fisiológico estándar | Práctica habitual | Base de la prevención | 1-1,5 mL/kg/h peri-procedimiento, ajustar en IC |
Esquema POSEIDON: 3 mL/kg en la hora previa y, tras medir la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, 5 mL/kg/h si es <13 mmHg, 3 mL/kg/h si es de 13 a 18 y 1,5 mL/kg/h si es >18, durante el procedimiento y 4 horas después. Para el enfoque cardiorrenal completo, vea la guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y renal crónica.
¿Qué complicaciones vigilar después del cateterismo?
En la coronariografía diagnóstica, las complicaciones mayores (muerte, IAM, ACV) son infrecuentes, del orden de menos de 1% en conjunto. El riesgo sube con la angioplastia, el shock, la edad avanzada, la ERC y la anticoagulación. Las complicaciones que llegan a la consulta o a emergencias son, sobre todo, del sitio de acceso y renales.
| Complicación | Cuándo aparece | Clave clínica | Conducta |
|---|---|---|---|
| Hematoma inguinal o radial | Horas | Masa blanda, dolor | Compresión, control de hemoglobina |
| Hemorragia retroperitoneal | Primeras 24 h (punción femoral alta) | Dolor lumbar o en flanco, hipotensión y taquicardia sin sangrado visible | TAC urgente, reposición, avisar a hemodinamia |
| Pseudoaneurisma femoral | Días | Masa pulsátil, soplo o frémito | Eco-Doppler; <2 cm observar, >2 cm tratar |
| Fístula arteriovenosa | Días a semanas | Soplo continuo en la ingle | Eco-Doppler y derivación a vascular |
| Oclusión de la arteria radial | Horas a días | Suele ser asintomática; pulso radial ausente | Compresión cubital; heparina de bajo peso si sintomática |
| Nefropatía por contraste | 48-72 h | Aumento de creatinina ≥0,3 mg/dL o ≥50% | Creatinina a las 48-72 h en pacientes de riesgo |
| Ateroembolia por colesterol | Días a semanas | Livedo reticularis, dedos azules, eosinofilia, deterioro renal subagudo | Sospecharla; no hay tratamiento específico |
| Reacción al contraste | Minutos a horas | Urticaria, broncoespasmo, hipotensión | Tratar como anafilaxia si es grave |
Pseudoaneurisma femoral: cifras que deciden la conducta
Es la complicación femoral más frecuente (0,2-8%). El diagnóstico es con eco-Doppler. Los menores de 2 cm y estables se controlan con eco-Doppler semanal hasta su trombosis. Se tratan los mayores de 2 cm, los de cuello corto (<4 mm), los que crecen, los muy dolorosos y los de pacientes que deben seguir anticoagulados. La inyección de trombina guiada por ecografía tiene éxito en 93-97% con complicaciones en 1,2%; la compresión guiada logra 63-88%. La cirugía se reserva para los de rápida expansión, infectados o complicados.
Oclusión radial: cómo se previene
Según SCAI, la incidencia es de 11% con introductor 6F frente a 2% con 5F, y disminuye con el tiempo por recanalización espontánea. La previenen la heparina no fraccionada (5000 UI o 50 UI/kg), la hemostasia permeable (oclusión precoz 5% frente a 12% con compresión convencional) y el retiro temprano de la banda: unos 30 minutos tras un estudio diagnóstico y 90-120 minutos tras una angioplastia. Si ocurre y es sintomática, la heparina de bajo peso durante 4 semanas logró recanalización en 87%.
¿Cuándo puede irse a casa?
El consenso SCAI 2021 recomienda considerar el alta el mismo día tras una angioplastia no complicada, luego de 4 horas o más de monitorización. Tras un estudio diagnóstico radial, el alta suele darse a las pocas horas. Antes del alta, revise el sitio de punción, los pulsos distales, la hemoglobina si hubo sangrado y deje claras las indicaciones de antiagregación, metformina y anticoagulante.
Contexto latinoamericano. En buena parte de la región el cateterismo se concentra en hospitales de tercer nivel y la espera para un estudio electivo puede ser de semanas. En el primer nivel conviene enviar al paciente con creatinina y TFGe recientes, hemograma, INR si corresponde, la lista completa de fármacos y el antecedente de reacción al contraste documentado. En el SCA con elevación del ST, cuando el traslado a un centro con hemodinamia supera los 120 minutos, la estrategia sigue siendo la fibrinólisis y el traslado posterior.
Preguntas frecuentes
¿Hay que suspender la metformina antes de un cateterismo?
No, si la TFGe es ≥30 y no hay lesión renal aguda. Se suspende con TFGe <30, IRA o riesgo de émbolos renales, y se reinicia a las 48 horas tras confirmar función renal estable.
¿Cuántas horas antes se suspende el apixabán o el rivaroxabán antes de un cateterismo?
Habitualmente 24 a 48 horas, según función renal y el protocolo del centro. En la coronariografía diagnóstica radial electiva, varios centros no suspenden el anticoagulante.
¿Sirve la N-acetilcisteína para prevenir la nefropatía por contraste?
No. En PRESERVE no redujo la IRA asociada a contraste ni los desenlaces a 90 días. Tampoco el bicarbonato. La base es la hidratación isotónica y el menor volumen de contraste posible.
¿La alergia a los mariscos contraindica el cateterismo?
No. Solo la reacción previa al contraste yodado indica premedicación con corticoide y antihistamínico.
¿Qué hacer si aparece una masa pulsátil en la ingle después de un cateterismo?
Solicitar eco-Doppler para descartar pseudoaneurisma. Si mide más de 2 cm, crece o el paciente debe seguir anticoagulado, derivar para inyección de trombina guiada por ecografía.
Conclusión
Indique el cateterismo cuando la probabilidad de enfermedad obstructiva sea muy alta, cuando haya alto riesgo o cuando el síndrome coronario agudo lo requiera. Antes del estudio, revise la TFGe, la anticoagulación, la metformina y el antecedente de alergia al contraste. Prevenga la lesión renal con hidratación y no con bicarbonato ni N-acetilcisteína. Después, busque hemorragia retroperitoneal en el paciente hipotenso sin sangrado visible, pida eco-Doppler ante una masa pulsátil y controle la creatinina a las 48-72 horas en los pacientes de riesgo.
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Aviso médico: este contenido es educativo y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico individual ni los protocolos institucionales.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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