La angioTAC coronario (angiotomografía coronaria o CCTA) es hoy el estudio de primera línea para descartar enfermedad coronaria obstructiva en el paciente con dolor torácico estable y probabilidad clínica baja o moderada. La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos le otorga recomendación clase I, nivel A en el rango de probabilidad pretest >5 % a 50 %. Su fuerza es el valor predictivo negativo; su debilidad, la especificidad.
Puntos clave
- Indicación principal: probabilidad clínica pretest >5 % a 50 % por el modelo ponderado por factores de riesgo (RF-CL) de la ESC 2024. Con probabilidad ≤5 % corresponde diferir el estudio, no pedirlo.
- Hasta dónde sirve para descartar: en el metaanálisis de datos individuales COME-CCT (2.920 pacientes, 31 estudios), una angioTAC negativa deja la probabilidad postest por debajo del 15 % en pacientes con probabilidad pretest de hasta 74 %.
- El VPN no es una constante: en población remitida a coronariografía (prevalencia 44,9 %) el VPN cae a 85,2 % (IC 95 % 81,3-88,3). El «99 %» solo aplica a prevalencias bajas.
- Desenlaces duros: SCOT-HEART a 10 años (n=4.146) mostró muerte coronaria o IAM no fatal en 6,6 % vs 8,2 %; HR 0,79 (IC 95 % 0,63-0,99; p=0,044).
- Seguridad frente a la invasiva: en DISCHARGE (n=3.561, probabilidad 10-60 %) las complicaciones relacionadas con el procedimiento fueron 0,5 % con TC vs 1,9 % con coronariografía; HR 0,26 (IC 95 % 0,13-0,55).
- Frecuencia cardíaca objetivo ≤65-66 lpm: metoprolol oral 50-100 mg 1 hora antes o intravenoso en bolos de 5 mg (hasta 4 dosis), más nitroglicerina sublingual 0,4 mg 3-6 minutos antes de la adquisición.
- Dosis de radiación actual: mediana de 2,7 mSv en el registro PROTECTION VI (2017), frente a 12,4 mSv en 2007: una reducción del 78 %.
¿Cuándo está indicada la angioTAC coronaria?
La decisión no se toma por el síntoma sino por la probabilidad clínica pretest. La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos sustituyó el modelo clásico de Diamond-Forrester por un modelo ponderado por factores de riesgo, y reorganizó la ruta diagnóstica en tres decisiones:
- Probabilidad ≤5 %: diferir el estudio. Aquí cualquier prueba genera más falsos positivos que diagnósticos, y la angioTAC no es la excepción.
- Probabilidad >5 % a 50 %: angioTAC coronaria como primera prueba (clase I, nivel A) para diagnosticar enfermedad obstructiva y estimar el riesgo de eventos.
- Probabilidad >15 % a 85 %: imagen funcional de estrés (ecocardiografía de estrés, SPECT/PET, RM de perfusión) cuando el objetivo es correlacionar síntomas con isquemia o decidir revascularización.
La guía AHA/ACC 2021 de dolor torácico llega a una conclusión compatible, con un matiz útil en consulta: la angioTAC se prefiere en menores de 65 años o cuando se sospecha enfermedad no obstructiva, mientras que la prueba de estrés con imagen se prefiere en mayores de 65 años o cuando la sospecha de enfermedad obstructiva es alta. También es razonable indicarla cuando una prueba de estrés resultó negativa pero la sospecha clínica persiste.
La contraparte práctica: en el paciente con revascularización previa extensa, calcificación masiva conocida o enfermedad renal avanzada, la angioTAC rara vez resuelve la pregunta clínica y conviene ir directo a la estrategia funcional o invasiva.
¿Cuál es el valor predictivo negativo real de la angioTAC coronaria?
Este es el punto donde más se equivoca la lectura rápida. El VPN no es una propiedad del examen: depende de la prevalencia de la población en que se aplica. El metaanálisis COME-CCT, con datos individuales de 2.920 pacientes con dolor torácico estable y coronariografía invasiva como patrón de referencia, lo cuantificó:
- En la cohorte global (prevalencia de enfermedad obstructiva 44,9 %): sensibilidad 86,4 % (IC 95 % 83,7-88,7), especificidad 73,2 % (69,5-76,6), VPN 85,2 % (81,3-88,3) y exactitud global 81,1 %.
- Con probabilidad pretest de 74 %, el VPN de la angioTAC fue 85,2 %, frente a 41,9 % del ECG de esfuerzo y 34,8 % del SPECT.
- La conclusión operativa: una angioTAC negativa deja la probabilidad postest por debajo del 15 % en pacientes con probabilidad pretest de hasta 74 %. Ese es el umbral que justifica pedirla para descartar.
Traducido a la consulta: el VPN cercano al 99 % que se cita habitualmente corresponde a poblaciones de prevalencia baja (dolor torácico atípico en menores de 60 años sin factores de riesgo mayores). En el paciente diabético de 68 años con angina típica, ese número no aplica y un estudio negativo no cierra el caso.
Un dato que sorprende: calcio cero no equivale a coronarias sanas
En el subgrupo de COME-CCT con puntaje de Agatston de cero (600 pacientes remitidos a coronariografía), el 16,8 % tenía enfermedad coronaria obstructiva. Es decir, en población sintomática de riesgo intermedio-alto, un score de calcio de 0 no autoriza a suspender el estudio: la placa no calcificada existe y es precisamente la que el Agatston no ve. El mismo análisis mostró que el score de calcio >400 como prueba diagnóstica aislada rinde mal (sensibilidad 40,9 %, exactitud 68,8 %) comparado con la angioTAC.
Distinto es el papel del calcio en prevención primaria del paciente asintomático, donde sí reclasifica riesgo y decide el inicio de estatina; ese escenario lo desarrollamos en estatina en prevención primaria 2026: umbrales PREVENT y score de calcio.
¿Cómo se compara con las otras pruebas?
| Prueba | Qué responde | Rendimiento clave | Escenario de elección |
|---|---|---|---|
| AngioTAC coronaria | Anatomía: ¿hay placa y estenosis? | S 86,4 % / E 73,2 % / VPN 85,2 % con prevalencia 44,9 % (COME-CCT) | Probabilidad >5-50 %; <65 años; objetivo descartar |
| ECG de esfuerzo | Isquemia inducible (baja resolución) | VPN 41,9 % con probabilidad pretest 74 % | Solo si no hay imagen disponible; valor pronóstico funcional |
| SPECT de perfusión | Isquemia y viabilidad | VPN 34,8 % con pretest 74 %; VPP 28 % con pretest 10 % | Probabilidad >15-85 %; decidir revascularización |
| FFR derivada de TC (FFR-TC) | Repercusión hemodinámica de la estenosis | S 86 % / E 79 % / VPN 93 % (NXT, 254 pacientes) | Estenosis 40-90 % en segmento proximal o medio |
| Coronariografía invasiva | Anatomía definitiva y tratamiento | Complicaciones 1,9 % vs 0,5 % con TC (DISCHARGE) | Probabilidad muy alta o síntomas refractarios |
¿Cambia desenlaces o solo genera imágenes?
Dos ensayos responden con datos duros.
SCOT-HEART aleatorizó 4.146 pacientes con dolor torácico estable a manejo estándar con o sin angioTAC. A 10 años de seguimiento (mediana 10,0 años), el desenlace primario de muerte coronaria o infarto no fatal ocurrió en 6,6 % del grupo angioTAC frente a 8,2 % del grupo control: HR 0,79 (IC 95 % 0,63-0,99; p=0,044). El infarto no fatal aislado bajó de 6,0 % a 4,3 % (HR 0,72; IC 95 % 0,55-0,94; p=0,017). El beneficio no vino de más revascularización sino de reclasificar el diagnóstico e intensificar la prevención en quienes tenían placa.
DISCHARGE (NEJM 2022) aleatorizó 3.561 pacientes con probabilidad pretest intermedia (10-60 %) a angioTAC o coronariografía invasiva como primera estrategia. Los eventos cardiovasculares mayores fueron 2,1 % vs 3,0 % (HR 0,70; IC 95 % 0,46-1,07), sin diferencia significativa, pero las complicaciones relacionadas con el procedimiento cayeron de 1,9 % a 0,5 % (HR 0,26; IC 95 % 0,13-0,55). El hallazgo más revelador: solo el 25 % de los pacientes llevados a coronariografía tenía enfermedad obstructiva. Tres de cada cuatro cateterismos fueron diagnósticamente innecesarios.
La lectura práctica es que la angioTAC no sustituye a la prevención: la dirige. Cuando el informe describe placa no obstructiva, el paciente cambia de categoría de riesgo y con ella el objetivo lipídico, como revisamos en modificadores de riesgo cardiovascular 2026 y en el resumen de lipidología 2026 (NLA): manejo del colesterol y la dislipidemia.
¿Cómo se lee el informe? CAD-RADS 2.0
El consenso CAD-RADS 2.0 (SCCT/ACC/ACR/NASCI, 2022) estandarizó el informe en categorías de estenosis más modificadores. Conviene conocerlo porque determina la conducta:
| Categoría | Estenosis máxima | Conducta sugerida |
|---|---|---|
| CAD-RADS 0 | 0 % (sin placa) | Buscar causa no coronaria del dolor |
| CAD-RADS 1 | 1-24 % (mínima) | Optimizar tratamiento médico y factores de riesgo |
| CAD-RADS 2 | 25-49 % (leve) | Optimizar tratamiento médico y factores de riesgo |
| CAD-RADS 3 | 50-69 % (moderada) | Considerar FFR-TC, prueba funcional o invasiva si persisten síntomas |
| CAD-RADS 4A | 70-99 % en 1-2 vasos | Evaluación funcional o invasiva según localización y clínica |
| CAD-RADS 4B | Tronco ≥50 % o 3 vasos >70 % | Coronariografía invasiva; suele indicarse revascularización |
| CAD-RADS 5 | 100 % (oclusión total) | Depende del contexto (agudo vs crónico) |
A la categoría se añade la carga de placa P1 a P4 (leve, moderada, grave, extensa; cuantificada por score de calcio, segment involvement score o estimación visual) y los modificadores: N (segmentos no evaluables), HRP (placa de alto riesgo: al menos dos de remodelado positivo, calcificación puntiforme, baja atenuación o signo del anillo de servilleta), I (prueba de isquemia realizada), S (stents), G (injertos) y E (hallazgo no aterosclerótico: disección, fístula, aneurisma). Un informe con «N» prominente obliga a considerar el estudio no concluyente, no negativo.
¿Cuándo añadir FFR derivada de TC?
La guía AHA/ACC 2021 posiciona la FFR-TC como prueba añadida en estenosis del 40-90 % en segmentos proximales o medios, para decidir si esa lesión merece cateterismo. El umbral de isquemia es FFR-TC ≤0,80, el mismo de la FFR invasiva.
En el ensayo NXT (254 pacientes, 484 vasos), la FFR-TC alcanzó sensibilidad 86 %, especificidad 79 %, VPP 65 % y VPN 93 %, con exactitud del 81 %. La comparación es lo que importa: la estenosis >50 % por angioTAC sola tenía especificidad de apenas 34 % y exactitud de 53 %. La FFR-TC reclasificó correctamente como verdaderos negativos al 68 % de los falsos positivos de la angioTAC. En Latinoamérica su disponibilidad es limitada y su costo alto, de modo que en la mayoría de los centros la alternativa práctica ante un CAD-RADS 3 sintomático sigue siendo la prueba funcional convencional.
¿Cuáles son las limitaciones reales y cómo evitar un estudio no diagnóstico?
- Frecuencia cardíaca elevada: la causa más frecuente de artefacto. El objetivo habitual es ≤65-66 lpm. Sin control de frecuencia, la tasa de segmentos no evaluables se dispara.
- Arritmia: la fibrilación auricular con respuesta irregular y la extrasistolia frecuente degradan la sincronización con el ECG. Los equipos modernos lo toleran mejor, pero sigue siendo una limitación.
- Calcificación grave: el efecto de blooming sobrestima la estenosis y reduce la especificidad. Con todo, en COME-CCT la exactitud de la angioTAC se mantuvo entre 75,1 % y 79,9 % en todos los estratos de Agatston (1 a >1000), sin diferencia significativa: el calcio empeora la especificidad, pero no invalida el estudio de forma automática.
- Stents de pequeño calibre: el artefacto metálico limita la valoración de la luz intra-stent, sobre todo por debajo de 3 mm de diámetro. Los injertos, en cambio, se evalúan bien.
- Función renal y contraste: requiere contraste yodado. Pedir creatinina y estimar la TFG antes; la mayoría de los protocolos evita el estudio electivo con TFG por debajo de 30 mL/min/1,73 m².
- Obesidad: aumenta el ruido de imagen y la dosis necesaria; conviene anticiparlo al elegir el centro y el equipo.
- Radiación: ya no es el argumento que era. El registro PROTECTION VI documentó una mediana de 2,7 mSv en 2017 frente a 12,4 mSv en 2007 (reducción del 78 %), manteniendo menos del 2 % de estudios no diagnósticos.
¿Cómo preparo al paciente?
| Medida | Detalle práctico | Precaución |
|---|---|---|
| Ayuno | Al menos 6 horas | Mantener hidratación oral salvo indicación contraria |
| Evitar estimulantes | Sin cafeína, tabaco ni bebidas energéticas el mismo día | Elevan la frecuencia y arruinan la adquisición |
| Control de frecuencia | Metoprolol oral 50-100 mg 1 hora antes, o IV en bolos de 5 mg (hasta 4 dosis) hasta alcanzar la meta | Contraindicado en asma grave, bloqueo AV avanzado, PAS baja o IC descompensada |
| Vasodilatación coronaria | Nitroglicerina sublingual 0,4 mg, 3-6 minutos antes de la adquisición con contraste | Contraindicada con inhibidores de PDE-5 recientes, estenosis aórtica grave o hipotensión |
| Función renal | Creatinina y urea recientes; calcular TFG | Revisar metformina y AINE según protocolo local |
Contexto latinoamericano
En Perú y en buena parte de la región la angioTAC coronaria está disponible en centros de referencia y clínicas privadas de las principales ciudades, con equipos de 64 cortes o superiores; su acceso en el primer nivel sigue siendo limitado y el costo varía de forma amplia entre instituciones, por lo que conviene consultar el precio vigente en el centro concreto antes de indicarla. Los centros limeños que publican su preparación coinciden en tres requisitos: ayuno de al menos 6 horas, evitar cafeína, tabaco y bebidas energéticas el mismo día, y llevar creatinina y urea recientes.
La implicación de gestión es la que sugiere DISCHARGE: donde el cateterismo diagnóstico es el recurso escaso y caro, usar la angioTAC como filtro en probabilidad intermedia evita que tres de cada cuatro pacientes lleguen a sala de hemodinamia sin enfermedad obstructiva. En el paciente con probabilidad muy alta o angina refractaria, en cambio, interponer una angioTAC solo agrega tiempo, contraste y costo.
Preguntas frecuentes
¿Para qué sirve la angioTAC coronaria?
Sirve sobre todo para descartar enfermedad coronaria obstructiva en pacientes con dolor torácico estable y probabilidad clínica baja o moderada, y para detectar placa no obstructiva que cambia la intensidad de la prevención. No es una prueba de isquemia: responde qué hay en la arteria, no si esa lesión produce isquemia.
¿Cuál es la diferencia entre angioTAC coronaria y score de calcio?
El score de calcio cuantifica únicamente la placa calcificada, sin contraste, y se usa para reclasificar riesgo en el asintomático. La angioTAC usa contraste, visualiza la luz y detecta placa no calcificada. En COME-CCT, el 16,8 % de los pacientes sintomáticos con Agatston de cero tenía enfermedad obstructiva.
¿Cuánta radiación tiene una angioTAC coronaria?
La mediana de dosis efectiva fue de 2,7 mSv en el registro internacional PROTECTION VI de 2017, frente a 12,4 mSv una década antes. La cifra concreta depende del equipo, del protocolo (sincronización prospectiva vs retrospectiva) y del hábito corporal.
¿Se puede hacer angioTAC coronaria con stent?
Sí, pero con limitaciones. El artefacto metálico dificulta valorar la luz intra-stent, especialmente en stents de diámetro pequeño (por debajo de 3 mm). El informe debe llevar el modificador S de CAD-RADS. En sospecha de reestenosis intra-stent, la prueba funcional o la coronariografía suelen ser preferibles.
¿Qué pasa si la angioTAC coronaria sale normal?
Un CAD-RADS 0 en un paciente con probabilidad pretest de hasta 74 % deja la probabilidad postest por debajo del 15 %, lo que en la práctica permite descartar enfermedad obstructiva y redirigir el estudio hacia causas no coronarias. Con probabilidad pretest muy alta o un informe con varios segmentos no evaluables, el resultado negativo no cierra el caso.
Conclusión accionable
Antes de pedir una angioTAC coronaria, calcule la probabilidad clínica. Si es ≤5 %, no pida nada. Si está entre 5 % y 50 %, pídala: es clase I nivel A y un resultado negativo cierra el caso. Si supera el 74 %, un resultado negativo no lo cerrará y conviene ir a estrategia funcional o invasiva. Al indicarla, asegure frecuencia ≤65 lpm, creatinina reciente y ayuno de 6 horas; al leerla, exija CAD-RADS con carga de placa y modificadores, y trate la placa no obstructiva como lo que es: una indicación para intensificar la prevención, no un informe tranquilizador.
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Aviso médico: este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene fines exclusivamente educativos. No sustituye el juicio clínico individual ni las guías institucionales vigentes. Las dosis y umbrales deben verificarse con la ficha técnica y la normativa local antes de su aplicación.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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